慢性腎臟病診治在中國(guó)課件

1、慢性腎臟病診治在中國(guó)劉 健新疆醫(yī)科大學(xué)一附院腎病科 CKD* 分期 患病率13.3%23.0%34.3%40.2 %50.2 % Total11.0 % ESRD為整個(gè)CKD 的冰山一角(4.2%) (2.2%)(2.9%)(0.1%)(9.4%)正常人與假設(shè)25歲患腎病病人GFR的下降速率只要減緩腎功能衰竭的速度，就有可能使病人從你的治療中獲得最大的益處，即能過(guò)上接近正常人的生活 CKD診治策略人群普查（流行病學(xué)調(diào)查） 易感人群監(jiān)測(cè)與防護(hù) C KD 的早期診斷與治療 腎臟疾病慢性化過(guò)程的治療 腎臟替代治療 （透析、移植）國(guó)家十一五攻關(guān)國(guó)家自然基金 CKD診治策略人群普查（流行病學(xué)調(diào)查） 易感

2、人群監(jiān)測(cè)與防護(hù)國(guó)家十一五攻關(guān)國(guó)家自然基金新疆CKD流行病學(xué)資料與特征,了解水下冰山狀況。建立CKD干預(yù)的研究基地探索農(nóng)村與城市干預(yù)模式早期診斷的指標(biāo)血肌酐eGFR 簡(jiǎn)化MDRD eGFR(ml/min/1.73m2)=186Scr-1.154年齡-0.203(0.742女）(1.210 非裔美國(guó)人） 中國(guó)改良MDRD eGFR(ml/min/1.73m2)=186(Scr mmol/L/88.4) -1.154年齡-0.203(0.742 女）1.233（中國(guó)）微量白蛋白尿 檢測(cè)MAU意義MAU 比蛋白尿和白蛋白尿更敏感 NHANE : MAU 10.6% 白蛋白尿 1.1% PREVEND

3、: MAU 6.9%-7.4% 白蛋白尿 0.6%-0.8% AusDiab MAU 21.0% 白蛋白尿 4.3 石景山中老年人 MAU 5.3% 白蛋白尿 0.9% MAU 對(duì)糖尿病和高血壓是一個(gè)腎損害的敏感指標(biāo)， 是腎臟和心臟小血管損害的指標(biāo)，尿白蛋白增加可在腎功能其他檢查改變之前出現(xiàn)。 Willian Keane ,AJKD 1999;33(5):1004-10 腎臟疾病慢性化過(guò)程的治療優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 +氨基酸或酮酸 嚴(yán)格控制血壓 減低蛋白尿 積極治療高脂血癥 盡可能糾正腎性貧血 注重鈣磷代謝及腎性骨病的治療 關(guān)切微炎癥狀態(tài) 隨時(shí)糾正水電酸鹼平衡的糾正 中醫(yī)中藥輔助治療減緩病情進(jìn)程的措施

4、控制并發(fā)癥的措施心血管并發(fā)癥的治療ESBARI研究中國(guó)人的貢獻(xiàn)中藥:雷公藤尿毒清腎康 腎臟疾病慢性化過(guò)程的治療優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 +氨基酸或酮酸 嚴(yán)格控制血壓 減低蛋白尿 積極治療高脂血癥減緩病情進(jìn)程的措施 A C E I 有效還是無(wú)效: AIPRI腎功能問(wèn)題: ESBARI1989.1-1990.12 668病人 583病人 (Scr 133-354mol/L) 洛汀新組300人 安慰劑組283AIPRI延展研究 504例從AIPRI試驗(yàn)的3年延長(zhǎng)至6.6年。終點(diǎn)：采用綜合終點(diǎn)指標(biāo)透析、腎移植、與腎臟疾病相關(guān)的死亡。 AIPRI研究ACE Inhibitionin Progressive Rena

5、l Insufficiency洛汀新 31/300安慰劑 57/283年0 1 2 3100%80%60%40%20%0%未達(dá)到終點(diǎn)的患者百分?jǐn)?shù)P0.00153%主要終點(diǎn)：肌酐倍增和透析AIPRI延展試驗(yàn)的結(jié)果 對(duì)洛汀新治療組病人與安慰劑組病人主要療效指標(biāo)（透析治療、移植和腎臟疾病相關(guān)的死亡）比較的Kaplan-Meier曲線。兩組的腎臟事件發(fā)生率自隨機(jī)分組后的第15個(gè)月開始出現(xiàn)差異，洛汀新組療效明顯（P0.013)。未達(dá)綜合終點(diǎn)的病人百分?jǐn)?shù) 0 1 2 3 4 5 6 7危險(xiǎn)性降低31%洛汀新組 79/300安慰劑組 102/283年100806040200P 3.0mg/dl，或是 265

6、umol/L （4期腎病） 中有效性、安全性的研究由于擔(dān)心血肌酐或血鉀升高，許多醫(yī)生對(duì)于4期腎功能不全患者，不使用ACEI還有不少醫(yī)生臆測(cè)，ACEI獨(dú)有的腎保護(hù)作用是由于血壓降低帶來(lái)的， ACEI沒有 超越降壓的腎保護(hù)作用ACE抑制劑的前瞻性大規(guī)模臨床試驗(yàn)都將晚期慢性腎臟疾病患者排除在外。因此 ACE抑制劑對(duì)4期慢性腎病患者是否具有腎臟保護(hù)作用不得而知本研究為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究，目的是確定洛汀新能否延緩4期非糖尿病腎病患 者腎功能的惡化Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40. 方案洛汀新 10md/d 4W洛

