護理學基礎課件-第3-4章

1、 第3章 護理程序護理學基礎課件-第3-4章 第1節(jié) 護理程序的概述 護理程序的概念1 護理程序的意義3四、醫(yī)院感染的預防與控制 護理程序的發(fā)展背景2 第1節(jié) 護理程序的概述 護理程序的概一、護理程序的概念護理程序 是指導護理人員以促進和恢復護理對象的健康為目標，運用系統(tǒng)方法 所進行的一系列有目的的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動的、全面的護理，使其達到最佳健康狀態(tài) 。一、護理程序的概念護理程序二、護理程序的發(fā)展背景1955年，美國護理學者莉迪亞海爾（Lydia Hall）第一次描述了護理是一個按程序工作的過程。1961年奧蘭多（Orlan

2、d IJ）撰寫了護士與病人的關系一書，首次使用了“護理程序”一詞。 1967年尤拉（Yura H）和渥斯（Walsh）完成了第一部權(quán)威性的護理程序教科書，確定護理程序有四個步驟：評估、計劃、實施、評價。二、護理程序的發(fā)展背景1955年，美國護理學者莉迪亞二、護理程序的發(fā)展背景1973年美國舉行的第一次全國護理診斷會議上，將護理診斷納入護理評估之中。 同年，護理學者提出應將護理診斷從護理評估中分離出來，作為護理程序中一個獨立的步驟，由此護理程序發(fā)展成為目前的五個步驟：評估、診斷、計劃、實施、評價。 1977年美國護理學會正式發(fā)表聲明，把 護理程序列為護理實踐的標準，使護理程序 走向合法化。二、護

3、理程序的發(fā)展背景1973年美國舉行的第一次全國護二、護理程序的發(fā)展背景20世紀80年代初期，美籍華裔學者李式鸞博士來華講學，將護理程序引入我國。1994年經(jīng)美籍華裔學者袁劍云博士來華介紹，全國部分醫(yī)院開始試點建設以護理程序為核心的系統(tǒng)化整體護理的“模擬病房”。2001年袁劍云博士又在我國介紹以護理程序為基本框架的臨床路徑，促進了護理程序在我國護理工作中的運用。二、護理程序的發(fā)展背景20世紀80年代初期，美籍華裔學三、護理程序的意義（一）對護理專業(yè)的意義 （二）對護理人員的意義 （三）對護理對象的意義 三、護理程序的意義（一）對護理專業(yè)的意義 第2節(jié) 護理程序的步驟 護理評估1 護理計劃3四、醫(yī)

4、院感染的預防與控制 護理診斷2 實 施4 評 價5 第2節(jié) 護理程序的步驟 護理第2節(jié) 護理程序的步驟1.收集資料 確定 1.排列護理診斷 1.實施前準備 1.收集資料2.記錄資料 護理診斷 順序 2.執(zhí)行護理計劃 2.判斷結(jié)果3.分析整理 2.確定護理目標 3.書寫護理計劃 3.分析原因 3.制定護理措施 4.修訂計劃 4.構(gòu)成護理計劃評 估診 斷計 劃實 施評估第2節(jié) 護理程序的步驟1.收集資料 確一、護理評估 護理評估（一）收集資料 （二）記錄資料（三）整理分析資料一、護理評估 護理評估（一）收集資料 二、護理診斷 護理診斷（一）護理診斷的概念 （二）組成部分（三）護理診斷的陳述（四）書

5、寫護理診斷的注意事項（五）合作性問題（六）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別二、護理診斷 護理診斷（一）護理診斷的概念 三、護理計劃 護理計劃（一）排列護理診斷的順序 （二）制定護理目標（三）制定護理措施（四）書寫護理計劃三、護理計劃 護理計劃（一）排列護理診斷的順序 四、實施實施（一）實施步驟（二）實施方法四、實施實施（一）實施步驟五、評價 評價（一）評價方式 （二）評價內(nèi)容（三）評價預期目標是否實現(xiàn)（四）評價步驟五、評價 評價（一）評價方式 第3節(jié) 護理病案的書寫 病人入院護理評估單1 住院病人護理評估單3四、醫(yī)院感染的預防與控制 護理計劃單2 護理記錄單4 病人出院護理評估單5 第3節(jié) 護理病案的

