ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南培訓(xùn)課件

1、ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南提綱 第七屆ACCP指南制定背景動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療新型抗凝藥ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南2提綱 第七屆ACCP指南制定背景ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療血栓預(yù)防循證指南的制定歷程 NIH Consensus Development Conference (1986) Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998) European Consensus Statement (1992) WHO Task Force on Pulmo

2、nary Embolism (1992) Scottish National Guideline (1995, 2002) International Consensus Statement (1997) American College of Chest Physicians Consensus (1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004)N=15ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南3血栓預(yù)防循證指南的制定歷程 NIH Consensus D使患者獲得最大限度的安全保障讓健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient

3、 Safety Practices Shojania (2001) -/clinic/ptsafety/使患者獲得更顯著的臨床獲益，并降低費(fèi)用血栓預(yù)防ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南4使患者獲得最大限度的安全保障血栓預(yù)防ACCP美國胸科協(xié)會(huì)個(gè)體預(yù)防個(gè)體血栓栓塞危險(xiǎn)性評估根據(jù)危險(xiǎn)性制定血栓預(yù)防方案分組預(yù)防依據(jù)患者特點(diǎn)分入不同組別對各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防血栓預(yù)防方法ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南5個(gè)體預(yù)防血栓預(yù)防方法ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南血栓危險(xiǎn)因素很難界定，且應(yīng)根據(jù)疾病種類及病程而有所不同預(yù)防治療復(fù)雜性(不同危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生相互作用) 個(gè)體危險(xiǎn)性評價(jià)及血栓預(yù)防的臨

4、床益處尚未得到肯定無法證實(shí)哪些患者無需進(jìn)行血栓預(yù)防障礙：患者依從性不足強(qiáng)烈推薦進(jìn)行分組血栓預(yù)防血栓預(yù)防的個(gè)體化ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南6血栓危險(xiǎn)因素很難界定，且應(yīng)根據(jù)疾病種類及病程而有所不同強(qiáng)烈推Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004; 126: 338S-400SW. Geerts, chairG. PineoJ. HeitD. BergqvistM. LassenC. ColwellJ. Ray第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南7Seven

5、th ACCP Consensus ConfereACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南8ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南8國際前瞻性對23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧最終修訂版對每一章節(jié)的回顧都進(jìn)行了合理的延展來自12 個(gè)國家的 70 位專家共撰寫了82 篇綜述大量的編者評論 其觀念并不激進(jìn)，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念對于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷例如：危險(xiǎn)因素、特殊藥物、劑量、療程第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南9國際前瞻性第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南ACCP美國胸科協(xié)會(huì)新增建議新增230項(xiàng)分級建議 首次發(fā)布對長途旅行血

6、栓栓塞預(yù)防 建議提出了許多新型抗凝藥物 ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南10新增建議新增230項(xiàng)分級建議 ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指推薦級別的制定： 臨床獲益/危險(xiǎn)性是否清楚? 是: 級別 1 (“推薦”) 否: 級別 2 (“建議”) 支持證據(jù)的方法學(xué)力度 強(qiáng)力度: 級別 A 中等力度: 級別 B 弱力度: 級別 C 設(shè)計(jì)力度較弱， 但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果：級別 C+第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南11推薦級別的制定： 臨床獲益/危險(xiǎn)性是否清楚?第七屆ACCP血支持證據(jù)的方法學(xué)力度：強(qiáng)力度證據(jù): 級別 A 沒有嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究中等力度證

7、據(jù): 級別 B 存在嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究 結(jié)果不一致 方法學(xué)有缺陷弱力度證據(jù): 級別C 觀察性研究設(shè)計(jì)力度較弱，但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果: 級別 C+ Powerful generalization, or effect very large第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南12支持證據(jù)的方法學(xué)力度：強(qiáng)力度證據(jù): 級別 A第七屆ACCP血ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南13ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南13動(dòng)脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南14動(dòng)脈血栓栓塞性疾病ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南1

8、 UFH在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期UFH優(yōu) 于不用肝素 (Grade 1A)根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量，aPTT維持在50s-75s (Grade 1C+)NSTE ACS 治療建議ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南15 UFHNSTE ACS 治療建議ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治 LMWH急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade 1B) LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(Grade 1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade 2C)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade 2B)NSTE ACS 治療建議ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南1

9、6 LMWHNSTE ACS 治療建議ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓NSTE ACS中LWMH療程的評價(jià)NSTE ACS患者應(yīng)早期介入治療如果冠脈干預(yù)延遲，可考慮延長LMWH治療作為血運(yùn)重建的“橋梁”ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南17NSTE ACS中LWMH療程的評價(jià)NSTE ACS患者應(yīng)早PCI抗栓治療PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12個(gè)月（Grade 1A）血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變 裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周(Grade 1A) 雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（Grade 1C+） 紫杉醇涂層支架后6個(gè)月（Grade 1C）抗血小板治療療程

