重型肝炎繼發(fā)感染的診治與治療課件

1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 張 一重型肝炎繼發(fā)感染的發(fā)病機(jī)制Kupffer細(xì)胞數(shù)量和功能下降腸道細(xì)菌異位侵人性操作廣譜抗生素和激素的應(yīng)用重型肝炎繼發(fā)感染的后果肝功能衰竭及膽汁淤積功能性腎衰竭消化道出血腹水內(nèi)毒素血癥自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)無(wú)菌性腹水基礎(chǔ)上發(fā)生感染，沒(méi)有明確的腹內(nèi)感染灶。診斷標(biāo)準(zhǔn):腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.25109/L。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約為70%；其余30%可診斷為培養(yǎng)陰性SBP，或稱培養(yǎng)陰性白細(xì)胞性腹水SBP不容忽視各類肝硬化腹水住院患者10-30%發(fā)生SBP50%在入院時(shí)已存在SBP50%在住院中

2、發(fā)生SBP控制SBP后的高病死率是因?yàn)?肝功能衰竭上消化道出血腎功能衰竭SBP的主要角色:加重原發(fā)病 SBP腎功能衰竭肝功能衰竭啟動(dòng)TNF-與Il-6為主的瀑布式炎癥反應(yīng)病理過(guò)程內(nèi)毒素原發(fā)肝病其他誘因SBP的臨床特點(diǎn)SBP的臨床表現(xiàn)很不典型起病較急，80%的患者有不同程度的發(fā)熱腹脹為主要癥狀，半數(shù)患者有腹痛，多為持續(xù)性脹痛，程度較輕，急性劇痛及陣發(fā)性絞痛者少見(jiàn)腹部輕度壓痛及輕度反跳痛，罕見(jiàn)腹肌緊張者部分患者有嘔吐和刺激性腹瀉腹腔無(wú)臟器穿孔的證據(jù)腹水急劇增多，半數(shù)為頑固性腹水，應(yīng)用利尿劑效果不佳關(guān)于腹穿的時(shí)間肝硬化合并腹水患者入院時(shí)有腹水的患者出現(xiàn)毒血癥、肝性腦病、腎功能不全或胃腸道癥狀所有發(fā)生

3、上消化道出血的腹水患者診斷早期診斷是關(guān)鍵如何提高診斷率？床旁直接取樣加入培養(yǎng)瓶同時(shí)作需氧與厭氧菌培養(yǎng)腹水標(biāo)本量至少10mlPMN增高且有SBP臨床表現(xiàn)時(shí)的腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率也不超過(guò)60%培養(yǎng)陰性的SBPPMNs250/mm3,腹水培養(yǎng)陰性開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療SBP的臨床表現(xiàn)在診斷中的地位不如PMN菌性腹水定義：腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，PMN250/mm3, 開(kāi)始抗菌治療腹水PMN250/mm3, 但培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，開(kāi)始抗菌治療腹水PMN80%支氣管肺泡灌洗液、尿液、腦脊液GM試驗(yàn)血清乳膠凝集法隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)胸部放射學(xué)征象（2）曲霉感染有典型改變：肺結(jié)節(jié)、團(tuán)塊或?qū)嵶冊(cè)?，位于外周胸膜下，單發(fā)或多發(fā)（小血管

4、阻塞后出血性肺梗死），病灶周?chē)鲅纬蓵炤喺鳎?0-15天后液化壞死，形成空洞或新月征侵襲性肺真菌病的診斷臨床特征主要臨床特征肺曲霉病早期X線/CT片胸膜下高密度結(jié)節(jié)影，暈輪征，1015天后液化壞死，空洞，新月征肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃樣肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)浸潤(rùn)影，伴低氧血癥臨床特征次要臨床特征發(fā)熱96h，抗生素?zé)o效癥狀：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，肺部啰音影像學(xué)：除主要臨床特征之外的非特異性肺浸潤(rùn)影侵襲性肺部真菌感染的診斷要點(diǎn)級(jí)別 宿主因素臨床特征 微生物 組織病理學(xué)確診臨床診斷擬診注：原發(fā)感染者可無(wú)宿主因素；確診者微生物學(xué)檢查是指肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）肺曲霉?。?）最