6、書寫 病人入院護理一、病人入院護理評估單一、病人入院護理評估單二、護理計劃單二、護理計劃單三、住院病人護理評估單三、住院病人護理評估單四、護理記錄單四、護理記錄單五、病人出院護理評估單五、病人出院護理評估單謝 謝！謝 謝！一、護理評估（1）建立基礎資料。即病人的一般資料、過去健康狀況、生活狀況及自理程度、心理社會狀況、護理體檢。（2）為做出正確的護理診斷、制定護理計劃、護理評價效果提供依據(jù)。.（3）為護理科研積累資料。 （一）收集資料 1.收集資料的目的一、護理評估（1）建立基礎資料。即病人的一般資料、過去健康狀一、護理評估（1）直接來源：護理對象是資料的主要來源。（2）間接資料：與護理對象相

7、關的人員， 其他醫(yī)務人員， 護理對象的個人醫(yī)療文件， 醫(yī)療和護理的相關文獻。 （一）收集資料 2.資料的來源一、護理評估 （一）收集資料一、護理評估（1）主觀資料：是護理對象對其健康狀況的 主觀感覺。（2）客觀資料：是護理人員通過觀察、體格 檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗 檢查所獲得的資料。 （一）收集資料 3.資料的種類一、護理評估 （一）收集資料一、護理評估（1）一般資料：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系方式等。（2）過去健康狀況：包括既往病史、婚育史、住院史、手術史、過敏史、傳染病史、用藥史、家族史等。 （一）收集資料 4.資料的內(nèi)容一、護理評估

8、（一）收集資料一、護理評估（3）生活狀況及自理程度：如飲食、睡眠或休息、排泄、活動和清潔衛(wèi)生。（4）護理體檢：包括身高、體重、生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、皮膚黏膜、四肢活動、營養(yǎng)狀況及身體各系統(tǒng)陽性體征等。（5）心理社會狀況：開朗、抑郁、緊張等心理；對疾病認識、信心有何要求；家庭、經(jīng)濟、工作等情況。 （一）收集資料 4.資料的內(nèi)容一、護理評估 （一）收集資料一、護理評估 （一）收集資料 5.收集資料的方法 通過觀察、交談、護理體檢及查閱有關記錄等方法收集護理對象健康狀況的資料。一、護理評估 （一）收集資料一、護理評估（1）觀察法：是護士運用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些輔助器具如血壓計、聽診

9、器、體溫計等獲取資料的方法。（2）交談法： 1）交談方式 2）提問方式 3）注意事項 1)視覺觀察：是通過視覺觀察病情、了解護理對象一般情況的一種檢查方法。2)觸覺觀察：是通過手的感覺來判斷病人某些器官或組織的物理特征的一種檢查方法。3)聽覺觀察：通過聽覺辨別護理對象的各種聲音。4)嗅覺觀察：是通過嗅覺辨別發(fā)自護理對象體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。一、護理評估（1）觀察法：是護士運用感官(眼、耳、鼻、手一、護理評估（3）護理體檢 是收集客觀資料的方法之一。是護士運用視、觸、叩、聽、嗅等方法，對護理對象生命體征及身體各系統(tǒng)進行的檢查。（4）閱讀資料 查

10、閱護理對象的醫(yī)療病歷、護理病歷、實驗室、其他檢查結(jié)果及醫(yī)療護理文獻等。 返回一、護理評估（3）護理體檢 是收集客觀資料的方法之一。（一、護理評估（二）記錄資料 記錄應做到及時、真實、完整，避免錯 別字；主觀資料的記錄盡量用病人的原話， 并加引號；記錄時客觀資料要使用醫(yī)學術語 準確反映病人情況，避免護士主觀判斷及使 用無法衡量的詞語。 返回一、護理評估（二）記錄資料 返回一、護理評估1、整理資料2、復查核實3、篩選材料4、分析資料（三）整理和分析資料 返回一、護理評估1、整理資料2、復查核實3、篩選材料4、分析資料二、護理診斷 北美護理診斷協(xié)會（NANDA）在1990年提出并通過的定義，即護理診

