心內(nèi)科住院流程

1、診斷依據(jù)。充血性心力衰竭住院流程癥狀。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律 肺部啰音 靜脈壓增高肝腫大或腹水 水腫。X提示心臟擴(kuò)大、心功能?chē)?yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)，BNPNT-proBNP標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天。住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目（）（）生化全項(xiàng)（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂CRPNT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動(dòng)脈血根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目:治療方案的選擇。度監(jiān)測(cè)。必要時(shí)限鹽，適當(dāng)限制液體入量。血管病變，針對(duì)高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。誘因治療：消除心衰的誘

2、因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。糾正心衰的藥物治療：根據(jù)病情使用嗎啡。必要時(shí)解痙平喘。應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。出現(xiàn)低心排血量綜合征，或充分藥物治療后仍有嚴(yán)重癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無(wú)禁忌證、必要時(shí)可使用。嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。血管緊張素受體拮抗劑；時(shí)醛固酮受體拮抗劑。無(wú)禁忌癥、患者耐受情況下使用。其他心肌營(yíng)養(yǎng)及能量藥物。心衰的非藥物治療：必要時(shí)可給予無(wú)創(chuàng)/濾過(guò)或超濾、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICDCRT/CRTD疾病、貧血

3、、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。選擇用藥。利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的療效相 急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物降低心臟前、后負(fù)荷。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥物是否適宜的重要指標(biāo)，收縮壓110mmHg90110mmHg90mmHg 的患者禁止使用。硝酸酯類(lèi)特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰伴后負(fù)荷增BNP（包括冠狀動(dòng)脈，還有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用。 3（90mmmHg）或心排出量降低伴肺循環(huán)淤血患者。洋地黃類(lèi)制劑（如C）適用于合并快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺g/（kgmi

4、應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮左西孟旦不僅可以促進(jìn)心肌收縮，還可以發(fā)揮血管舒張作用，同時(shí)有一定降低肺動(dòng)脈壓的作用。出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀緩解，無(wú)典型心力衰竭癥狀和體征。生命體征穩(wěn)定。胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。惡性心律失常得以控制。停用靜脈用藥。原發(fā)病得到有效控制。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化診斷依據(jù)。1 臨床發(fā)作特點(diǎn)：通常無(wú)癥狀。2心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖通常正常。心肌損傷標(biāo)記物/負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥常（超聲心動(dòng)圖）或無(wú)心肌放射性核素?cái)z取減低。CT64CT能較清晰顯示冠狀動(dòng)脈近段的解剖，可以作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的篩選工具，但對(duì)

5、狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度。磁共振顯像在冠狀動(dòng)脈病變檢出中的作用有待進(jìn)一步研究。斑塊性質(zhì)，但不作首選的檢查方法。標(biāo)準(zhǔn)住院日3-4天。住院期間的檢查項(xiàng)目。1.（）（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、肌酶、電解質(zhì)（4）24治療方案的選擇?？寡“逅幬餆o(wú)用藥禁忌癥的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用75150mg/d禁忌或不能耐受，可改用氯吡格雷替代；調(diào)脂藥物：長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物。其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（醫(yī)發(fā)2004285）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。急性ST段抬高

6、心肌梗死STEM）住院流程診斷依據(jù)。30分，含服硝酸甘油不緩解；相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST 段抬高0.1mv；心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶、CK 同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT cTNI、肌紅蛋白）異常升高（項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始。標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14天。必需的檢查項(xiàng)目。1.心電、血壓監(jiān)護(hù)；2.血常規(guī)血型；3.凝血功能心肌損傷標(biāo)記物肝功能、腎功能、電質(zhì)、血糖；6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、梅毒等。根據(jù)患者具體情況可查1.血脂D二聚體（Dime、腦鈉（BNP；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血?dú)夥治觯?胸部 X選

7、擇用藥。（常規(guī)合用；對(duì)于行介入GPb / a抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；調(diào)脂藥物：他汀類(lèi)藥物； 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑6鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠　３鲈簶?biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；心肌缺血癥狀得到有效控制。慢性缺血性心臟病住院流程診斷依據(jù)。臨床發(fā)作特點(diǎn)：穩(wěn)定性心絞痛：表現(xiàn)為胸痛及運(yùn)動(dòng)耐量下降。A射以C10D2-5（3） 大致不變。陳舊性心肌梗死：過(guò)去有心電圖或其他特殊檢查診斷的心肌梗死，但近期沒(méi)有癥狀。心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖通常正常，當(dāng)胸痛伴 波改變符合心肌缺血時(shí)，有助于心絞痛診斷。極量或亞極量 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板或踏車(chē)）有助于明確診斷。并可進(jìn)行危險(xiǎn)分 層。心肌損傷標(biāo)

