北大醫(yī)院各科通用知情同意書(shū)

1、北大醫(yī)院各科通用知情同意書(shū)1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院胸腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 側(cè)胸腔患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。胸腔積液是由于全身或局部病變破壞了胸膜腔內(nèi)液體濾過(guò)與吸收的動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多。積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯，部分患者可出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱；若超過(guò)0.5L，會(huì)逐漸出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難、心悸等；大量積液時(shí)縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。氣胸是由于任何原因引起的胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔?；颊叱Ｓ谐种匚铩⑵翚?、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，突感一

2、側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸可無(wú)明顯胸悶、憋氣等癥狀。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，可出現(xiàn)情緒煩躁、紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有心律失常、意識(shí)不清。胸腔穿刺術(shù)的目的是 穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷；引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀；減輕和預(yù)防胸膜粘連、增厚；減輕肺不張；術(shù)后癥狀緩解的情況取決于胸腔積液或氣胸是否再次出現(xiàn)，對(duì)胸腔穿刺所得胸腔積液進(jìn)行病理細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，診斷率只有4070%。對(duì)于一些腫瘤原因引起的胸腔積液術(shù)后很可能再次出現(xiàn)。氣胸行胸腔穿刺后很肯能會(huì)因?yàn)榉纬掷m(xù)漏氣而癥狀不能緩解。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下胸腔

3、穿刺手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；麻醉藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)及其他麻醉意外；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；穿刺失?。恍g(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血；胸膜反應(yīng)：心悸、

4、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；氣胸、血?dú)庑亍⑵は職饽[，嚴(yán)重時(shí)危及生命；肺水腫；損傷肺臟、局部神經(jīng)或其他組織、器官；穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時(shí)需要置管引流；術(shù)后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時(shí)需要置管引流；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我

5、將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次

6、手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。腹水指過(guò)多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由肝臟病、心臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病引起。各種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起 HYPERLINK /ganfushui.htm t _blank 腹水的主要疾病。腹水形成時(shí)常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現(xiàn)。腹腔穿刺術(shù)的目的是：明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷；適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜

7、脈回流阻力，改善血液循環(huán)；向腹膜腔內(nèi)注入藥物。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何操作麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；局麻醉過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；穿刺部位局部血腫；心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；

8、穿刺及留置管失敗；術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周?chē)窠?jīng)、動(dòng)脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次手術(shù)；留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；穿刺放液后可致血壓下降或休克。術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中

9、或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知

10、情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院腰椎穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的腦部或脊髓患有炎癥性、出血性、占位性或其他病變，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。腰椎穿刺檢查應(yīng)用于監(jiān)測(cè)腦脊液壓力、細(xì)胞學(xué)及各項(xiàng)生化指標(biāo)等，對(duì)于考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關(guān)疾病等具有重要的診斷意義。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)

11、生告知我如下腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的操作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及周?chē)窠?jīng)引起肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙；感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)

12、感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周?chē)窠?jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等；有穿刺失敗的可能，屆時(shí)可能需要再次穿刺；2）術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；術(shù)后低顱壓綜合征；鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、死亡。4.我理解如果我患有高血壓、

13、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

14、我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要進(jìn)行腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射術(shù)。因病情需明確有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，治療

15、及化療或移植后原發(fā)病監(jiān)測(cè)的需要，需進(jìn)行腰椎穿刺，并可能進(jìn)行鞘內(nèi)注射化療藥物治療。此操作為有創(chuàng)傷性的操作。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我腰穿/鞘內(nèi)注射可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何操作及治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及周?chē)窠?jīng)引起肢體感覺(jué)

16、或運(yùn)動(dòng)障礙；感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周?chē)窠?jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等；有穿刺失敗的可能，屆時(shí)可能需要再次穿刺；2）鞘內(nèi)注射過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；術(shù)后低顱壓綜合征；鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱

