齊魯醫(yī)學(xué)ICU病房的設(shè)計與管理

1、嚴(yán)重產(chǎn)科出血 臨床救治 -爭論與進(jìn)步廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心陳敦金2021/9/291婦產(chǎn)科工作重點(diǎn)2021/9/292產(chǎn)科醫(yī)師唯一工作?2021/9/2932021/9/2942021/9/295孕產(chǎn)婦死亡-500,000/年最常見死亡原因: 產(chǎn)科出血-25-30% 栓塞性疾病-10% 子癇前期-8%Maternal-fetal Medicine 2021/9/296Women should not die giving birth WHO2021/9/297What will do we want to do for pregnant women ?2021/9/29

2、8建立產(chǎn)科ICU Yes ? NO ?2021/9/299由于產(chǎn)科患者的特殊性,建立產(chǎn)科Icu是分娩中心降低孕產(chǎn)婦死亡的有效措施Mabie and Sibai, 19902021/9/2910ICU=intensive care unit ?加強(qiáng)醫(yī)護(hù)病區(qū) Intermediate Care Units重癥監(jiān)護(hù)病區(qū) Intensive Care Units 2021/9/2911名稱加強(qiáng)醫(yī)療區(qū)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)收治范圍生命體征穩(wěn)定可能發(fā)展為不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定、需要多臟器功能支持治療的患者。治療模式專科治療、基礎(chǔ)生命支持高級生命支持、會診、?？浦委煿芾砟Ｊ桨腴_放式管理有節(jié)制的探視、陪護(hù)；?？漆t(yī)生直接管理

3、，ICU醫(yī)生協(xié)助管理。封閉式管理；免陪護(hù)、家屬電視探視ICU醫(yī)生直接負(fù)責(zé)，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)?？铺幚怼ＹM(fèi)用床位費(fèi)100元。一項(xiàng)/多項(xiàng)的監(jiān)測項(xiàng)目。根據(jù)病情可選擇（特護(hù)、一級、二級等護(hù)理級別）床位費(fèi)100元。24小時連續(xù)監(jiān)測項(xiàng)目特護(hù)收費(fèi)2021/9/2912Obstetric Intermediate Care Units=產(chǎn)科醫(yī)師與護(hù)士+ICU醫(yī)師與護(hù)士?2021/9/2913 能否正確處理一名急性患病的年輕孕婦及胎兒,可顯示出一名醫(yī)師與眾不同的臨床能力,恐怕在醫(yī)學(xué)界沒有比這更好的機(jī)會了 陳敦金2021/9/2914產(chǎn)科出血重癥患者救治的主要技術(shù)呼吸支持技術(shù)循環(huán)支持技術(shù)心肺腦復(fù)蘇術(shù)感染控制技術(shù)血液凈化

4、技術(shù)營養(yǎng)支持技術(shù)2021/9/2915Time 時間History 病史Examination 體檢Investigations 研究Diagnosis 診斷Treatment 處理2021/9/29162021/9/2917血流動力學(xué)監(jiān)測生命體征監(jiān)測治療指導(dǎo)臨床研究2021/9/2918Circulation 循環(huán)血壓評估組織灌注 意識水平 外周表現(xiàn) 尿量 酸中毒評估出血性休克原因2021/9/2919血流動力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容體循環(huán) 心率; 血壓：無創(chuàng)血壓；有創(chuàng)血壓 中心靜脈壓肺循環(huán) 肺動脈壓;肺動脈鑲嵌壓氧代謝2021/9/29202021/9/2921血 壓2021/9/2922休克與血壓 血

5、壓、脈率、脈壓差和尿量仍是判斷低容量休克和指導(dǎo)復(fù)蘇常用的指標(biāo),但不是反映休克復(fù)蘇最有效、最敏感的指標(biāo)!復(fù)蘇; 20052021/9/2923休克復(fù)蘇效果不再是僅僅滿足于循環(huán)功能穩(wěn)定糾正組織細(xì)胞缺氧維護(hù)正常的細(xì)胞功能為最終目標(biāo)2021/9/2924普通血壓表休克狀態(tài)時 與有創(chuàng)測壓比較誤差大于30mmg比例占50% （Cohn J.N JAMA 1967 119:118）2021/9/2925有創(chuàng)血壓監(jiān)測嚴(yán)重休克、低血壓需反復(fù)測壓者手術(shù)大而復(fù)雜并可能或已經(jīng)大量出血者術(shù)中及術(shù)后需控制性降壓或血壓波動者使用血管活性藥物需連續(xù)監(jiān)測血壓者2021/9/29262021/9/29272021/9/2928A

6、rterial lineSaline filled non-compressible tubingPressure transducer & automatic flushing systemPressure bag2021/9/2929病情及出血量監(jiān)測2021/9/2930休克指數(shù) 脈搏/收縮壓(正常0.5) 0.5-1：失血約500-750ml（50-70%）2021/9/2931CVP( Central venous pressure )2021/9/2932CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressurex2021

7、/9/2933CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressurex2021/9/2934CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid2021/9/2935CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid2021/9/2936CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid2021

8、/9/2937CVP: 藍(lán)線心率：點(diǎn)狀線血壓: 紅棒2021/9/2938BloodFFPColloid心率：點(diǎn)狀線CVP: 藍(lán)線血壓: 紅棒2021/9/2939氧 運(yùn) 輸2021/9/2940 O2 DELIVERYAMOUNT CARRIED Transport2021/9/2941測定指標(biāo): Cardiac Output Preload Afterload Contractility2021/9/2942Invasive Hemodynamic MonitoringNon-Invasive Hemodynamic Monitoring2021/9/2943Invasive Hemody

