先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治課件

1、先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 黃永生2009.05先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治1先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 伏 邪 溯 源 清代劉吉人伏邪新書：“感六淫而即發(fā)病者, 輕者謂之傷, 重者謂之中. 感六淫而不即病, 過后方發(fā)者, 總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法, 病情隱伏, 亦謂之曰伏邪。有初感治不得法, 正氣內(nèi)傷, 邪氣內(nèi)陷, 暫時假愈, 后仍作者, 亦謂之曰伏邪。有已治愈, 而未能除盡病根, 遺邪內(nèi)伏, 后又復(fù)發(fā), 亦謂之曰伏邪”.先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治2伏 邪 溯 源 清代劉吉人伏邪新書：“伏 邪 溯 源 羊毛瘟論：“夫天地之氣，萬

2、物之源也；伏邪之氣，疾病之源也”。 任繼學(xué)教授在伏邪探微中指出：“伏邪即隱藏于人體正虛之處之邪”。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治3伏 邪 溯 源 羊毛瘟論：“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪伏 邪 溯 源 伏邪： 外感所致 內(nèi)傷雜病所致 遺有父母先天之因先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治4伏 邪 溯 源 伏邪： 外感所致先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨先天伏寒的病因 任繼學(xué)教授將本證的病因概括為： “男女媾精，陽氣不足，寒伏于內(nèi)”； 也是先天伏寒病因的一種假說。 亦即靈樞天年篇所言： “母為基，父為楯”之理。 其本質(zhì)是脾腎陽虛、寒伏于內(nèi)。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治5先天伏寒的病因 任繼學(xué)教授將本證的病

3、因概括為：先天伏寒在 先天伏寒廣泛存在于臨床，在近20年對冠心病心絞痛的治療中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患者存在頑固性足涼或手足涼，進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史，可知該癥一直伴隨其從無顯性疾病至器質(zhì)性疾病發(fā)生的各個階段，且在不同年齡段有伴隨該癥的相應(yīng)特征性臨床表現(xiàn)。經(jīng)反復(fù)實踐發(fā)現(xiàn)，對這類患者的治療，必須以解決手足涼特別是足涼為首要任務(wù)，足涼不除，病必不愈，足涼一解，諸癥向愈。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治6 先天伏寒廣泛存在于臨床，在近20年對冠心病心絞痛的治 從2002年2月至2007年10月,在門診隨診調(diào)查病人2925例,具有先天伏寒特點者773例,占總病人數(shù)的26.43%,其中男患251例,女患522例,

4、女患多于男患.最大年齡84歲,最小年齡23歲,平均年齡為45.1123.26歲.其中符合冠心病診斷者167例,占該類病人的21.6%.以上統(tǒng)計數(shù)字表明,該類患者在門診病人中占有相當(dāng)大的比例,只有認(rèn)清先天伏寒的病因本質(zhì),才能施以正確的治療方法。臨床流行病學(xué)調(diào)查先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治7 從2002年2月至2007年10月,在門診先天伏寒的臨床表現(xiàn)通過調(diào)查統(tǒng)計，冠心病先天伏寒證的患者除見有胸痛或憋悶外，突出表現(xiàn)為頑固性足涼或手足涼：主癥：足涼或手足涼、疲乏、善太息、口干、心煩。（共性） 胸痛或憋悶 (個性)次癥：畏寒，惡冷喜熱食，氣短，背痛， 胃痛或脹，腰膝酸軟等癥。舌脈：舌淡隱青有齒痕，脈

5、沉弱或沉弦細(xì)弱。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治8先天伏寒的臨床表現(xiàn)通過調(diào)查統(tǒng)計，冠心病先天伏寒證的患者除見有先天伏寒的臨床病史通過病史詢問,這類患者具有共同的癥狀演變規(guī)律:女患者從月經(jīng)來潮（14歲左右）即有痛經(jīng)，足涼或手足涼,男患者從二八（即16歲左右）出現(xiàn)足涼或手足涼,少腹疼痛或遺尿。至35歲（女）或40歲（男）左右,即出現(xiàn)胃疼、胃脹、納呆、惡冷食,或泛酸、噯氣。至49歲（女）或64歲（男）左右即出現(xiàn)心痛癥狀。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治9先天伏寒的臨床病史通過病史詢問,這類患者具有共同的癥狀演變規(guī)先天伏寒的病理特點寒邪先身而成，存于腎之虛處，在后天環(huán)境和社會等因素影響下，表現(xiàn)出動態(tài)的發(fā)病

