多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制(宋亞潔)

1、2022/9/3012022/9/301多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制宋亞潔對于超級細(xì)菌/多重耐藥菌，要防被忽悠，更要防止麻木！耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結(jié)核分枝桿菌什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-

2、內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。2005-2009年上海XX醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3% 2006年 2007年 2008年 2009年 2005年正確認(rèn)識接觸預(yù)防有效控制多重耐藥菌MDRO耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)

3、的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播2022/9/30Dr.HU Bijie8 預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11 隔離患者9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1 接種疫苗2 拔除導(dǎo)管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應(yīng)用5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施對感染控制措施的描述，太簡單！衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥

4、菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知（2011.1.17）一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強化預(yù)防與控制措施（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力WHO抵御細(xì)菌耐藥的6項政策 制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計劃加強監(jiān)測與實驗室能力確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物規(guī)范并促進(jìn)藥物的合理使用加大感染防控力度促進(jìn)創(chuàng)新和新工具的研發(fā)最新MD

5、RO BundleHand Hygiene 手衛(wèi)生Contact precautions 接觸隔離Minimize shared equipment 減少設(shè)備共用Environmental cleaning 環(huán)境清潔HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associated BSI 導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸機相關(guān)肺炎Catheter-associated UTI 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Active surveillance cultures 主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidine baths 洗

6、必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理超級細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。更明智地合理使用抗菌藥物2022/9/30Dr.HU Bijie14手衛(wèi)生酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!2022/9/30Dr.HU Bijie16接觸隔離接觸隔離的要求隔離：盡量將患者安置于單間個人防護(hù)用品：手套、圍

7、裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染2022/9/3018哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應(yīng)大于24h）多

8、重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。2022/9/30Dr.HU Bijie20減少設(shè)備共用ICU減少共用物品聽診器血壓計體溫表微量輸液泵2022/9/30Dr.HU Bijie22環(huán)境清潔2022/9/3023 環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類別 范圍 空氣 物體表面 醫(yī)務(wù)人員手 層流室 10 5 5 普通手術(shù)室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 傳染科及病房 15 15環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭

9、桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴(yán)重病區(qū)的基本配置：清洗消毒機日本尿壺與便盆的消毒關(guān)注頻繁手接觸物體表面的去污染如何選擇表面消毒劑殺菌譜和殺菌速度需要多長時間來殺死病菌？是否對有機物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性2022/9/30Dr.HU Bijie32主動監(jiān)測培養(yǎng)進(jìn)行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？全體住院病人？醫(yī)務(wù)人員？2022/9/3034ICU病人MDROs主動監(jiān)測培養(yǎng)鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌2022/9/30Dr.HU Bijie35醫(yī)院感染

10、的組合預(yù)防ICU需要重點防范的醫(yī)院感染呼吸機相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)的血流感染CA-BSI插管相關(guān)的尿路感染CA-UTI多重耐藥菌感染MDROs醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用2022/9/30Dr.HU Bijie38抗菌藥物管理抗菌治療策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降階梯治療策略（De-Escalation Therapy 短程治療策略(short-course therapy) 聯(lián)合治療（combination therapy） 優(yōu)化藥動學(xué)/藥效學(xué)原則（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌藥物管理策略(Antibiotic Manageme