17、內(nèi)壓增高癥狀；鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、死亡；鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出現(xiàn)慢性神經(jīng)損傷，如：脊髓損傷、壞死性白質(zhì)腦病和上行性癱瘓等。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的特殊風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作

18、切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。 穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測(cè)病情變化； 骨髓組織性病理檢查，協(xié)助確

19、定診斷及檢測(cè)病情變化； 其他_手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我骨髓穿刺/活檢可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的醫(yī)療方案術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此醫(yī)療方案存在以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和局限性：局部感染或敗血癥:局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；局麻藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；穿刺部位局部出血血腫；心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管

20、意外、心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等；由于疾病原因或病人自身因素導(dǎo)致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺；術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周?chē)窠?jīng)、動(dòng)脈、靜脈，致出血、血腫形成；穿刺針折斷；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如_ 。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)

21、我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院肝臟穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建

22、議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。肝臟穿刺術(shù)：該操作全部在B超直視下實(shí)施，可以在B超下選擇進(jìn)針的最佳路徑，避開(kāi)肉眼可見(jiàn)的血管、膽管、膽囊、肺臟、腎臟等，從而將穿刺損傷的可能性降至最低。B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，穿刺準(zhǔn)確，損傷小，合并癥少。肝臟穿刺術(shù)的目的是：1、確定肝病的原因，對(duì)于一些其他方法不能確診的肝病有一定的確定診斷價(jià)值。2、確定肝病的嚴(yán)重程度，包括肝細(xì)胞變性壞死的程度和肝纖維化的程度，有助于確定治療方案及判定預(yù)后。3、治療前后的兩次或多次肝穿還有助于了解治療效果。4、有針對(duì)性的穿刺某些特殊部位，如腫瘤、囊腫、血管瘤等，進(jìn)行相應(yīng)診斷或治療。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下肝臟穿刺

23、術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：穿刺局部感染、肝內(nèi)感染、腹腔內(nèi)感染或敗血癥；局麻藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫，穿刺損傷局部神經(jīng)；心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；穿刺失??；滲液、滲血、出血，嚴(yán)重者發(fā)生失血性休克乃至死亡；穿刺管折斷、遺留、堵塞等；肝臟

24、破裂及腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移；損傷腹腔其他臟器，嚴(yán)重者需手術(shù)治療；未能穿及并獲取足夠的肝臟組織；術(shù)后診斷仍不能明確；其它可能發(fā)生的無(wú)法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

25、我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日7、（ ）手術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院 手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡

26、病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 手術(shù)目的： = 1 * GB3 進(jìn)一步明確診斷 = 2 * GB3 切除病灶（可疑癌變/癌變/功能亢進(jìn)/其他） = 3 * GB3 緩解癥狀 = 4 * GB3 其他 預(yù)期效果： = 1 * GB3 疾病診斷進(jìn)一步明確 = 2 * GB3 疾病進(jìn)展獲得控制/部分控制/未控制 = 3 * GB3 癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解 = 4 * GB3 其他 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容

27、，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開(kāi)、不愈合，瘺管及竇道形成；脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；尿路感染及腎衰；腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；精神

28、并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問(wèn)題；血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；水電解質(zhì)平衡紊亂；誘發(fā)原有疾病惡化；術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；再次手術(shù)；因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并

29、發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的

30、手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日8、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)檢查介紹和建議醫(yī)生已告知我患有_，需要在手術(shù)中進(jìn)行冰凍檢查，以決定下一步治療的方案。手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問(wèn)題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，要求病理醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)，根據(jù)對(duì)切除標(biāo)本的巨檢和組織塊快速冰凍切片觀察后，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見(jiàn)。限于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平，目前冰凍切片的診斷準(zhǔn)確率有限。手術(shù)中冰凍

