防跌倒個(gè)案講訴

1、防跌倒個(gè)案管理第一頁，共二十五頁。一.病 例 介 紹基本資料呼吸科 4床，姓名：陳某 性別:女 年齡：65歲NO：732246 診斷：雙肺支氣管擴(kuò)張并感染、咯血？；高血壓1級(jí)（極高危組）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；三尖瓣關(guān)閉不全查因？主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴咯血5年，加重2月第二頁，共二十五頁。一.病 例 介 紹既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎30年、高血壓10年、腦梗塞（治愈）過敏史：未發(fā)現(xiàn) 社會(huì)支持：農(nóng)民，家庭和睦，三兒三女，平時(shí)和老伴同住，生活自理，入院前發(fā)生跌倒，住院期間由陪護(hù)照顧家庭經(jīng)濟(jì)情況：享有居民醫(yī)保，每年有分紅。第三頁，共二十五頁。二級(jí)護(hù)理、普通飲食，抗感染、化痰、控制血壓、完善相關(guān)檢查等對癥治療。

2、用藥情況： 抗生素藥物： 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 止咳類： 阿斯美 控制血壓： 苯磺酸氨氯地平 自備藥物： 美卓樂二. 入院治療第四頁，共二十五頁。2013-11-21胸部CT： 1、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并雙肺感染 2、擬右肺中葉支氣管擴(kuò)張并感染 3、雙上肺陳舊性結(jié)核 4、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化2013-11-21心臟彩超： 左室充盈功能減弱肺動(dòng)脈高壓（輕度）5三. 輔助檢查第五頁，共二十五頁。日期K(mmol/L)Na (mmol/L)CL(mmol/L)Mg(mmol/L)11-203.22134.695.70.5611-263.50134.8104.40.69電解質(zhì)四. 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢

3、查ESR: 126 PCT: 0.16 第六頁，共二十五頁。四. 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查日期WBC3.5-9.5109/L NEU 1.8-6.3109/L NEUR40-75% 11-2012.9710.6181.7011-266.90 4.2761.80血常規(guī)第七頁，共二十五頁。生命體征T 36.7 P 102次/分 R 18次/分 BP 125/69mmHg循環(huán)系統(tǒng)心率：102次/分 律齊，心尖聽診區(qū)可聞/6級(jí)粗糙吹風(fēng)樣全收縮期雜音呼吸系統(tǒng)雙肺叩診清音，雙肺可聞吸氣相中小濕啰音。咯血：痰中帶血神經(jīng)系統(tǒng)-感覺功能-四肢功能雙手、雙足部呈鷹爪樣改變；步態(tài)不穩(wěn) 6米起立步行試驗(yàn)：通過電解質(zhì)酸堿平衡低

4、鉀、低鈉、低氯、低鎂 進(jìn)食與營養(yǎng)吞咽功能正常，ALB 38.9g/L、HGB正常，BMI：15.2排泄功能夜尿增多，每晚1-2次皮膚粘膜-活動(dòng)與自理能力BADL評分85分，Morse評分85分心理社會(huì)問題Zung焦慮自評：56分 輕度焦慮；五. 入院時(shí)護(hù)理評估第八頁，共二十五頁。清理呼吸道無效有窒息的危險(xiǎn)：與咯血有關(guān)電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有跌倒的危險(xiǎn)焦慮知識(shí)缺乏六. 主要護(hù)理問題第九頁，共二十五頁。七. 跌倒高危因素的分析疾病相關(guān)危險(xiǎn)電解質(zhì)紊亂 低鉀：疲乏、食欲缺乏、肌肉無力低鈉：疲乏、頭痛、體位性低血壓、高血壓、惡心嘔吐低鎂：與低鉀、低鈣有關(guān)高血壓血管活性藥物 頭暈、頭痛？心血管

5、：體位性頭暈、體位性低血壓 胃腸系統(tǒng)：食欲減退、便秘、消化不良、腹瀉、腸胃脹氣、嘔吐全身：乏力、全身不適、體重下降。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)病、肌肉痛性痙攣、肌痛。泌尿系統(tǒng)：尿頻、排尿異常、夜尿。 苯磺酸氨氯地平類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)畸形；發(fā)作時(shí)疼痛致舒適改變咯血頭暈、體位性低血壓跌倒史入院前15日跌倒內(nèi)在因素夜尿多美卓樂類固醇性肌病、肌無力，骨質(zhì)疏松，病理性骨折、壓迫性椎骨骨折及無菌性壞死步態(tài)不穩(wěn)一但跌倒第十頁，共二十五頁。第十一頁，共二十五頁。七. 跌倒高危因素分析外在因素?zé)o人照顧的病人特殊時(shí)段：洗澡、用餐、起床等特殊活動(dòng)：如急著接電話、坐著突然起身等陽臺(tái)曬衣服有滴水鞋子過