11、斷是關于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結(jié)果選擇護理措施的基礎，這些預期結(jié)果應在護理職責范圍內(nèi)通過采取護理措施達到。（一）護理診斷的概念 返回二、護理診斷 北美護理診斷協(xié)會（NANDA）在1990二、護理診斷（二）組成部分 1名稱名稱是針對護理對象健康問題或生命過程中反應的概括性的描述。（1）現(xiàn)存的（2）潛在的（3）健康的二、護理診斷（二）組成部分二、護理診斷2定義 定義是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述和解釋。（二）組成部分二、護理診斷（二）組成部分二、護理診斷3診斷依據(jù) 診斷依據(jù)是做出護理診斷的臨床判斷標準。（1）主要依據(jù)：為護理

12、診斷成立的必要條件。（2）次要依據(jù)：對護理診斷的形成起支持作用，是護理診斷成立的輔助條件。（二）組成部分二、護理診斷3診斷依據(jù) （二）組成部分二、護理診斷4.相關因素 相關因素是導致護理對象出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。常見的相關因素有：（1）病理生理方面（2）心理方面（3）治療方面（4）情境方面 （5）年齡方面 （二）組成部分二、護理診斷4.相關因素 （二）組成部分二、護理診斷護理診斷組成舉例二、護理診斷護理診斷組成舉例二、護理診斷【名稱】腹瀉【定義】 個體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。二、護理診斷【名稱】二、護理診斷【診斷依據(jù)】 1主要依據(jù) 便次增多（3次

13、/日）；大便稀薄不成形、水樣便。 2次要依據(jù) 腹痛、腸鳴音亢進；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。 二、護理診斷【診斷依據(jù)】二、護理診斷【相關因素】 1病理生理因素 胃腸道疾??；內(nèi)分泌代謝性疾病；營養(yǎng)性疾病等。 2治療因素 藥物副反應；管喂飲食等。 3情境因素 飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應激狀態(tài)。 4年齡因素 嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當；老年人胃腸及括約肌功能減退。 返回二、護理診斷【相關因素】 返回二、護理診斷P健康問題problemE 相關因素 etiologyS癥狀與體征 sings and symptoms（三）護理診斷的陳述 護理診斷的陳述包括三個要素： 簡稱PSE公式二、護理

14、診斷P健康問題E 相關因素S癥狀與體征（三）護理診斷二、護理診斷（三）護理診斷的陳述 1三部分陳述 例如：焦慮：煩躁不安、失眠，與身體健康受到威脅有關。 P S E二、護理診斷（三）護理診斷的陳述1三部分陳述 二、護理診斷2二部分陳述 例如： 自理缺陷：與手術創(chuàng)傷和傷口疼痛有關。 P E（三）護理診斷的陳述 二、護理診斷2二部分陳述 （三）護理診斷的陳述二、護理診斷3一部分陳述 例如：尋求健康的行為 P（三）護理診斷的陳述 返回二、護理診斷3一部分陳述 （三）護理診斷的陳述 返回（四）書寫護理診斷的注意事項1.所列護理診斷的名稱應簡明、準確、規(guī)范，避免與護理目標、措施、醫(yī)療診斷相混淆。2.以收

15、集的資料作為診斷依據(jù)，一項護理診斷只針對一個問題。3.相關因素要描述準確，同一護理診斷的相關因素不同，護理措施也不同。4.所列診斷應是護理職責范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。5.護理診斷的描述應避免引起法律糾紛。6.應貫徹整體護理的原則，應包含病人的生理、心理、社會各方面現(xiàn)存的和潛在的護理問題。二、護理診斷 返回（四）書寫護理診斷的注意事項1.所列護理診斷的名稱應簡明二、護理診斷（五）合作性問題 合作性問題 是指醫(yī)生和護士共同合作才能解決的問題，多指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥。 例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克。 嚴格地講，合作性問題不屬于護理診斷的范疇。對于護理診斷護士是能夠獨

16、立作出一定的處理以達到預期護理目標的。而對于合作性問題，其護理的重點在于監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，需與其他醫(yī)務人員合作解決。 返回二、護理診斷（五）合作性問題 合作性問題 是指醫(yī)生和護士共二、護理診斷區(qū)別點護理診斷醫(yī)療診斷對象對個人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程反應的一種臨床判斷對個體病理、生理變化的一種臨床判斷內(nèi)容是個體對健康問題的反應，隨病人的反應變化而變化是一種疾病，其名稱在病程中保持不變決策者護理人員醫(yī)療人員職責范圍在護理職責范圍內(nèi)進行在醫(yī)療職責范圍內(nèi)進行數(shù) 量可同時有多個一個疾病一個診斷舉例胸痛：與心肌缺血缺氧有關冠心?。┳o理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 返回二、護理診

