神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

1、這里的治療少了什么？重癥患者可能是被“餓死的”？你是否意識到腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性？你和你的同事是否重視患者的腸內(nèi)營養(yǎng)？如果重視，你又是否按規(guī)范進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持？腸內(nèi)營養(yǎng)-護(hù)理是關(guān)鍵臨床護(hù)士是醫(yī)療行為的主要執(zhí)行者，與患者的接觸機(jī)會(huì)最多，他們的認(rèn)知和觀察對一個(gè)合理有效的營養(yǎng)支持治療具有極為重要的作用。然而，臨床護(hù)士常常忽略了患者的營養(yǎng)狀況，認(rèn)為患者營養(yǎng)是醫(yī)生關(guān)注的問題，從而導(dǎo)致臨床護(hù)士很少主動(dòng)地去學(xué)習(xí)營養(yǎng)方面的知識，缺乏監(jiān)護(hù)營養(yǎng)攝取的責(zé)任心，而這被英國腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會(huì)（EAPEN）列為患者營養(yǎng)不良的促成因素。神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科詹昱新Nursing Care of Ente

2、ral Nutrition for the Critically Ill Patients in neurosurgery 營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良的后果影響肌肉、腦、肺、心等重要臟器功能影響免疫系統(tǒng)功能，使感染發(fā)生率明顯增高，危重患者的病情遷延不愈當(dāng)病人體重丟失大于30%時(shí)，惡液質(zhì)所導(dǎo)致的死亡高風(fēng)險(xiǎn)明顯增加住院期延長，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增高營養(yǎng)不良的后果蔣朱明,吳蔚然,腸內(nèi)營養(yǎng),人民衛(wèi)生出版社.2002，143147.Company Logo神經(jīng)外科危重患者高血糖、高血脂、低蛋白血癥、酸中毒、水鈉潴留營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)歸應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)昏迷吞咽困難高能量代謝高分解代謝影響進(jìn)食神經(jīng)外科

3、危重患者的營養(yǎng)代謝障礙許多研究表明: 神經(jīng)上的恢復(fù)和營養(yǎng)支持有關(guān)Stephen J.Taylor,PhD et al.Crit Care Med 1999 27(11):2525-2531Heymsfield SB, et al. Enteral hyperalimentation, an alternative to central venoushyperalimentation. Ann Intern Med. 1979;90:6371.Young B, et al. The effect of nutritional support on outcome from severe head

4、 injury.J Neurosurg. 1987;67:668676.Contents 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、管道及營養(yǎng)液的選擇1 腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化護(hù)理2 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理3腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的安全意識與行為4內(nèi) 容Diagram腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持模式應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-48小時(shí)

5、內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。 2009ASPEN指南要點(diǎn)營養(yǎng)支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥協(xié)模式EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能營養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)Contents 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、管道及營養(yǎng)液的選擇1 腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化護(hù)理2 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理3腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的安全意識與行為4內(nèi) 容有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長期 4w 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術(shù)胃管 十二指腸管空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期 4周? 管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確

6、123判定胃管固定的位置：單獨(dú)使用聽診法準(zhǔn)確率為84%，回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%測PH值準(zhǔn)確率為56%最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認(rèn)。床頭高度是否合適床頭抬高30-45，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（2009ASPEN,C級推薦）153045胃腸耐受性評估應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估胃腸道耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胃動(dòng)力監(jiān)測 每6小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力。若有胃 排空延遲或胃潴留即胃動(dòng)力障礙。腸動(dòng)力監(jiān)測 腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。 通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力。胃潴留：或稱胃排空延遲, 是監(jiān)測胃排空能力的依據(jù)。是指胃內(nèi)容

7、物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出46小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量200ml者，表示有胃潴留存在。胃 潴 留導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變等。原 因監(jiān)測胃內(nèi)殘留量體位調(diào)整調(diào)整輸注速度和使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵胃腸動(dòng)力藥物經(jīng)空腸喂養(yǎng)腸外營養(yǎng)如何處理胃潴留胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦）中國重癥加強(qiáng)治療病房

8、危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006） 護(hù)理措施1可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)； （C級推薦）在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每2h4h抽吸胃內(nèi)殘留物1次； 護(hù)理措施2制定營養(yǎng)計(jì)劃計(jì)劃1：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利于病人恢復(fù)。計(jì)劃2：管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該一次性停止，而應(yīng)逐漸停止。營養(yǎng)液 輸注 管道 護(hù)理基礎(chǔ) 護(hù)理 營養(yǎng)液 配置實(shí)施營養(yǎng)計(jì)劃營養(yǎng)液配制配制及分裝營養(yǎng)液的器具必須清潔無菌。營養(yǎng)液的配制應(yīng)在專門的配制室進(jìn)行。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免細(xì)菌污染。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的營養(yǎng)液不用時(shí)應(yīng)放入

9、4C冰箱中備用，存放超過24小時(shí)不宜再用。輸注營養(yǎng)液的同時(shí)不能加其他藥物-預(yù)防藥物相互作用導(dǎo)致營養(yǎng)液凝結(jié)變性。營養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫，尤其在冬季，避免刺激胃腸道而引起腹瀉。電熱加溫器營養(yǎng)配制室營養(yǎng)液輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200 ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護(hù)士工作量間斷輸注每次250-500 ml，速率450 ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正常或病情不嚴(yán)重時(shí)可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間可能發(fā)生胃排空延緩連續(xù)輸注12-24h泵輔助小腸內(nèi)輸注危重病人空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，