6、大（患者關(guān)節(jié)畸形無法干預(yù)、鞋子防滑性能）時(shí)間（剛開始晨起拖地患者有活動(dòng)）廁所臺(tái)階蹲式馬桶第十二頁，共二十五頁。項(xiàng)目注釋評分標(biāo)準(zhǔn) 得分 85患者曾跌倒最近3個(gè)月內(nèi)否=0分 是=25分25分超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷超過兩個(gè)醫(yī)療診斷要與跌倒相關(guān)否=0分 是=15分15分助行器具相關(guān)使用輔助用具：有使用雨傘替代、助行器、扶墻壁或家具，家中有但不用均認(rèn)為需使用輔助用具；沒有需要=0完全臥床=0護(hù)士扶持=0拐杖/手杖=15四腳叉=15依扶家具=30 0靜脈輸入以此時(shí)間點(diǎn)至24h內(nèi)期限否=0分 是=20分20步態(tài)檢查四肢肌力情況，3-5級(jí)減的患者兩側(cè)肌力相同為軟弱，不同為失衡，肌力正常者檢查6米起立測試，超過29s

7、為軟弱正常=0臥床=0輪椅代步=0軟弱及不穩(wěn)定=10失調(diào)及不平衡=20 10（關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)度受限 致步態(tài)不穩(wěn)）精神狀態(tài)凡有煩燥不安或理解教育內(nèi)容但依從性性差均為過高評估自己能力了解自己的能力=0忘記自己的限制=15 15（高估自己能力）八.跌倒評分第十三頁，共二十五頁?！捌鹆?行走”計(jì)時(shí)測試(the timed“up %26 go”)是一種快速定量評定功能性步行能力的方法 需要物品：靠背椅（椅子座高約45cm，扶手高約20cm) 秒表起立行走測試第十四頁，共二十五頁。起立行走測試1.評定時(shí)患者著平常穿的鞋2.坐在有扶手的靠背椅上,身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具(如手杖、助行架

8、)，則將助行具握在手中。3.在離座椅3米遠(yuǎn)的地面上貼一條彩條或劃一條可見的粗線或放一個(gè)明顯的標(biāo)記物。4.測試者發(fā)出“開始”的指令后，患者從靠背椅上站起。站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前走3米，過粗線或標(biāo)記物處后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。5.測試過程中不能給予任何軀體的幫助6.測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下(靠到椅背)所用的時(shí)間(以秒為單位及完成測試過程中出現(xiàn)可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性。第十五頁，共二十五頁。評估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動(dòng)）效果評價(jià)便器步態(tài)電解質(zhì)穿合適的鞋子活動(dòng)時(shí)提供幫助地面安全1.Morse評分80分2.步態(tài)不穩(wěn)3.慢性病4.服用降壓藥物有跌倒的危險(xiǎn)入

9、院第1d1.跌倒告知書2.使用床邊呼叫鈴3.拒絕留陪，指導(dǎo)尋求護(hù)士幫助4.掛高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)牌5.給予補(bǔ)充電解質(zhì)蹲43324入院第2天1.全面評估病人，勸服病人在急性期留陪人，協(xié)助日?；顒?dòng)2.發(fā)放防跌倒宣教手冊3.進(jìn)行環(huán)境安全巡查：燈光、扶手、地面、呼叫鈴位置、坐廁凳穩(wěn)定性等每班4.需鞋子較大，建議更換防滑性能好的鞋子。指導(dǎo)患者選擇褲長合適的褲子。5.指導(dǎo)患者服用降壓藥物半小時(shí)內(nèi)臥床休息。6.起床三步曲：一起床前靜躺半分鐘，二再坐起半分鐘，三雙下肢下垂床沿半分鐘7.避免攀高取物，不逞強(qiáng)。 8.坐式穿衣或脫衣，穿著合身的衣褲。9.夜間起床不要過快，先坐一會(huì)兒，呼叫護(hù)士或護(hù)士協(xié)助如廁10.指導(dǎo)患者使用坐

10、廁凳的方法11.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)鈣。12.出院前指導(dǎo)患者回家后安全設(shè)施及活動(dòng)的注意事項(xiàng)的鞏固坐廁凳444553-4 d444555-7 d444558-9 d坐廁凳45455九. 防跌倒措施極度受損1、重度受損2、中度受損3、 輕度受損4、沒有受損5第十六頁，共二十五頁。第十七頁，共二十五頁。第十八頁，共二十五頁。十. 出院前跌倒評分項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn) 得分85出院得分50患者曾跌倒否=0分 是=25分25分25超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷否=0分 是=15分15分15助行器具沒有需要=0完全臥床=0護(hù)士扶持=0拐杖/手杖=15四腳叉=15依扶家具=30 00靜脈輸入否=0分 是=20分200步態(tài)正常=

11、0臥床=0輪椅代步=0軟弱及不穩(wěn)定=10失調(diào)及不平衡=20 1010精神狀態(tài)了解自己的能力=0忘記自己的限制=15 150第十九頁，共二十五頁。1.患者及家屬掌握防跌倒知識(shí)。2.患者及家屬掌握患者活動(dòng)環(huán)境安全的知識(shí)3.患者及家屬了解跌倒相關(guān)疾病知識(shí)及不良反應(yīng)的及早發(fā)現(xiàn)及應(yīng)對措施。十一. 出院前防跌倒效果評價(jià)第二十頁，共二十五頁。 跌倒可以預(yù)防，讓我們一起努力吧！第二十一頁，共二十五頁。謝謝聆聽！第二十二頁，共二十五頁。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。第二十三頁，共二十五頁。第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容總結(jié)防跌倒個(gè)案管理。心率：102次/分 律齊，心尖聽診區(qū)可聞/6級(jí)粗糙吹