17、斷區(qū)別點護理診斷醫(yī)療診斷對個人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或三、護理計劃1.首優(yōu)問題：指直接威脅病人生命，需立即解決 的問題。2.中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅病人生命，但給 其精神上或軀體上帶來極大的痛苦， 嚴重影響健康的問題。3.次優(yōu)問題：指人們在應對發(fā)展和生活變化時所 遇到的問題。 （一）排列護理診斷的順序 返回三、護理計劃1.首優(yōu)問題：指直接威脅病人生命，需立即解決 三、護理計劃（二）制定護理目標 1目標分類 （1）短期目標：在相對較短時間內(nèi)可實現(xiàn)的目標(一般少于7天)。 （2）長期目標：需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標(一般超過7天)。 三、護理計劃（二）制定護理目標1目標分類三、護理計劃（二）制定

18、護理目標 2目標的陳述 包括以下幾種成分：主語、謂語、行為標準、 時間、條件狀語。 舉例： 2周后 病人 能拄著拐杖 行走 50米 時間狀語 主語 條件狀語 謂語 行為標準三、護理計劃（二）制定護理目標 2目標的陳述 三、護理計劃（二）制定護理目標 3陳述目標的注意事項 （1）目標是護理活動的結(jié)果，是病人行為，而非護理活動本身。 （2）目標應具有明確針對性，即一個目標只針對一個護理診斷，一個護理診斷可有多個目標。 （3）目標必須切實可行，是護理對象能達到的，并護士通過護理活動能夠?qū)崿F(xiàn)，屬于護理工作范疇。 （4）目標應與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)。 （5）目標必須具體可觀察、可測量。 返回三、護理計劃（二）制

19、定護理目標3陳述目標的注意事項 返回三、護理計劃（三）制定護理措施 1護理措施的類型（1）依賴性護理措施：是護士遵醫(yī)囑所執(zhí)行的措施。（2）獨立性護理措施：是護士根據(jù)所收集的資料，獨立思考、判斷后做出的決策。 （3）協(xié)作性護理措施：是護士與其他醫(yī)務人員合作完成的護理活動。 三、護理計劃（三）制定護理措施1護理措施的類型三、護理計劃（三）制定護理措施 2護理措施的內(nèi)容 主要包括病情觀察、基礎護理、檢查及手術前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑癥狀護理等。三、護理計劃（三）制定護理措施2護理措施的內(nèi)容三、護理計劃（三）制定護理措施 3制定護理措施的要求 （1）協(xié)調(diào)性 （5）時效性（2）針

20、對性 （6）安全性（3）可行性 （7）合作性 （4）順序性 （8）科學性 返回三、護理計劃（三）制定護理措施3制定護理措施的要求 返回三、護理計劃（四）書寫護理計劃 一般醫(yī)院將護理計劃制成表格形式，其中包括護理診斷、護理目標、護理措施、效果評價等，在措施中可列出具體執(zhí)行的時間、方法與要求。 返回三、護理計劃（四）書寫護理計劃一般醫(yī)院將護理計劃制成表格四、實施（一）實施步驟 1準備 準備工作包括進一步審閱計劃，分析實施計劃所需要的護理知識與技術，預測可能會發(fā)生的并發(fā)癥及如何預防，安排實施計劃的人力、物力和時間。四、實施（一）實施步驟1準備 準備工作包括進一步審閱四、實施（一）實施步驟 2.執(zhí)行

