臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷課件

1、 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 侯艷秋臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷1 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)容 內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)診斷學(xué) 外科學(xué)基礎(chǔ)外科總論 影像診斷學(xué)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷2臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷2診斷學(xué)癥狀診斷（symptomatic diagnosis）體格檢查（Physical examination）實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory examination)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷3診斷學(xué)癥狀診斷（symptomatic diagnosis）影像診斷學(xué) 放射診斷 介入診斷 超聲診斷臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷4影像診斷學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷4臨床思維方法與診斷步驟（一）調(diào)查研究，收集材料 真

2、實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性（二）規(guī)納分析，形成印象（三）臨床實(shí)踐，明確診斷臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷5臨床思維方法與診斷步驟（一）調(diào)查研究，收集材料臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病 病歷及其重要性臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷6 病歷及其重要性臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷6是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成的醫(yī)療工作記錄。病歷臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷7是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷的重要性是對病人疾病的診斷、治療、護(hù)理以及預(yù)后估計的重要依據(jù)。反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。是臨床教學(xué)、科研

3、和信息管理的重要資料。法律依據(jù)，具有法律效力。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷8病歷的重要性是對病人疾病的診斷、治療、護(hù)理以及預(yù)后估計的重要臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷9臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷9病歷組成入院記錄 疑難、危重病例討論病程記錄 各種同意書轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 醫(yī)患溝通記錄會診記錄 護(hù)理記錄手術(shù)記錄 出院記錄手術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄 死亡記錄、討論 門診病歷臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷10病歷組成入院記錄 問診 Inquiry臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷11問診 Inquiry臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷11問診的五個基本要素靜聽（Audition） 評價（Evaluation） 詢問（Inquiry） 觀察（Observation） 理解（Understand

4、ing）臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷12問診的五個基本要素靜聽（Audition） 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷問診態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。 誠懇而細(xì)致地聽取病人的敘述。根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如端坐呼吸，持續(xù)性腹痛等（病歷寫作術(shù)語）。讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷13問診態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷13問診判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性。詢問出完整的病史資料，抓住重點(diǎn)，深入 追詢，盡量引證核實(shí) 觀察病人的面容表情、姿勢，注意體態(tài)語 言。 領(lǐng)會病人關(guān)注的問題，對疾病的看

5、法及對 診斷、治療的期望等臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷14問診判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷14入院記錄姓名 民族 年齡 職業(yè) 性別 單位婚否 住址籍貫 病史敘述者 入院日期 記錄日期 #臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷15入院記錄姓名 民族 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病入院記錄主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)和生育史家族史臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷16入院記錄主訴臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷16主訴 (chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、部位及持續(xù)時間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每一癥狀持續(xù)時間。要簡明精練，除特殊情況一般不用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。字?jǐn)?shù)加標(biāo)點(diǎn)控制在20字內(nèi)。臨床醫(yī)

6、學(xué)基礎(chǔ)病歷17主訴 (chief complaints)患者就診最主要的主訴右上腹痛半天。神志不清1小時。頭昏1月，加重伴發(fā)熱2天。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷18主訴右上腹痛半天。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷18現(xiàn)病史(history of present illness)起病情況：發(fā)病時間、緩急、可能的病因和誘因、前驅(qū)癥狀。主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等。病情的發(fā)展與演變。伴隨癥狀：特別是與主要癥狀的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。診療經(jīng)過。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷19現(xiàn)病史(history of present illn現(xiàn)病史與現(xiàn)病有直接關(guān)系的病史。如存在兩個以上不相關(guān)的疾病，現(xiàn)病史則可分段敘述。應(yīng)客觀記錄，不能

7、主觀臆測。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷20現(xiàn)病史與現(xiàn)病有直接關(guān)系的病史。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷20過去史（既往史）past history一般健康情況 曾患疾病，包括傳染病 （具體）外傷手術(shù)史（具體） 預(yù)防接種史 藥物或其他過敏史系統(tǒng)回顧臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷21過去史（既往史）past history一般健康情況 臨床過去史（既往史）系統(tǒng)回顧：（review of systems）呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝運(yùn)動系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷22過去史（既往史）系統(tǒng)回顧：（review of system個人史（Personal history）出生、居留（特別是傳染病流行地區(qū)及接

8、觸情況） 職業(yè)、工作條件 生活習(xí)慣與嗜好 婚姻史 冶游史月經(jīng)、生育史 足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)數(shù)存活數(shù) 行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡 末次月經(jīng)時間（Lmp)或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期天數(shù)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷23個人史（Personal history）出生、居留（特家族史(family history)雙親、兄弟姊妹及子女健康情況 有否有傳染性疾病、遺傳性疾病等 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷24家族史(family history)雙親、兄弟姊妹及子女 姓名 民族 年齡 職業(yè) 性別 住址 婚否 病史敘述者 籍貫 入院日期 記錄日期 主訴 現(xiàn)病史 既往史 包括系統(tǒng)回顧 個人史 包括婚姻史、月經(jīng)和生育史 家族史 體格檢查 T: p:

9、 R: BP: 初步診斷： 簽名臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷25 姓名 主訴：咳嗽6周，加重伴咯血1周。 現(xiàn)病史： 患者6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳，咳少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為 “感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治。3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延 長，痰變粘稠，并漸有發(fā)熱、畏寒，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片示 左上肺炎，用青霉素靜滴（量不詳）1周無效。 2周前咳嗽更頻，咳大量黃濃痰，胸痛，發(fā)熱亦漸升高伴氣喘。一周前痰中帶血，繼有三日咯鮮紅色血，每天約10-20ml，今來本院門診擬“肺膿腫”可能收住入院?；疾∫詠砘颊呔癫?，睡眠不好，食納大減，體重下降