6、規(guī)律，虛寒之伏邪，病性屬陰邪，以阻礙陽氣，抑遏氣機(jī)為特征性改變，并引發(fā)伏痰、伏瘀、氣滯等后天伏邪逐漸產(chǎn)生，形成同一疾病共性的不同個性。此漫長的演變過程，即病人從亞健康發(fā)展到疾病的過程，但其先天伏寒之共性不變。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治10先天伏寒的病理特點寒邪先身而成，存于腎之虛處，在后天環(huán)境和社先天伏寒的證侯特征先天伏寒于腎,在漫長的演化過程中, 臨床表現(xiàn)為“陽（氣）虛氣滯、寒熱錯雜”證. 有以下兩種臨床表象。其一是口干、心煩等假熱之象，其機(jī)理在于痼冷沉寒，凝聚于下，寒甚迫陽，陽浮于上，陽不歸陰所致，即離在坎上，少火變成了壯火，“壯火食氣”的表現(xiàn)，李東垣所說的“陰火上沖”在此表現(xiàn)的最為貼

7、切。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治11先天伏寒的證侯特征先天伏寒于腎,在漫長的演化過程中, 臨床表其二是胸脅脹痛，善太息的肝郁氣滯表現(xiàn)。結(jié)合動態(tài)時空理論，冠心病的發(fā)生率與患者性格、經(jīng)濟(jì)狀況、社會因素及文化教育有密切的關(guān)系。精神刺激及高度精神緊張可誘發(fā)心絞痛。這說明肝氣郁滯，氣機(jī)不利是本病發(fā)生的另一個特征。先天伏寒的證侯特征先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治12其二是胸脅脹痛，善太息的肝郁氣滯表現(xiàn)。結(jié)合動態(tài)時空理論，冠心先天伏寒的臨床干預(yù)在治療上，以 “治病必求于本”為原則，立“益氣溫陽，理氣和胃，辛開苦降”之法，擬方： 仙茅10g，仙靈脾15g，巴戟天10g，黃芪30g， 白術(shù)15g，砂 仁10g

8、，清 夏10g，當(dāng)歸15g， 知母10g，黃 柏10g，枳 殼10g，青皮10g等。 先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治13先天伏寒的臨床干預(yù)在治療上，以 “治病必求于本”為原則，先天仙靈脾、巴戟天、仙茅 補(bǔ)脾腎之陽，腎陽充則五臟之陽得生；黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中氣；砂仁、清夏醒脾開胃，宣通胸膈，有辛開之效;當(dāng)歸、知母、黃柏苦寒而降,引陽歸陰, 為反佐;枳殼、青皮理氣行滯而止痛；全方陰陽合治,寒熱共調(diào),使陰陽調(diào)和而其痛自止。正如金匱要略所言:五臟元真通暢,人即安和. 先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治14仙靈脾、巴戟天、仙茅先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治14先天伏寒的臨床干預(yù)本方以溫補(bǔ)脾腎之陽為首要任務(wù)同時以

9、補(bǔ)益中氣協(xié)助脾腎陽虛的恢復(fù)。應(yīng)用辛開苦降之法，引陽歸陰，亦即反佐法，使壯火回歸少火，離寄坎下，恢復(fù)少火生氣的生理狀態(tài)。疏肝理氣法要貫徹治療的始終，正如李冠仙知醫(yī)必辨中所言“治病知治肝者，思過半矣”。三者結(jié)合，能直中肯綮，臨床取得滿意療效。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治15先天伏寒的臨床干預(yù)本方以溫補(bǔ)脾腎之陽為首要任務(wù)先天伏寒在冠心挾瘀者，加丹參、砂仁、檀香、水蛭、全蛻、僵蠶.挾痰者，加服小陷胸湯或黃連溫膽湯。寒甚者，加制附子、桂枝、干姜。心悸者，加白附子、全蛻、僵蠶。失眠者，加炒棗仁、夜交藤、靈磁石。先天伏寒的臨床權(quán)變法先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治16挾瘀者，加丹參、砂仁、檀香、水蛭、全蛻、