8、記物/負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥動(dòng)脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動(dòng)異常（超聲心動(dòng)圖）區(qū)心肌放射性核素?cái)z取減低。冠狀動(dòng)脈造影和腔內(nèi)影像學(xué)檢查。冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈病變的存在及嚴(yán)重程度，也有利于治療決策的 選擇和預(yù)后的判斷。對(duì)糖尿病，6555性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查 可以精確測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，管壁結(jié)構(gòu)，斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)介 入治療的操作和療效評(píng)估，但不作首選的檢查方法。臨床類(lèi)型：動(dòng)脈硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛的心肌梗死，但近期沒(méi)有癥狀。心臟動(dòng)脈瘤先天性冠狀（動(dòng)脈）動(dòng)脈瘤（Q24.5）缺血性心肌病無(wú)癥狀心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天住院期間的檢查項(xiàng)目。（）（

9、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等3）24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目D-細(xì)胞沉降率、CC-反應(yīng)蛋白；治療方案的選擇?；A(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。75150mg/dPCI調(diào)脂治療：早期應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥ACEIARB癥者應(yīng)常規(guī)口服伴隨疾病的治療藥物等。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)。生命體征平穩(wěn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。心肌缺血癥狀得到有效控制。無(wú)其他需

10、要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。心動(dòng)過(guò)緩住院流程診斷依據(jù)。臨床表現(xiàn)：起病隱襲，進(jìn)展緩慢，有時(shí)是偶然被發(fā)現(xiàn)的。其臨床表 50/3如乏力、納差、記憶力減退、運(yùn)動(dòng)耐力下降及充血性心力衰竭。明確癥狀與緩慢性心律失常相關(guān)性是定義癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的必需。癥狀性心動(dòng)過(guò)緩是心臟永久起搏器植入的適應(yīng) 征。臨床類(lèi)型：心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)類(lèi)型包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征III病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome,SSS指竇房結(jié)及其周?chē)M織的病變和功能減退導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙,引起的一系列心律失常的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)為病竇綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征包括一系列心律失常過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征。房室傳導(dǎo)阻滯系指由于房室交界區(qū)

11、不應(yīng)期延長(zhǎng)所引起的房室之間傳導(dǎo)緩慢或中斷的現(xiàn)象。阻滯部位可在房室 結(jié)、希氏束及雙束支。按阻滯的嚴(yán)重程度可分為III度，IIIIII心電圖表現(xiàn)：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征可有以下一種或幾種心電圖表現(xiàn)：50/分以下，持續(xù)1二度 II 型及以上竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；竇性停搏3.0s；慢快綜合征，即竇性心動(dòng)過(guò)緩伴有短陣房性心動(dòng)過(guò) 2.0s變時(shí)功能不全，即竇房結(jié)節(jié)律不能隨著新陳代謝增加而增加（2）III 度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)包括：P-PR-RPQRS群無(wú)關(guān)；P 波頻率較 QRS 波群為快；QRSQRSIIP QRS3:1。標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目（1

12、）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等（3）24h動(dòng)態(tài)心電圖。腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白；治療方案的選擇。病因治療：盡可能明確病因，針對(duì)病因給予相應(yīng)治正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。藥物治療：緩慢性心律失常的藥物治療非常有限。心動(dòng)過(guò)緩有確切療效的治療為心臟永久起搏器植入。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕胤N類(lèi)：原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選。對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、 鏈球菌感

13、染。給藥時(shí)間：嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)于術(shù)前0.52148)。預(yù)防性9030出院標(biāo)準(zhǔn)。生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱。胸片提示起搏導(dǎo)線(xiàn)位置正常。起搏器測(cè)試提示起搏器工作正常。無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。心悸住院流程診斷依據(jù)。臟活動(dòng)特別敏感而致。如心臟神經(jīng)官能癥或過(guò)度焦慮的患者。分心悸的患者并無(wú)器質(zhì)性病變。發(fā)作與終止的方式、發(fā)作時(shí)的頻率、伴隨癥狀、既往的疾病史等為診斷提供重要線(xiàn)索體格檢查：有針對(duì)性地進(jìn)行體格檢查。如懷疑患者有器質(zhì)性心臟病時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)檢查心臟有無(wú)病理性體征，如心臟雜音、心臟增大以及心律改變等，有無(wú)血壓增高、脈壓增體溫、有無(wú)貧血、多汗及甲狀腺腫大等也應(yīng)仔細(xì)檢查。24h普勒超聲檢查以了解心臟病