10、約6kg，大便干結(jié)，小便黃、量少。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷26主訴：咳嗽6周，加重伴咯血1周。 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷26 癥狀（symptom)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷27臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷27癥狀學(xué)（symptomatology) 廣義的癥狀也包括體征癥狀（symptom）是病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺或病態(tài)改變。體征（sign）是醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷28癥狀學(xué)（symptomatology) 廣義的癥狀也包括主要癥狀發(fā)熱咳嗽、咯血呼吸困難、紫紺心悸、胸痛嘔血、便血黃疸水腫意識障礙臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷29主要癥狀發(fā)熱臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷29發(fā)熱(fever) 正常人體溫： 363

11、7 口腔溫度： 36.337.2 腋窩體溫： 3637 肛門內(nèi)體溫： 36.537.7臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷30發(fā)熱(fever) 正常人體溫： 3637發(fā)熱 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使 產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時,體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷31發(fā)熱 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使臨床醫(yī)學(xué)發(fā)熱機(jī)制外源性致熱源內(nèi)源性致熱源臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷32發(fā)熱機(jī)制外源性致熱源臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷32發(fā)熱病因與分類感染性發(fā)熱 各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：心肌梗塞

12、;腫瘤 抗原抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病 內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢 皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎 體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：腦出血、中暑臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷33發(fā)熱病因與分類感染性發(fā)熱 無菌性壞死物質(zhì)的吸收：心肌梗塞;腫發(fā)熱的分度低熱 37.338中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41 以上臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷34發(fā)熱的分度低熱 37.338臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時內(nèi)達(dá)3940 或以 上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰， 如結(jié)核。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷35發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷35發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)

13、（2）高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時間 （3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正 常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常， 如肺炎。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷36發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（2）高熱期 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷36熱型(fever type) 發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。有稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱、回規(guī)熱及不規(guī)則熱等。 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷37熱型(fever type) 發(fā)熱患者在每天不稽留熱體溫恒定地維持在3940 以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。 24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1 。 常見于

14、大葉性肺炎及傷寒高熱期。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷38稽留熱臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷38稽留熱臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷39稽留熱臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷39馳張熱體溫常在39 以上 波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷40馳張熱體溫常在39 以上 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷40馳張熱臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷41馳張熱臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷41間隙熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。 見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷42間隙熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷42間隙熱臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷43間隙熱臨床

15、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷43咳嗽 (cough ) 是人體保護(hù)性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷44咳嗽 (cough ) 是人體保護(hù)性反射動咳嗽 （1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等） （3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等） （4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等） （5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等） （6）咳嗽伴哮鳴音（支氣管哮喘、氣道異物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）(支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷45咳

16、嗽 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷45咯血（hemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。 咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi) 中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml或一次咯血300500ml 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷46咯血（hemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸道呼吸困難(dyspnea) 患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力 呼吸頻率、深度、節(jié)率改變 張口呼吸 端坐呼吸 紫紺 (cyanosis) 輔助呼吸肌參加活動臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷47呼吸困難(dyspnea) 患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力呼吸困難病因肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難 神經(jīng)精神性

17、呼吸困難 血液病性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷48呼吸困難病因肺源性呼吸困難 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷48紫紺(cyanosis)是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。分類中心性紫紺：全身性的，皮膚溫暖周圍性紫紺：肢體末梢，皮膚發(fā)涼混合性紫紺：兩者并存臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷49紫紺(cyanosis)是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、心悸與胸痛心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動的不舒適感。胸痛(chest pain)是由于胸部疾病或其他部位的病變所致的疼痛感。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷50心悸與胸痛心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動的嘔血與便血嘔血(hematemesis)

18、：指屈氏韌帶以上的上消化道急性出血，血液經(jīng)口腔嘔出。便血(hematochezia)：指消化道出血，血液從肛門排出，大便帶血或全為血便。隱血便(stool with occult blood)：糞便顏色無改變，隱血試驗(yàn)陽性，出血每日少于5ml 。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷51嘔血與便血嘔血(hematemesis)：指屈氏韌帶以上的上十二指腸懸肌:也稱十二指腸懸韌帶或treitz韌帶. 從十二指腸空腸曲上面連至右膈腳,上提和固定十二指腸空腸曲.屈氏韌帶臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷52十二指腸懸肌:也稱十二指腸懸韌帶或treitz韌帶.屈氏韌帶黃疸（jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥

19、狀和體征。正常膽紅素值為17.1mol/L，其中結(jié)合膽紅素3.42mol/L，非結(jié)合膽紅素13.68mol/L。膽紅素在171342mol/L，臨床不易察覺稱隱性黃疸。臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷53黃疸（jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷54臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷54肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯 （結(jié)合膽紅素）膽紅素葡萄糖醛酸腎由尿排出由糞便排出尿膽原腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%20%）膽紅素 |白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占

20、80%85%UDPUDPGA臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷55肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄實(shí)驗(yàn)室檢查總膽紅素結(jié)合膽紅素直接膽紅素非結(jié)合膽紅素間接膽紅素臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷56實(shí)驗(yàn)室檢查總膽紅素臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷56黃疸分類按病因發(fā)病學(xué) 溶血性黃疸間接膽紅素升高為主 肝細(xì)胞性黃疸兩者均升高 膽汁淤積性黃疸直接膽紅素升高為主 先天性非溶血性黃疸臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷57黃疸分類按病因發(fā)病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷57水腫（edema)是指人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。 全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙 積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水 、腹水 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷58水腫（edema)是指人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷59臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷59水腫病因（etiology)：心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫 經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