急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能衰竭課件

1、學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)多器官功能障礙綜合征同煤集團(tuán)總醫(yī)院急性呼吸窘迫綜合征講授目的和要求1.掌握急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭的概念。2.掌握急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療原則。 講授主要內(nèi)容概念病因臨表病生機(jī)制診斷治療影像概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。包含早期的急性肺損傷（ALI）和后期的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）兩個(gè)階段。ALI概念的提出主要有三個(gè)意義：強(qiáng)調(diào)了ARDS的發(fā)病是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。致病因子通過(guò)直接損傷，或通過(guò)機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程間接損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮，形成ALI，逐漸發(fā)展為典型的ARDS.在AL

2、I階段進(jìn)行早期治療，提高臨床療效。按不同發(fā)展階段對(duì)患者進(jìn)行分類（嚴(yán)重性分級(jí)），有利于判斷臨床療效。發(fā)病機(jī)制急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。 除有些致病因素對(duì)肺泡膜的直接損傷外，更重要的是多種炎癥細(xì)胞及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，其中最重要的是腫瘤壞死因子-（TNF- ）和白細(xì)胞介素-1（IL-1），導(dǎo)致大量中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、激活，通過(guò)“呼吸暴發(fā)”釋放氧自由基、蛋白酶和炎性介質(zhì)，最終導(dǎo)致肺泡膜、肺泡上皮損傷，加重肺水腫和肺不張，從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。 ARDS是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的肺部表現(xiàn)。SIRS指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞

3、的炎癥瀑布反應(yīng)；機(jī)體與SIRS同時(shí)啟動(dòng)的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和抗炎性內(nèi)分泌激素引起的抗炎反應(yīng)稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS），如果SIRS和CARS在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)平衡失調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），ARDS是MODS發(fā)生時(shí)最早受累或最常出現(xiàn)的臟器功能障礙表現(xiàn)。病 理 ARDS的病理改變?yōu)閺浡苑闻輷p傷，主要表現(xiàn)為肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過(guò)程可分為三個(gè)階段：滲出期、增生期和纖維化期，三個(gè)階段常重疊存在。肺臟表現(xiàn)為暗紅色或暗紫紅色的肝樣變，重量增加，可見(jiàn)水腫、出血，切面有液體滲出，故有 “濕肺”之稱。病理生理毛細(xì)血管內(nèi)皮上皮細(xì)胞損傷肺泡膜通透性增加間質(zhì)水腫

4、肺泡水腫表面活性物質(zhì)減少小氣道陷閉肺泡萎陷不張V/Q比例失調(diào)肺內(nèi)分流彌散障礙頑固性低氧呼吸窘迫（ARDS）病 因呼吸窘迫發(fā)生機(jī)制1.低氧血癥刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性刺激呼吸中樞，產(chǎn)生過(guò)度通氣；2.肺充血、水腫刺激血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，導(dǎo)致呼吸窘迫；若呼吸代償嚴(yán)重發(fā)生，導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞，發(fā)生高碳酸血癥。影像及實(shí)驗(yàn)室檢查X線胸片早期表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多，繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或?qū)嵶兘?rùn)影。晚期出現(xiàn)纖維化改變。CT表現(xiàn)診 斷依據(jù)ARDS柏林定義，滿足以下4項(xiàng)可診斷ARDS1.明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難。2.胸片/CT提示雙肺浸潤(rùn)影

5、。3.呼吸衰竭不能完全用心衰和液體負(fù)荷過(guò)重解釋。4.低氧血癥 根據(jù)氧合指數(shù)確立ARDS診斷（監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰰r(shí)機(jī)械通氣參數(shù)PEEP/CPAP不低于5cmH2O ） 輕度：200mmHg氧合指數(shù)300mmHg 中度：100mmHg氧合指數(shù)200mmHg 重度：氧合指數(shù)100mmHg鑒別診斷上述ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并非特異性的，建立診斷時(shí)必須排除自發(fā)性氣胸、急性肺栓塞等。通常能通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢和X線胸片等作出鑒別。鑒別困難時(shí)，可通過(guò)測(cè)定PAWP、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心室功能等作出判斷并指導(dǎo)此后的治療。治 療治療原則 加強(qiáng)呼吸支持； 病因及誘因治療； 一般支持治療； 其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持；主要治療

