醫(yī)院處方、醫(yī)囑點評制度

1、醫(yī)院處方、醫(yī)囑點評制度為了認真貫徹落實衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號），規(guī)范臨床合理用藥，根據處方管理辦法，特制定處方、醫(yī)囑專項點評制度?？咕幬锾幏?、醫(yī)囑點評是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方、醫(yī)囑書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方、醫(yī)囑點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。一、組織管理我院抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評工作是在該小組

2、領導下，對住院及門急診處方、醫(yī)囑實施專項點評。日常操作由醫(yī)務科會同藥劑科組織負責執(zhí)行。二、抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評的實施細則1、點評周期：每月一次。2、抽樣率與抽樣方法：依據1：醫(yī)院處方點評管理規(guī)范要求“醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)療管理部門，根據醫(yī)院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1%。，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份?！币罁?：衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號“落實抗

3、菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。重點抽查外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術病例。依據3：衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號“抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%?！背闃恿浚狐c評合理性的門診處方：依據我院當前門急診處方量，暫定抽取門急診藥房處方2-3天/月。點評使用率的門診處方：統(tǒng)計抗菌藥物使用率、靜脈用抗菌藥物使用率。住院醫(yī)囑：暫定每月抽取30份，或I類切口病歷不少于10份。抽樣方法：

4、處方樣本抽取時應該考慮的因素包括：符合統(tǒng)計學隨機要求、臨床科室本身的處方比例、特殊藥品及方便門診處方剔除等。醫(yī)囑抽取可按臨床科室當月出院人數比例、兼顧小科室按適當比例輪抽。3、填寫點評表：門急診抗菌藥物處方點評填寫處方點評工作表、抗菌藥物使用率點評表（門診）和抗菌藥物專項點評表（門診）；病區(qū)醫(yī)囑點評填寫抗菌藥物專項點評表（住院）和病區(qū)醫(yī)囑點評工作表。4、點評要求：處方、醫(yī)囑點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄。處方點評工作小組在點評工作過程中發(fā)現不合理處方、醫(yī)囑，應當及時報告藥劑科和醫(yī)務處，并在每月形成點評結果報告。三、抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評的結果（一）抗菌藥物不合理處

5、方、醫(yī)囑包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。1、不規(guī)范處方的判定：有下列情況之一的處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原

6、因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。2、不適宜處方的判定：有下列情況之一的適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。3、超常處方判定：有下列情況之一的無適應證用藥；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的

7、；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（二）門診抗菌藥物使用率不合格處方：抗菌藥物使用率、靜脈用抗菌藥物使用率均超標的醫(yī)師。（三）I類切口手術病歷點評內容：有否預防用抗菌藥物指征；手術預防使用抗菌藥物時間是否控制在術前30分鐘至2小時；預防使用抗菌藥物時間（不超過24小時，個別48小時）；預防用抗菌藥物選擇是否符合規(guī)定；聯(lián)合用藥的合理性；抗菌藥物用法用量；更換藥物的合理性。四、點評結果的應用與持續(xù)改進1、每月末由醫(yī)務科組織醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作小組對處方點評小組提交的點評結果進行討論，并報領導小組審核。2、領導小組通過每月的科主任例會平臺定期公布處方、醫(yī)囑點評結果，通

8、報不合理處方、醫(yī)囑所涉及的臨床科室和當事人。根據點評結果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質量管理委員會報告。3、在處方、醫(yī)囑點評過程中，點評小組發(fā)現可能造成患者損害的，應當及時上報并采取相應措施，防止損害發(fā)生。4、院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質量管理委員會根據抗菌藥物臨床應用管理領導小組提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。5、處方和醫(yī)囑點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。五、監(jiān)督管理醫(yī)院應當加強處方質量和抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關規(guī)定。1、定期對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理用藥知識培訓與教育。2、處罰：對于開具超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的規(guī)定予以處理；一個考核周期內（一年為一個考核周期）3次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應當認定為醫(yī)