10、：ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南18PCI抗栓治療PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至普通肝素UFH 5070IU/kg，靶ACT值200S（1C）UFH ACT值250300S(1C)按體重調(diào)節(jié)UFH 60100IU/kg（2C）PCI后常規(guī)靜脈肝素（證據(jù)1A）PCI抗栓治療GPIIb/IIIa抑制劑ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南19普通肝素UFH 5070IU/kg，UFH ACT值250UA/NSTEMI病人 LMWH治療距最后一次注射12 h 傳統(tǒng)抗凝治療UFH （證據(jù)2C）ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南20UA/NSTEMI病人 LMWH治療距

11、最后一次距最后一次注年齡75歲：華法林(INR2.0-3.0）證據(jù)級別： 1A 心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療危險(xiǎn)因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡75歲中度或重度左室 功能受損和/或 充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險(xiǎn)因素華法林（INR2.0-3.0）證據(jù)級別：1A無危險(xiǎn)因素年齡6575歲：阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0） 證據(jù)級別： 1A 年齡75歲：華法林(INR2.0-3.0）心房顫動(dòng)/心房撲 心房撲動(dòng)=心房顫動(dòng)（證據(jù)級別： 2C） 房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級別： 1C） 房顫+瓣膜置換，華法林（證據(jù)級別： 1C）注：抗凝的目標(biāo)強(qiáng)度可能是INR3.0（范圍2

12、.53.5），高于常規(guī)的 目標(biāo)值2.5（范圍2.03.0），根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險(xiǎn)因素，可能加用阿司匹林。 開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫48小時(shí)，口服華法林，INR2.5（范圍2.03.0）（證據(jù)級別： 2C）恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（證據(jù)級別： 2C）心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南22 心房撲動(dòng)=心房顫動(dòng)（證據(jù)級別： 2C）心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗緊急復(fù)律心房顫動(dòng)復(fù)律擇期復(fù)律UFH IV （2C）持續(xù)48小時(shí)*持續(xù)48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間未知華法林3周（1C+）UFH IV或華法林至少5天不抗凝（2C）UFH IV或LMWH（2C

13、）華法林至少4周（2C）藥物/電復(fù)律UFH IV: 目標(biāo)PTT60s范圍5070s；VKA：如華法林（目標(biāo)INR2.5；范圍2.03.0）無有抗凝TEE血栓ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南23緊急復(fù)律心房顫動(dòng)復(fù)律擇期復(fù)律UFH IV （2C）持續(xù)48肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南24肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥Heparin-induced thUFH或LMWH的HIT的發(fā)生率 UFH的HIT發(fā)生率為13%,因不同人群而不同 (CVS和矯形外科手術(shù)高于內(nèi)科患者)

14、LMWH出現(xiàn) HIT抗體陽性和肝素誘導(dǎo)的血小板減少/血栓的發(fā)生率低于UFH 臨床診斷困難Pay more attention !ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南25UFH或LMWH的HIT的發(fā)生率 UFH的HIT發(fā)生率為1靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南26靜脈血栓栓塞性疾病ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南2與2001版指南的不同：74項(xiàng)建議, 18 個(gè)表格, 794 篇參考文獻(xiàn)放棄了匯總表格 新增部分: 血管外科 通過腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù) 膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 長途旅行最新修改的部分: 腦卒中、心肌梗死第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南靜脈血栓預(yù)防AC

15、CP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南27與2001版指南的不同：第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南ACC 較2001年抗凝理論的進(jìn)展： 新的研究: 數(shù)量眾多 新的抗凝藥物: fondaparinux melagatran/ximelagatran 不再使用的抗凝藥物: 調(diào)節(jié)劑量普通肝素 danaparoid 重組水蛭素 低分子右旋糖酐 強(qiáng)烈的負(fù)面評論: 阿司匹林, 口服維生素K拮抗劑第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南靜脈血栓預(yù)防ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南28 較2001年抗凝理論的進(jìn)展：第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南VTE: 第3位最常見的血管疾病“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率3單純DVTPE

16、 伴有或不伴 DVT年發(fā)生率高達(dá) 69/100,0003高達(dá) 145/100,0001,21. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南29VTE: 第3位最常見的血管疾病“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率3VTE: 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1約80% DVT病例無臨床

17、表現(xiàn) 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性PEACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南30VTE: 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:

18、13861389.急性PE后的累積病死率 (%) *(不包括在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時(shí)間 (天) VTE : 威脅生命的疾病 明確診斷的PE的病死率: 3個(gè)月17% 75% PE死亡發(fā)生于首次住院期間ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南31Goldhaber SZ, et al. Lancet 19THR 術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行血栓預(yù)防DVT 50 %近端DVT 20 %致死性PE 0.5 %有癥狀VTE 2-5 %*致死性PE 幾乎沒有* Commonest cause of re-admission已進(jìn)行血栓預(yù)防

19、ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南32THR 術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行DVT 50 VTE的干預(yù)策略 識別高?；颊?預(yù)防性抗凝ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南33VTE的干預(yù)策略 識別高?；颊逜CCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指機(jī)械性預(yù)防主要用于 高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級別：1C） 抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級別：2A） 為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度 （證據(jù)級別： 1C+）靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南34機(jī)械性預(yù)防主要用于靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議ACCP美國胸科不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患 者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級別

20、：1A） 靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南35不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患 者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南36ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南36未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險(xiǎn)性危險(xiǎn)水平 DVT， PE， 腓腸肌 近端 臨床 致死性 低度危險(xiǎn) 40歲、無其它危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者 20.40.260歲或4060歲但合并其它危險(xiǎn)因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者 20-404-82-40.4-1.0極度高危險(xiǎn) 有多重危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)患者（40歲、腫瘤、VTE病史） 髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，HFS 大的創(chuàng)傷，

21、SCI 4080 1020410 0.25 ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南37未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險(xiǎn)性危險(xiǎn)水平 DVT， PE， 患者群： 內(nèi)科：無活動(dòng)障礙, 住院時(shí)間短 外科：手術(shù)時(shí)間 LMWH OVKA 臨床： LMWH OVKA 可供選擇的抗凝藥物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治療開始：術(shù)后 (若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開始預(yù)防) 抗凝時(shí)間： 10 天 (2-4 周)高危患者ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南40 患者群：接受大型骨科手術(shù)的患者 (THR, TKA, HF建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗

22、栓治療（1A,參照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議)對于長期置入中心靜脈導(dǎo)管（CVCs）的癌癥患者，建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B ）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對使用固定計(jì)量的華發(fā)林（1B)癌癥患者的血栓預(yù)防ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南41建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防下列患者建議采取預(yù)防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病臥床一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥既往VTE病史、 膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病） 建

23、議預(yù)防性應(yīng)用：低劑量UHF（證據(jù)級別：1A）LMWH（證據(jù)級別：1A）內(nèi)科患者的血栓預(yù)防ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南42下列患者建議采取預(yù)防措施：內(nèi)科患者的血栓預(yù)防ACCP美國胸科ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南培訓(xùn)課件與2001版指南的不同： VTE已成為一個(gè)疾病的概念 LMWH的地位益發(fā)重要 對VKA抗凝療程的認(rèn)識更加清晰 強(qiáng)烈的負(fù)面評價(jià)： 溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物靜脈血栓栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南44與2001版指南的不同：靜脈血栓栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C）

24、急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南45高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓（證據(jù)級別：1A）對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：1A）靜脈血栓栓塞

25、治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南46應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2A）靜脈血栓栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南47存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.03.0)（證據(jù)級別：1A）不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.14.0）不推薦INR低于2.03.0的低強(qiáng)度華

26、法林治療(INR，1.51.9)（證據(jù)級別：1C）接受無限期抗凝患者，應(yīng)定期評價(jià)繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)/獲益（證據(jù)級別：1C）靜脈血栓栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南48靜脈血栓栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南48DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級別：1B） DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到3040mmHg （證據(jù)級別：1A） 靜脈血栓栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南49DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級別：1B） 靜脈對于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少36個(gè)月（1A)在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切

27、證實(shí)長期治療有效的LMWH是達(dá)肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個(gè)月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌癥患者血栓栓塞的治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南50對于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3腎功能正常急性肺栓塞治療SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH （2C）IV UFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應(yīng)于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）調(diào)整劑量，使aPT

28、T達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L（證據(jù)級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級別：1B）。證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南51腎功能正常急性肺栓塞治療SC LMWH/IV UFH（1A）全身和局部溶栓 大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療 （證據(jù)級別：1A） 對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療 (證據(jù)級別：2B)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 （證據(jù)級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴（證據(jù)級別：2C）急性肺栓塞治

29、療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南52全身和局部溶栓急性肺栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級別：2C）。急性肺栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南53導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)急性肺栓塞治療ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指肺栓塞長期治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 長期*可能需要長期治療3個(gè)月612個(gè)月長期*36個(gè)月12個(gè)月長期*長期*612個(gè)月ACCP美國胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南