6、措施包括：積極治療原發(fā)病，氧療，機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡等。（一）原發(fā)病的治療 是治療ARDS首要原則和基礎(chǔ)，感染ARDS的常見(jiàn)原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以對(duì)于所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能，除非有明確的導(dǎo)致ARDS的原因存在。治療上宜選擇廣譜抗生素。（二）糾正缺氧 采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO260mmHg或SaO290。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。（三）機(jī)械通氣ARDS應(yīng)盡早機(jī)械通氣，ALI階段可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，無(wú)效或病情加重時(shí)盡快行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣能提供充分的通氣和氧合，以支持器官功能。ARDS機(jī)械通

7、氣的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時(shí)避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張和反復(fù)開閉所造成的損傷。目前推薦采用保護(hù)性通氣策略，包括合適的PEEP和小潮氣量。小潮氣量6-8ml/kg，控制吸氣平臺(tái)在30-35cmHg，防止肺泡過(guò)度擴(kuò)張。允許高碳酸血癥合并代謝性酸中毒時(shí)適當(dāng)補(bǔ)堿。（四）液體管理應(yīng)合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來(lái)維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對(duì)“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體出入量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。在ARDS早期，除非有低蛋白血癥，不宜輸注膠體液。創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血?！绢A(yù)后】ARDS總體病死率與其原發(fā)病和嚴(yán)

8、重程度有關(guān)。由感染中毒癥、合并骨髓移植或條件致病菌引起的肺炎預(yù)后極差存活者大部分能完全恢復(fù)，部分遺留肺纖維化，但多不影響生活質(zhì)量。多器官功能障礙綜合征（MODS) 指急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。MODS的發(fā)生機(jī)制 全身炎癥反應(yīng)失控 腸道細(xì)菌移位 血流量減少和再灌注損傷 細(xì)胞代謝障礙感 染創(chuàng) 傷休 克系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序肝腎病 因吞噬細(xì)胞激活TNF、C5a IL-1、IL-6 內(nèi)皮細(xì)胞、 ICAM-1表達(dá)促進(jìn)WBC粘附聚集、激活血管內(nèi)皮受損微血栓形成，通透性 釋放炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子,自由基、 溶酶體酶器官功能障礙（MODS）ICAM-1 ：細(xì)胞黏附

9、分子MODS病理生理Infection/Injury宿主反應(yīng)SIRSCARSMODS未控制的炎癥反應(yīng)過(guò)度適當(dāng)Death不適當(dāng)控制的炎癥反應(yīng)表1. MODS的初步診斷器官病癥臨床表現(xiàn)檢測(cè)或監(jiān)測(cè)心外周循環(huán)肺腎急性心力衰竭休克ARDSARF心動(dòng)過(guò)速，心律失常無(wú)血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少呼吸加快、窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸無(wú)血容量不足的情況下尿少心電圖失常平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)失常血?dú)夥治鲇醒踅档偷?，監(jiān)測(cè)呼吸功能失常尿比重持續(xù)在1.010，尿鈉、血肌酐增多續(xù)表1. MODS的初步診斷器官病癥臨床表現(xiàn)檢測(cè)或監(jiān)測(cè)胃腸肝腦凝血功能應(yīng)激性潰瘍腸麻痹急性肝衰竭急性中樞神經(jīng)功能衰竭DIC進(jìn)展時(shí)嘔血、便血腹脹，腸鳴音弱進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常、意識(shí)障礙，對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激等反應(yīng)減退進(jìn)展時(shí)有皮下出血