21、重點放在首優(yōu)問題上。要充分發(fā)揮病人和家屬的積極性，并與其他醫(yī)護人員相互協(xié)調(diào)配合。 3.記錄 常用的是采用PIO的格式記錄，其中P代表護理問題、I代表護理措施、O代表護理結(jié)果。 返回四、實施（一）實施步驟2.執(zhí)行 返回四、實施（二）實施方法 1護士直接為病人提供護理 2與其他醫(yī)護人員合作 3教育護理對象及其家屬共同參與護理 返回四、實施（二）實施方法 1護士直接為五、評價（一）評價方式 1.護士自我評價2.護理查房3.護理會診及護理病例討論會 返回五、評價（一）評價方式1.護士自我評價 返回 （二）評價內(nèi)容五、評價 1.護理過程 的評價 2.護理效果的評價 返回 （二）五、評價 1. 返回五、評

22、價（三）評價預期目標是否實現(xiàn) 預期目標的實現(xiàn)程度可分為三種： 1.目標完全實現(xiàn) 2.目標部分實現(xiàn) 3.目標未實現(xiàn)例如：預期目標為“病人一周后能行走30米”， 一周后的評價結(jié)果為： 病人能行走30米目標完全實現(xiàn)。 病人能行走5米目標部分實現(xiàn)。 病人拒絕下床行走或無力行走目標未實現(xiàn)。 返回五、評價（三）評價預期目標是否實現(xiàn) 五、評價（四）評價步驟 1.收集資料 2.判斷效果 3.分析原因 4.修訂計劃 返回五、評價（四）評價步驟 1. 第4章 護理安全與防護 護理學基礎課件-第3-4章 第1節(jié) 護理安全防范護理安全概述1護理安全的影響因素 2護理安全防范的意義3護理安全的防范原則 4四、醫(yī)院感染的

23、預防與控制 第1節(jié) 護理安全防范護理安全概述1護理第1節(jié) 護理安全防范情景案例4-1 某護士在護理站核查口服藥時，因接聽電話，未認真核對醫(yī)囑本，誤將14床和13床病人的藥物擺放錯了，發(fā)藥時病人發(fā)現(xiàn)藥物和平時不一樣提出了質(zhì)疑。請問出現(xiàn)此問題的主要原因是什么？第1節(jié) 護理安全防范情景案例4-1 第1節(jié) 護理安全防范護理安全的概述護理風險護理差錯護理事故護理安全 第1節(jié) 護理安全防范護理安全的概述護理風 第1節(jié) 護理安全防范 人員因素技術因素管理因素環(huán)境因素 病人因素護理安全的影響因素 第1節(jié) 護理安全防范 人員因素技術因素管 第1節(jié) 護理安全防范有利于提高護理質(zhì)量創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境保護護理人員的自

24、身安全護理安全防范的意義 第1節(jié) 護理安全防范有利于提高護理質(zhì)量創(chuàng)加強護理職業(yè)安全的教育強化法制觀念、提高法律意識加強專業(yè)理論和技術培訓 提高系統(tǒng)安全性和有效性建立連續(xù)監(jiān)測的安全網(wǎng)絡護理安全的防范原則 第1節(jié) 護理安全防范加強護理職業(yè)安全的教育強化法制觀念、提高法律意識加強專業(yè)理論 第2節(jié) 護理職業(yè)防護護理職業(yè)防護的概述1職業(yè)損傷危險因素 2常見護理職業(yè)損傷的防護3 第2節(jié) 護理職業(yè)防護護理職業(yè)防護的概述1職業(yè) 第1節(jié) 護理安全防范情景案例4-2護士小王，畢業(yè)后一直在內(nèi)科病房工作。一天。小王給病人拔輸液針后，不小心將針頭扎傷自己手指，查病歷后發(fā)現(xiàn)該病人HIV陽性。護士小王應立即采取哪些緊急措施處理傷口？ 第1節(jié) 護理安全防范情景案例4-2 第2節(jié) 護理職業(yè)防護 概 念 1. 護理職業(yè)防護 2. 護理職業(yè)暴露 3. 普及性預防 4. 標準預防 護理職業(yè)防護的概述 意 義1.提高職業(yè)生命質(zhì)量 2.科學規(guī)避職業(yè)風險 3.營造輕松和諧工作氛圍 第2節(jié) 護理職業(yè)防護 第2節(jié) 護理職業(yè)防護物理性因素1.銳器傷2.機械性損傷3.放射性損傷4.溫度性損傷5.噪音化學性因素 1.化學消毒劑 2.細胞毒性藥物 生物性因素 1.病毒 2.細菌心理-社會因素職業(yè)損傷危險因素 第