危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理安全

1、危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理安全危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概念護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中，如操作、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生的一切不安全事件。沒有危機(jī)感是最大的危機(jī)沒有危機(jī)感，其實(shí)就有了危機(jī)；有了危機(jī)感，才能沒有危機(jī)；在危機(jī)感中生存，反而避免了危機(jī)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識別的概念對潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故原因的過程。危重病人風(fēng)險(xiǎn)識別類型1、意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷2、病情變化3、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)4、院內(nèi)感染6、護(hù)理并發(fā)癥7、用藥安全8、

2、病情觀察不到位、護(hù)理記錄不客觀9、醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善10、服務(wù)態(tài)度與溝通不良危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評估量表APACHE生活能力評分ALD跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)鎮(zhèn)靜評分Ramsay靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)壓瘡估量表Branden導(dǎo)管評估疼痛評估危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估危重患者病情評估病情評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG系統(tǒng)評估“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)系統(tǒng)（disability）全身檢查（exposure）快速評估生命體征體溫低于35或突然升高達(dá)39以上脈搏60次/min或140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)

3、點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人30次/min或12次/min血壓持續(xù)160/90mmHg以上或血壓持續(xù)90/60mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2正常值：95-100%。SpO2監(jiān)測的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。病情評估氣道保持氣道通暢觀察有無氣道梗阻體位觀察痰液性狀、量人工氣道種類、深度、固定方式人工氣囊管理

4、病情評估呼吸評估頻率、節(jié)律、形態(tài)咳嗽咳痰能力SpO2、SaO2、血?dú)夥治鲭p肺呼吸音使用呼吸機(jī)時(shí)，觀察有無自主呼吸及參數(shù)病情評估循環(huán)心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（cvp)、有創(chuàng)血壓(Art)泵入血管活性藥物時(shí)，注意藥物濃度、計(jì)量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生周圍循環(huán)評估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍循環(huán)差神經(jīng)系統(tǒng)評估意識、瞳孔格拉斯哥昏迷評分法顱高壓表現(xiàn)各種病理征病情評估全身評估表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠重要檢驗(yàn)指標(biāo)的評估血清電解質(zhì)血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)肝腎功能血糖心電圖轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評估生命體征改變墜床的危險(xiǎn)藥物使用延遲各類導(dǎo)

5、管脫出或脫開著涼氣管插管移位中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）決定計(jì)劃實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與意外評估轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運(yùn)前病人準(zhǔn)備及人員選擇設(shè)備與藥物準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施與監(jiān)測交接與記錄轉(zhuǎn)運(yùn)病人管道護(hù)理原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位護(hù)理管道轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中 轉(zhuǎn)運(yùn)后 如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺 除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純凈水20-30ml封管后夾閉夾閉 夾閉或開放確保病人無誤吸 氣管插管和套管 準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器 接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時(shí)簡易呼吸機(jī)加壓通氣 接氧氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接呼吸機(jī)輔助通氣 打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸 深靜

6、脈管道 肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道 夾閉或保持靜脈通暢 保持靜脈通暢 立即壓迫局部止血 動(dòng)脈管道 去除監(jiān)護(hù)儀連接，也可肝素封管后夾閉 打開或夾閉打開或夾閉立即壓迫局部止血 胸腔閉式引流管 兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉打開兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進(jìn)入傷口 導(dǎo)尿管 夾閉夾閉夾閉后打開 檢查有無尿道損傷 應(yīng)急措施院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)評估及安全護(hù)理護(hù)理并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理墜積性肺炎采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機(jī)械吸引下肢深靜脈血栓采用肢體氣壓治療儀壓瘡采用氣墊床、翻身等用藥安全的分險(xiǎn)評估及護(hù)理藥物的種類、效期藥物輸入途徑藥物使用時(shí)間穿刺部位及局部皮膚器械的

7、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估儀器是否處于完好備用狀態(tài)護(hù)理人員能否正確使用各報(bào)警值能否正確處理危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)評估不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時(shí)機(jī)危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估各項(xiàng)護(hù)理搶救措施、治療未能做到及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無效。病人因搶救不力死亡護(hù)理記錄不客觀記錄流于形式，不能反應(yīng)患者病情變化。不注重痕跡記錄，甚至記錄與病情不相符，醫(yī)護(hù)記錄矛盾，漏記、補(bǔ)記、涂改和不正規(guī)涂改等，造成舉證失利。服務(wù)態(tài)度與溝通的風(fēng)險(xiǎn)多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，均是由于醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)對危急重病人時(shí)忽略了與患者和家屬應(yīng)有的交流，只注重全力赴傾注自己的搶救手段和能力。把家屬當(dāng)局外人不予理睬，甚至把家屬的問話和過分關(guān)注當(dāng)成阻礙搶救的原因加以訓(xùn)斥，當(dāng)患者病情未按家屬的愿望發(fā)展時(shí)，家屬的不滿就會成為糾紛隱患。危重患者十大安全目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染提高人工氣道患者安全性提高危重患者保護(hù)性約束的安全性提高患者管道安全提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性預(yù)防與減少危重患者壓瘡