31、檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：1、我理解冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見(jiàn)，它具有局限性，其準(zhǔn)確率一般在95%左右。2、我理解一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對(duì)患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時(shí)會(huì)在冰凍報(bào)告中提示等待常規(guī)石蠟診斷。3、我理解冰凍報(bào)告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4、我理解冰凍報(bào)告與常規(guī)石蠟切片報(bào)告可能不一致，此時(shí)以石蠟切片診斷報(bào)告為準(zhǔn)。手術(shù)方案有可能因此發(fā)生改變。5、我在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與危害后，愿意“接受”，或“拒絕”冰凍檢查，或等待準(zhǔn)確性更高的“常規(guī)石蠟切片診斷”?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥

32、和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān) 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日9、經(jīng)外

33、周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要在 麻醉下進(jìn)行經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)。為方便治療，需要為患者進(jìn)行PICC術(shù)。減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注安全規(guī)程有效，保護(hù)外周靜脈。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我PICC術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)

34、題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和局限性：少數(shù)病人因個(gè)體差異，血管變異，可能出現(xiàn)穿刺及置管失敗，需再次穿刺；少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞，個(gè)別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而治療途中拔管等情況發(fā)生；少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍；少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷；如：氣胸等；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；液體滲出，局部組

35、織發(fā)生壞死；根據(jù)北京市公費(fèi)醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有關(guān)規(guī)定，此項(xiàng)費(fèi)用屬自費(fèi)范疇；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特 別注意的其他事項(xiàng)，如：_。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的

36、許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日10、深靜脈置管術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院深靜脈置管術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進(jìn)行 臨時(shí)性 長(zhǎng)期性 經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)股靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈深靜脈

37、置管術(shù)。深靜脈置管術(shù)是通過(guò)頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內(nèi)留置雙腔導(dǎo)管的技術(shù)，根據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時(shí)性及長(zhǎng)期性中心靜脈置管兩種方式。為方便化療或造血干細(xì)胞移植期間的治療，需要為患者進(jìn)行深靜脈置管。減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；深靜脈導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注安全有效，保護(hù)外周靜脈。深靜脈置管術(shù)主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問(wèn)題以及用于部分動(dòng)靜脈條件不佳的免疫凈化患者。深靜脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進(jìn)行的關(guān)鍵。其它 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我深靜脈穿刺術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)

38、，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的醫(yī)療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；血管損傷：發(fā)生出血、假動(dòng)脈瘤、靜脈狹窄、動(dòng)靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時(shí)需外科手術(shù)治療；穿刺部位局部血腫

39、，皮下氣腫；心血管癥狀：穿刺或拔除導(dǎo)管過(guò)程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；周?chē)M織、神經(jīng)損傷：生意嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動(dòng)障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側(cè)瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴(kuò)張并無(wú)汗）等；空氣栓塞：可影響呼吸，導(dǎo)致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等；穿刺中或穿刺后可進(jìn)入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；穿刺及置管失??；滲液、滲血，出血量大時(shí)可出現(xiàn)休克

40、甚至危及生命；導(dǎo)管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導(dǎo)管后再次置管，也可以導(dǎo)致本人身體器官嚴(yán)重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴(yán)重的還可能危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)

41、操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日11、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，需要進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的：改善呼吸功能，維持生命體征，為解

42、除誘發(fā)加重因素爭(zhēng)取時(shí)間。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知患者氣管插管和機(jī)械通氣可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的問(wèn)題可與患者的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：氣管插管：1）刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2）口腔局部損傷和牙齒脫落；3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4）氣管軟骨脫位；5）誤吸、肺部感染和肺不張；6）粘液栓

43、、痰栓等引起急性氣道阻塞；7）誤入食道；8）插管失??；機(jī)械通氣：1）呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；2）患者不能脫離呼吸機(jī)，呼吸機(jī)依賴；3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環(huán)功能障礙；4）患者與呼吸機(jī)不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；5）病人需要約束治療；6）皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；7）氣管食管瘺；4.我理解如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.如果患者的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響操作效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得