10、僵蠶.先天伏寒的臨床先天伏寒的理論意義先天伏寒作為疾病的共性存在，不只局限于冠心病的發(fā)病，高脂血癥、動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病、中風(fēng)、糖尿病、胃炎、肝炎、腫瘤、婦科、皮膚科等臨床各科疑難病癥，均可以此為共性，充分認(rèn)識先天伏寒致病的理論意義，在糾正個性偏差的同時抓住其共性的本質(zhì)，對于提高療效，彰顯中醫(yī)藥在防病、治病、調(diào)節(jié)及康復(fù)各個領(lǐng)域的優(yōu)勢具有重要作用。從非線性到線性，從個體到整體的過程。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治17先天伏寒的理論意義先天伏寒作為疾病的共性存在，不只局限于冠心病 案 舉 例患者吳某，女，44歲。就診時間：2007年10月09日主訴：胸悶痛2年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2年前

11、勞累后出現(xiàn)胸悶痛，氣短，遂到吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診，經(jīng)檢查心電圖，心臟彩超等，診斷為冠心病心絞痛，經(jīng)治療（具體用藥不詳）后好轉(zhuǎn)，平素用復(fù)方丹參滴丸維持治療。1周前勞累、情緒刺激后上癥復(fù)發(fā)，入夜加重，服用復(fù)方丹參滴丸緩解不明顯，遂來我門診就診?，F(xiàn)胸悶痛、氣短，每次持續(xù)510分鐘，含服硝酸甘油可緩解，心悸，心煩，背痛，口干，手足涼，善太息，脘脹納呆，怕涼食，眠差，小便頻，舌淡隱青有齒痕，苔薄白，脈沉弦細(xì)弱。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治18病 案 舉 例患者吳某，女，44歲。先天伏寒在冠心病心絞痛中陽性體征及理化檢查1 病史：月經(jīng)16歲來潮即有痛經(jīng)，足涼，20年前出現(xiàn)胃疼、胃脹、納呆、惡冷食。2 胸

12、悶痛、足涼、胃脹、乏力、氣短、背痛尤為突出；3 心界不大，心率78次/分，心音低鈍，律整，血壓110/70mmHg，4 ECG示：竇性心律，電軸不偏， 、avF、V4、 V5、V6ST段下移0.05mv。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治19陽性體征及理化檢查1 病史：月經(jīng)16歲來潮即有痛經(jīng)，足涼治療前心電圖先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治20治療前心電圖先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治20中醫(yī)診斷：胸痹心痛。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。辨證：先天伏寒之心血瘀阻證治則：溫陽益氣，化瘀止痛。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治21中醫(yī)診斷：胸痹心痛。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治21處方：伏寒方合丹蛭飲當(dāng) 歸15

13、g 知 母10g 黃 柏10g 仙靈脾15g 仙 茅10g 巴戟天10g 砂 仁10g 清 夏10g 枳 殼10g 青 皮10g 黃 芪30g 白 術(shù)15g 炒棗仁30g 夜交藤30g 丹 參15g 檀 香15g 水 蛭5g 全 蛻10g 僵 蠶10g 水煎取汁300ml，日2次，早晚分服。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治22處方：伏寒方合丹蛭飲先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治22仙靈脾、巴戟天、仙茅 補(bǔ)脾腎之陽，腎陽充則五臟之陽得生；黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中氣；砂仁、清夏醒脾開胃，宣通胸膈，有辛開之效;當(dāng)歸、知母、黃柏苦寒而降,引陽歸陰, 為反佐;枳殼、青皮理氣行滯而止痛；炒棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神而止悸；

14、丹參、檀香、水蛭、全蛻、僵蠶化瘀通絡(luò)而止痛。全方陰陽合治,寒熱共調(diào),使陰陽調(diào)和而其痛自止。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治23仙靈脾、巴戟天、仙茅先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治23二診：患者連用6劑后復(fù)診，胸悶痛、氣短癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，無心悸、頭暈，背酸痛緩解，手足涼好轉(zhuǎn)，仍口干、善太息，飲食增加，睡眠改善，小便正常，舌淡有齒痕苔薄白，脈沉弱。患者仍手足涼，景岳全書新方八略中說：“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。故在上方基礎(chǔ)上加入制附子10g（先煎），龜板膠（烊化）15g，以溫陽散寒，陰中求陽。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治24二診：先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治24三診：胸悶痛、氣短、背酸痛，手足涼癥狀基本消失，時有口干，乏力，平素易感冒，舌淡紅，齒痕減輕，苔薄白，脈沉緩。 復(fù)查心電圖示：大致正常。繼以上方為丸劑善后。經(jīng)電話隨訪，患者病情穩(wěn)定。先天伏寒在冠心病心絞痛中的辨治25三診：先天伏寒在冠心病心絞