5、常見(jiàn)者為煙曲霉，其次有黃曲霉、土曲霉、構(gòu)巢曲霉等，由分生孢子頭和足細(xì)胞構(gòu)成，菌絲分支呈45角；進(jìn)入人體粘附寄居，免疫受損或吸入大量孢子可致病臨床類型寄生型：肺曲霉球，由菌絲及壞死白細(xì)胞包繞而成，腐物性寄生于肺空洞內(nèi)，只引起輕微炎癥，易損傷血管引起咯血；寄生性支氣管曲霉病肺曲霉?。?）臨床類型過(guò)敏型：過(guò)敏性支氣管肺曲霉病，外源性過(guò)敏性肺泡炎，哮喘；臨床有頑固性喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳痰咯血等；血清總IgE升高侵襲型：侵襲性肺曲霉感染，慢性壞死性肺曲霉病；曲霉侵襲血管造成栓塞，組織液化壞死形成空洞，多見(jiàn)于粒缺和免疫受損者，呈急性肺炎癥狀，多有咯血，可迅速進(jìn)展至呼衰，30%有肺外受累(心、肝、腎、腦、胃

6、腸)肺曲霉病（3）治療寄生型：手術(shù)切除，咯血采用支氣管動(dòng)脈栓塞止血，口服伊曲康唑可能有益過(guò)敏型糖皮質(zhì)激素，0.5mg/kg/d，可高至60mg/d，2周后隔日給藥，療程3個(gè)月，要求總IgE下降35%以上，升高再治伊曲康唑，200mg/d 口服，療程16周，可減輕炎癥反應(yīng)吸入糖皮質(zhì)激素+沙丁胺醇+異丙托溴胺，改善哮喘癥狀肺曲霉?。?）治療侵襲型：伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、兩性霉素B或其脂質(zhì)體，標(biāo)準(zhǔn)劑量，2-3周后可改伏立康唑或伊曲康唑口服輕、中癥-伊曲康唑；較重者-伏立康唑；無(wú)效者改棘白菌素類危重癥聯(lián)合治療，伏立康唑+卡泊芬凈；兩性霉素B+卡泊芬凈；兩性霉素B+ 5-氟胞嘧啶療程6

7、-8周 謝XX，男，29歲，因反復(fù)乏力、納差、尿黃1月，膚黃、眼黃進(jìn)行性加深半月余于2008年7月28日入院。病歷病 史2008年6月因勞累后出現(xiàn)乏力、納差，伴腹部不適，惡心、嘔吐。半月前淋雨后出現(xiàn)乏力加重，感腹脹，皮膚、眼睛黃染。外院查肝功能：ALT 3244 U/L，AST 3188 U/L，TBIL 244.7 umol/L，DBIL 150 umol/L，PT 25.3 S，PTA%：26 %，HBV-DNA 3.78108 copies/ml。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予護(hù)肝、退黃及拉米夫定抗病毒治療，并于7月15日行人工肝治療，7月24日復(fù)查肝功能：ALT 268 U/L，AST 119 U/L

8、，TBIL 400.3 umol/L，DBIL 278.2 umol/L，考慮病情加重，7月28日轉(zhuǎn)至我院。入院查體：T：36.2 C，全身皮膚鞏膜深度黃染，心肺檢查未見(jiàn)異常。入院診斷：病毒性肝炎（乙型）慢性重型。診療過(guò)程患者入院后繼續(xù)給予護(hù)肝、退黃，以及拉米夫定抗病毒治療。入院后第二天感胸悶，心前區(qū)不適，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5 C。血常規(guī)：WBC 13109/L，PLT 56109/L，N 83.7%。肝功能：ALT：172 U/L，AST：113 U/L，TBIL：555.5 umol/L，DBIL：390.7 umol/L，PT：12.2 S，HBV-DNA：5.76104 copie

9、s/ml。 7月30日 CT 呼吸內(nèi)科診斷意見(jiàn)：曲霉菌肺炎，治療：伏立康唑（威凡）200mg ivgtt q12h抗真菌治療。8月8日復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.3109/L，PLT 68109/L，N 58%；肝功能：ALT：144 U/L，AST：162 U/L，TBIL：320.0 umol/L，DBIL：226.7 umol/L。靜脈給予伏立康唑（威凡）200mg治療2周后，8月13日第二次復(fù)查胸部CT示：兩肺上葉及右肺中葉仍可見(jiàn)多發(fā)性片狀及結(jié)節(jié)狀高密度影，但與7月30日CT片比較大部分病灶縮小，密度減低。8月13日伏立康唑改為200mg Po Bid，維持護(hù)肝、退黃、抗病毒治療。 8月13日 CT 9月11日第三次復(fù)查胸部CT，可見(jiàn)雙肺病 灶較前明顯吸收，繼續(xù)給予伏立康唑（威凡）200mg Po Bid。9月17日復(fù)查肝功能：ALT：2