7、汀新 20md/d 4W洛汀新 20md/d 3.4 years減少43% P = 0.005結(jié)果患者的血壓呈進(jìn)行性下降，兩組之間和兩個(gè)亞組之間的血壓下降相似 （P值分別為0.26和0.18）二級(jí)終點(diǎn)：洛汀新使蛋白尿下降52%P4.7mg/dl（1.52mmol/L） 低血磷 70pg/ml，4期110pg/ml，5期300pg/ml ）1,25-(OH)2 D3治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使Ca P 55 mg/dl（4.52 mmol/L） 1,25-(OH)2 D3的適應(yīng)癥羅蓋全用于透析前的早期治療原因： 1、腎性骨病的病理改變發(fā)生早， 當(dāng)GFR為50-80ml/min時(shí)，已經(jīng)有可能發(fā)

8、生PTH增高 當(dāng)GFR下降50%時(shí)，即已有50%的病人有腎性骨病2、早期的骨病，繼發(fā)性甲旁亢是關(guān)鍵因素3、積極治療早期的病變有延緩發(fā)生或逆轉(zhuǎn)的可能羅蓋全透析前早期應(yīng)用的療效有效抑制甲旁亢有效緩解骨內(nèi)異常纖維化，有助于骨礦化，增加BMD無(wú)明顯高鈣血癥不顯著影響腎功能 慢性腎衰患者透析前早期應(yīng)用羅蓋全，療效更持久，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PTH，避免PTH過(guò)度抑制而誘發(fā)ABD。PTH、鈣磷糾正的目標(biāo)范圍CKD分期 PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mm

9、ol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L) 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)，矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl) CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。 鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) PTH、鈣磷糾正的監(jiān)測(cè)CKD分期監(jiān)測(cè)頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi) 至少1次/3月6月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3

10、月同Ca5期3月內(nèi) 至少1次/月3月后 1次/3月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月同Ca治療初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測(cè)1次。中藥腎臟保護(hù)-積極控制尿蛋白控制尿蛋白常用中藥：補(bǔ)氣藥：黃芪、黨參固攝藥物：金纓子、芡實(shí)活血藥：川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸清熱解毒藥物：石葦、公英補(bǔ)腎藥物：山藥、薏米、女貞子中藥腎臟保護(hù)-積極控制尿蛋白控制尿蛋白常用中藥實(shí)驗(yàn)研究提示：（1）具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用（2）具有抑制機(jī)體氧自由基、補(bǔ)體C5b-9、趨化因子產(chǎn)生，減少腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)作用（3）具有促進(jìn)肝臟白蛋白產(chǎn)

11、生mRNA表達(dá)上調(diào)作用（4）抑制腎臟細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生作用中藥腎臟保護(hù)-延緩腎病進(jìn)展延緩腎病進(jìn)展常用中藥：補(bǔ)氣藥：黃芪、黨參活血藥：川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸補(bǔ)腎藥物：山藥、薏米、女貞子瀉下藥物：大黃中藥腎臟保護(hù)-延緩腎病進(jìn)展延緩腎病進(jìn)展常用中藥實(shí)驗(yàn)研究：（1）減少腎臟的三高（高灌注、高濾過(guò)和腎小管的高代謝）。（2）抑制腎小球系膜細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)（3）抑制細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生（4）抑制腎臟血管活性物質(zhì)產(chǎn)生（5）抑制機(jī)體凝血-纖溶因子作用雷公藤中國(guó)期刊網(wǎng): Pubmed 關(guān)鍵詞 雷公藤 1990-2007 1694篇文獻(xiàn) 4182000-2007: 860篇 2341999-1993: 710篇

12、991992-1985: 277篇 851984以前: 61篇 20 腎臟病領(lǐng)域風(fēng)濕病領(lǐng)域動(dòng)物模型藥物分析腎康注射液 藥物組方大黃黃芪紅花丹參葉傳蕙及8位博士的基礎(chǔ)研究諶貽璞等40位專家的臨床研究22篇論文320家醫(yī)院藥檢項(xiàng)目29道投資1.5億腎康注射液四期臨床2000例：全國(guó)各醫(yī)院都可開展北京301醫(yī)院陳香美牽頭的腎康臨床療效評(píng)價(jià)北京中日友好醫(yī)院諶貽璞做馬兜鈴酸腎病的動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)蚨厩迥蚨厩宓慕M方特點(diǎn)主要成分：大黃、黃芪、白術(shù)、茯苓、制何首烏、川芎、 丹參、菊花、姜半夏、甘草等。 組方特點(diǎn)：通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。 尿毒清的實(shí)驗(yàn)研究尿毒清對(duì)糖尿病腎病模型的影響及其干預(yù)環(huán)節(jié)的探討 尿毒清對(duì)STZ-