9、namic MonitoringIntra-Arterial Catheter Continuous, direct measurement of pressure within the cannulated artery as opposed to indirect methods that measure blood flow Radial is most common insertion site Convenient port for frequent ABG measurement, blood draws2021/9/2944Invasive Hemodynamic Monitor

10、ingPulmonary Artery Catheter Flow directed multiple lumen catheter introduced into the pulmonary artery through a central vein (same access as for CVP line) Provides CVP, pulmonary artery pressure, PCWP, CO Additional ports for rapid infusion of fluids or blood components2021/9/2945Sepsis with refra

11、ctory hypotension or oliguriaUnexplained or refractory pulmonary edema, heart failure, or oliguriaSevere PIH with pulmonary edema or persistent oliguriaIntraoperative or intrapartum cardiovascular decompensationMassive blood and volume replacementIndications for Invasive Monitoring2021/9/2946Indicat

12、ions for Invasive MonitoringARDSShock of undefined etiologySome chronic conditions, particularly associated with labor or major surgeryNHYA class III or IV cardiac disease Peripartum or perioperative coronary artery disease2021/9/2947Modern Obstetric Invasive MonitoringMultiple medical studies do no

13、t show a benefit to invasive monitoringMicromanagementPregnancy = “fluctuant” physiology2021/9/2948Modern Obstetric Invasive MonitoringRefractory pulmonary edema or oliguria (particularly in setting of preeclampsia)Certain heart conditions2021/9/29492021/9/2950Non-Invasive Hemodynamic Monitoring超聲經(jīng)食

14、道超聲2021/9/29512021/9/2952 氧 代 謝2021/9/2953細(xì)胞足夠的氧供有效的氧利用生物氧化過程、ATP合成機(jī)體組織器官供能人體生命機(jī)能活動氧輸送2021/9/29542021/9/2955臨床資料分析存活且無器官并發(fā)癥者 最大氧債為801.5L/M2存活但伴有器官衰竭者 最大氧債為2687.0L/M2全部并發(fā)MODS的死亡病例 最大氧債高達(dá)3258.1L/M2 因此，氧債的大小或者說缺氧的輕重與病人預(yù)后有十分密切的關(guān)系 臨床治療始終要把預(yù)防和糾正組織細(xì)胞缺氧置于優(yōu)先考慮的位置2021/9/2956動脈血乳酸監(jiān)測2021/9/2957血乳酸定量檢測在休克復(fù)蘇重要價值動

15、脈乳酸正常值為1mmol/L，在危重病人允許 達(dá)到2mmol/L高乳酸血癥早期迅速回復(fù)正常 （1224小時），常提示有較好的預(yù)后2021/9/2958 胃腸粘膜內(nèi)PC02 、pH(pHi)2021/9/2959胃腸道粘膜胃腸道的血液供應(yīng)非常脆弱失血休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血、缺氧性損害發(fā)生 最早而且最嚴(yán)重2021/9/2960胃腸道粘膜復(fù)蘇后，雖然血壓、脈率、尿量，血流動力學(xué)等項(xiàng)指標(biāo)可能已恢復(fù)正常，但胃腸道灌注可能仍然不足造成缺血、缺氧和胃腸粘膜屏障功能損傷在此基礎(chǔ)上，胃腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素可以透過腸壁進(jìn)入血液形成內(nèi)毒素血癥成為休克后多器官功能不全(MODS)的重要始發(fā)誘因2021/9/2961胃

16、腸道粘膜直接原因：腸系膜血管的血管緊張素II受體的密度比其他部位高，因此對血管加壓物質(zhì)敏感性高腸粘膜細(xì)胞富含黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，在遭受缺血再灌流后，極易產(chǎn)生自由基損傷缺血和再灌注損傷可導(dǎo)致胃腸道粘膜的糜爛、潰瘍、出血壞死和細(xì)菌、毒素移位2021/9/2962胃腸粘膜二氧化碳張力監(jiān)測2021/9/2963胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)低灌注的損傷(休克,缺氧,感染)血流的重分布胃腸粘膜的血供不成比例地減少絨毛頂端的組織 pO2 降低2021/9/2964胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)缺血,缺氧,發(fā)生最早恢復(fù)最晚胃腸道對缺血 缺氧 最為敏感2021/9/2965胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 缺血,缺氧時 20分內(nèi)淺表粘膜受損 60分

17、內(nèi)淺表粘膜破壞812小時粘膜壁受損2021/9/2966胃腸粘膜張力測定的理論基礎(chǔ)CO2(組織內(nèi)新陳代謝產(chǎn)生的) =血液循環(huán) =排出體外CO2保持動態(tài)穩(wěn)定當(dāng)平衡破壞,CO2 產(chǎn)生蓄積2021/9/2967監(jiān)測原理Sample drawn from the balloonevery 10 minutesMeasurement with IR sensorSampling line2021/9/2968胃腸道灌注不足(組織氧合不足)的發(fā)生率心臟手術(shù) 80%腹部外科手術(shù)70%一般的外科手術(shù)20%2021/9/2969產(chǎn)科性出血治療 液體復(fù)蘇 產(chǎn)科處理2021/9/29702021/9/2971治療中注意完全復(fù)蘇-鼓勵治療方法限制性補(bǔ)液-值得探討治療方法延遲性補(bǔ)液-有爭議治療方法腹腔液體復(fù)蘇-探討治療方法2021/9/