10、容易接受活動(dòng)時(shí)間少營養(yǎng)液輸注原則容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級推薦）500ml 1000ml 1500ml 2000ml濃度由低到高：溫開水1/2溫開水+1/2營養(yǎng)液全營養(yǎng)液速度由慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50 ml/h，次日80-100 ml/h，約12-24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。（D級推薦）有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。（A級推薦）溫度：37-40OC（春秋冬季時(shí)應(yīng)用加溫器） 腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 ，有效減少胃 和食管不適的發(fā)生可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括 降低腹瀉、嘔吐、

11、返流和吸入性肺炎的發(fā)生率， 并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12管道護(hù)理管道固定管道維護(hù)管道更換管道沖洗喂養(yǎng)管基礎(chǔ)護(hù)理床頭抬高30-45維持上胸部呈半臥位，有人工氣道者應(yīng)先吸痰，再行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，以防止反流誤吸。每日2次行口腔護(hù)理，有效防止VAP的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)體重消化道功能喂養(yǎng)管功能出入液量胃潴留情況血清電解質(zhì)和肝腎功能血糖水平和血清白蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持:根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果采

12、用洼田飲水試驗(yàn)2級可停止管飼喂養(yǎng)（D級推薦） 停止?fàn)I養(yǎng)支持Contents 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、管道及營養(yǎng)液的選擇1 腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化護(hù)理2 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理3腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的安全意識與行為4內(nèi) 容腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 吸入性肺炎Diagram胃潴留防治胃潴留違反四度原則嚴(yán)格執(zhí)行四度原則脂肪成分過高改用低脂配方.乳糖不耐受改用無乳糖配方惡心嘔吐 便 秘補(bǔ)充水分適當(dāng)活動(dòng)應(yīng)用含纖維配方便 秘脫 水運(yùn)動(dòng)不足纖維攝入不足通便藥物低壓灌腸 腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān)) 原 因預(yù)防和治療1.營養(yǎng)液灌注速度過快2.營養(yǎng)液溫度過低3.營養(yǎng)液濃度過高4.污染輸注系統(tǒng)使用時(shí)間過久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰

13、箱取出的瓶子，開蓋后時(shí)間過久管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛時(shí)間過久1.灌注速度由低到高，最好使用使用營養(yǎng)泵2.將營養(yǎng)液加溫至37-40OC3.用水稀釋營養(yǎng)液4.每24小時(shí)更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時(shí)。喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時(shí)，滅菌瓶24小時(shí) 原 因預(yù)防和治療5. 營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方 腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無關(guān)) 原 因預(yù)防和治療1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂, 假膜性腸

14、炎等。2.其他疾病如低蛋白血癥，低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征, 胰腺炎等1.換藥或停藥后，并應(yīng)用止瀉藥。2.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實(shí)施，速度由慢到快。3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用低脂營養(yǎng)液；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。 消化道出血原因：丘腦- 腦干及自主神經(jīng)功能障礙, 胃腸血管痙攣、黏膜 壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗(yàn)證實(shí)Company Logo消化道出血準(zhǔn)確記錄血性胃液100ml出血量、顏色、性狀全量全速全量減速暫停EN大便排血量、顏色、性質(zhì)加強(qiáng)監(jiān)測遵醫(yī)囑給藥腸外營養(yǎng)留取標(biāo)本送檢加

15、強(qiáng)監(jiān)測堵 管持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道營養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)管未及時(shí)沖洗 持續(xù)滴注高濃度營養(yǎng)液營養(yǎng)管過細(xì)口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎返流與誤吸原因：胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全喂養(yǎng)管道移位人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流后未及時(shí)吸出導(dǎo)致誤吸Company Logo反流與誤吸喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后鼻腸管、PEG，腸內(nèi)營養(yǎng)泵監(jiān)測胃潴留暫停EN確定管道位置正確加強(qiáng)監(jiān)測及時(shí)吸出吸入物嚴(yán)格執(zhí)行四度原則加強(qiáng)監(jiān)測Diagram吸入性肺炎定義：吸入口咽部定植有

16、致病原導(dǎo)致肺部感染。原因：返流與誤吸，胃潴留，喂養(yǎng)管移位，咳嗽和嘔吐反射受損。吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥處理：預(yù)防和及時(shí)處理返流與誤吸；定時(shí)監(jiān)測胃潴留情況，并及時(shí)處理；妥善固定喂養(yǎng)管，防止管道移位或脫出；必要時(shí)可采用鼻腸管和營養(yǎng)泵持續(xù)輸注營養(yǎng)液；高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)嚴(yán)格控制血糖的意義高血糖的處理血糖增高

17、根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰 島素輸注劑量。（A級推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi) 營養(yǎng)。胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小 時(shí)檢測1次。（D級推薦）血糖正?；颊?，每周檢測血糖1次-3次。（D級推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：10mmol/L 。（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：，注意避免低血糖發(fā)生。 （D級推薦）Contents 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、管道及營養(yǎng)液的選擇1 腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化護(hù)理2 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理3腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的安全意識與行為4內(nèi) 容護(hù)士的責(zé)任在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。營養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任： 在腸內(nèi)全對營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測 對營養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測 對病人、家屬以及其他