集中培訓(xùn)課件

1、從新指南看 高血壓的社區(qū)管理溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院心內(nèi)科岑鎮(zhèn)波新指南高血壓防治新論點提出全人群防治理念防治前移以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓防治模式防治下移循證醫(yī)學(xué)證據(jù)心血管疾病社區(qū)綜合干預(yù)(九五攻關(guān)項目）全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理（衛(wèi)生部項目）CHIEF研究（十一五支撐項目）高血壓前期綜合干預(yù)研究我國高血壓防治對策高血壓防治納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策中高血壓需要終身管理，基層是防治第一線建立電子化管理網(wǎng)絡(luò)，提高管理水平建立考核制度中國高血壓防治指南2010我國高血壓防治策略全人群策略健康教育、健康促進(jìn)高血壓易患人群策略危險因素干預(yù)高血壓患者管理早診早治、規(guī)范管理、監(jiān)測中國高血壓防治指南2010高血壓社區(qū)管

2、理的目的和目標(biāo)提高“三率”-近期目標(biāo)降低“三率”-中期目標(biāo)提高健康水平-最終目標(biāo)降低醫(yī)療費(fèi)用-最終目標(biāo)高血壓的社區(qū)管理實施步驟一般分為5個步驟：確定管理的目標(biāo)人群設(shè)定管理目標(biāo)（包括近、中、遠(yuǎn)期目標(biāo)）制定切實可行的管理計劃和實施方案長期規(guī)范化隨訪（連續(xù)的患者信息收集和質(zhì)量控制）階段考核評估（根據(jù)考核結(jié)果不斷糾正偏差） 最終達(dá)到管理目標(biāo) 高血壓社區(qū)管理團(tuán)隊建設(shè)專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生三級醫(yī)院專業(yè)防治機(jī)構(gòu)患者公共衛(wèi)生協(xié)理員健康/疾病管理責(zé)任師社區(qū)醫(yī)院信息員質(zhì)控員信息收集和質(zhì)量控制的保障措施信息員及時收集信息（體檢、隨訪、就診），進(jìn)行統(tǒng)計分析。質(zhì)控員檢查信息的準(zhǔn)確、完整、及時，實施的效果評定。保證質(zhì)量哦！社

3、區(qū)高血壓患者管理流程社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重、RF 等高危/很高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者人群管理 建檔檢出 診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回監(jiān)測管理流程管理中國高血壓防治指南2010高血壓規(guī)范隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容一級管理二級管理三級管理血壓

4、測量間隔時間 至少3個月至少2個月至少1個月24小時動態(tài)血壓監(jiān)測 初診、確診、血壓波動、調(diào)整降壓藥物時非物治療和健康教育 全程 全程全程了解患者自覺癥狀 全程全程全程測量身高體重，計算BMI 6個月 3個月3個月檢查血脂 23年 1年1年檢查空腹血糖23年1年1年檢查尿常規(guī)檢查23年1年發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病視病性決定檢查頻度，及時轉(zhuǎn)診 心電圖檢查23年1年腎功能檢查23年1年眼底檢查23年2年超聲心動圖檢查2年 隨訪管理方式（二） 隨訪干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果電話咨詢 中 中-高 郵寄文字材料 低 低-中 或上網(wǎng)閱讀門診或家訪 高 高隨訪管理的技巧- 電話隨訪干預(yù)的時間分配 談話內(nèi)容 預(yù)定

5、時間介紹與問候語 2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情 3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物 3分鐘完成評價 5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見 5分鐘預(yù)約下一次電話時間，說再見 2分鐘 總計 20分鐘高血壓服藥率的變化n=867%階段目標(biāo)管理(N=867)血壓達(dá)標(biāo)率從37%提升到77%高血壓三級患者基本沒有階段目標(biāo)管理考核評估中國高血壓防治指南2010考核內(nèi)容主要考核指標(biāo)計算方法高血壓患者社區(qū)管理管理率已管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)*100%規(guī)范管理率規(guī)范管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)已管理的高血壓患者總?cè)藬?shù)*100%管理人群血壓控制率血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理的高血壓人數(shù)*10

6、0%人群高血壓防治高血壓知曉率已知道自己患有高血壓的人數(shù)/轄區(qū)高血壓人數(shù)*100%高血壓服藥率已服降壓藥的高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓人數(shù)*100%血壓控制率血壓達(dá)標(biāo)患者數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)*100%高血壓社區(qū)等級管理GCHM根據(jù)管理人群的數(shù)量及標(biāo)準(zhǔn)化程度可分為數(shù)個等級 對獲知高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)管理 管理高血壓高危人群 全人群基本管理高危人群預(yù)防 全人群進(jìn)行綜合管理 GCHM 等級描述 3綜合管理級 2標(biāo)準(zhǔn)管理級 1基本管理級要求能達(dá)到16項等評定標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)級中的所有指標(biāo)要求高血壓社區(qū)疾病管理等級管理指標(biāo) 等級管理對高血壓社區(qū)防治的促進(jìn)作用GCHM等級可能獲益人群%可能獲益患者% 社區(qū)實施具備的基本條件 1基本管理 40 60所有初始實施的社區(qū)。 2標(biāo)準(zhǔn)管理 60 70有相應(yīng)的人員設(shè)置、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，已建立轄區(qū)人群健康檔案，有健康教育場所，并對部分高血壓患者實施規(guī)范化管理1年以上。 3綜合管理 80 85有相應(yīng)的人員設(shè)置、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，已建立轄區(qū)人群健康檔案，有健康教育場所 。對部分高血壓患者實施規(guī)范化管理2年以上，并開始對高血壓易患人群實施管理。高血壓社區(qū)防