14、變的性質(zhì)及嚴(yán)重程度。標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天。1.必需的檢查項(xiàng)目:電解質(zhì)、肌酐、血糖、甲狀腺功能、心肌酶和心肌損傷標(biāo)志物；心臟評(píng)估：心電圖、24治療方案的選擇。素；健康生活方式；以藥物治療；療相關(guān)心律失常。出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀緩解；快速性心律失常得到控制。心力衰竭住院流程診斷依據(jù)。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低性心力衰竭診斷主要依據(jù)：LVEF40嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體征如頸靜脈怒張，肺部啰音、第三心音奔馬律，肝BNP高。LVEFLVEF50%，且左心室不大；有典型心力衰竭的癥狀和體征；有相關(guān)結(jié)（或舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥型心肌病、限制

15、性（浸潤(rùn)性）心肌病等；NT-proBNPBNPLVEF 中間范圍心力衰竭：LVEF4050%。標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿（2）生化全項(xiàng)（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）CRP、NT-proBNP/BNPT/I甲功三項(xiàng)、尿蛋白/（3）胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖。治療方案的選擇。血氧飽和度監(jiān)測(cè)。必要時(shí)限鹽，適當(dāng)限制液體入量。針對(duì)病因和誘因的治療：病因治療：積極治療和控先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。糾正心衰的藥物治療：根據(jù)病情使用嗎啡。必要時(shí)解痙平喘。應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和 /或肺循環(huán)淤血癥狀和 /或體征。

16、常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。壓水平?jīng)Q定。衰癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無(wú)禁忌證、必要時(shí)可使用。嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑； 受體阻滯劑；必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑。無(wú)禁忌癥、患者耐受情況下使用。其他心肌營(yíng)養(yǎng)及能量藥物。/吸、血液濾過(guò)或超濾、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)ICD 或CRT/CRTD呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。無(wú)需預(yù)防使用抗生素出院標(biāo)準(zhǔn)。癥

17、狀緩解，無(wú)典型心力衰竭癥狀和體征。生命體征穩(wěn)定。胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。惡性心律失常得以控制。停用靜脈用藥。原發(fā)病得到有效控制。心房顫住院流程診斷依據(jù)。疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無(wú)任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。心電圖表現(xiàn)：P不規(guī)則的快速顫動(dòng)波。長(zhǎng)期持續(xù)性房顫、永久性房顫。標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（）（2）（3）血常規(guī)血型、尿常規(guī)、便常規(guī)潛血（4）血糖、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等。 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目CT24（Holter、感染相關(guān)檢查（CRP、ESR、PCT、腹部超

18、聲療方案的選擇。明確心房顫動(dòng)的診斷，交待病情并簽署治療知情同意。根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴(yán)重程度、是否為策略。于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率。房顫持續(xù)時(shí)間483房血栓后可通過(guò)注射藥物（伊布利特、胺碘酮）42448房顫持續(xù)時(shí)間24可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復(fù)。出院標(biāo)準(zhǔn)。生命體征平穩(wěn)。無(wú)其他需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速住院流程診斷依據(jù)。臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸，即心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)經(jīng)旁路前傳可出現(xiàn)寬大畸形的心動(dòng)過(guò)維拉帕米可以終止其發(fā)作。心電圖表現(xiàn)：QRSRR150250次分，成人多為150200次/QRS寬大畸形的心動(dòng)過(guò)速。臨床類(lèi)型：大部分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是由折返機(jī)心動(dòng)過(guò)速主要分為如下兩個(gè)臨床類(lèi)型。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速:其發(fā)病機(jī)制是由于房室交界區(qū)存在著電生理特性不同的兩條以上傳導(dǎo)通路，即房室結(jié)雙徑路，通常可分為慢快型和快慢型兩種類(lèi)型，慢快型者激動(dòng)沿慢徑路下傳，經(jīng)快徑路逆?zhèn)?；快慢型者?jīng)快徑路下傳， PQRSQRSsrpRPPR。路參與的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目D沉、CC反應(yīng)蛋白；治療方