COPD穩(wěn)定期的治療課件

1、第三講 COPD穩(wěn)定期的治療COPD規(guī)范化診斷和治療中國COPD聯(lián)盟第三講 COPD穩(wěn)定期的治療COPD規(guī)范化診斷和治療中國教育藥物治療非藥物治療主要內(nèi)容支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物康復治療氧療通氣支持外科手術COPD規(guī)范化診斷和治療教育主要內(nèi)容支氣管擴張劑康復治療COPD規(guī)范化診斷和治療教育對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 通過教育可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進展的危險因素、并獲得合理的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療教育對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 COPDCOPD穩(wěn)定期的治療課件COPD

2、穩(wěn)定期的治療課件藥 物 治 療COPD規(guī)范化診斷和治療藥 物 治 療COPD規(guī)范化診斷和治療如何看待藥物治療在COPD治療中的作用藥物治療可以預防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量然而，目前還沒有藥物能夠改變肺功能進行性下降這一趨勢（A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診斷和治療不能否定藥物在COPD治療中的積極作用如何看待藥物治療在COPD治療中的作用藥物治療可以預防和控制關于藥物治療的總體觀點在COPD的治療中應該是根據(jù)疾病的嚴重程度，逐步增加治療如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應該在同一水平維持長期的規(guī)律治療用藥應該個體化，根據(jù)患者對治療的反應及時調(diào)整治療方案COPD

3、規(guī)范化診斷和治療關于藥物治療的總體觀點在COPD的治療中應該是根據(jù)疾病的嚴重支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預后（B類證據(jù)）短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)律應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐量COPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，支氣管舒張劑2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？orCOPD規(guī)范化診斷和治療支

4、氣管舒張劑2激動劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高（A類證據(jù)）單獨用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？COPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑短效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，單獨用藥與只單2受體激動劑藥理作用機制 通過激動氣道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌COPD規(guī)范化診斷和治療2受體激動劑藥理作用機制COPD規(guī)范化診斷和治療短效2受體激動劑名 稱在COPD中的應用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用

5、 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，1530min達高峰46小時12噴(100g/噴),不超過812噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑COPD規(guī)范化診斷和治療短效2受體激動劑名 稱沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥長效2受體激動劑名 稱在COPD中的應用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）35分鐘12小時以上4.59g,每日2次干粉劑COPD規(guī)范化診斷和治療長效2受體激動劑名 稱福莫特羅規(guī)律使用，35分鐘12小高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反應：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等

6、COPD患者使用可有一過性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時 ）注意事項COPD規(guī)范化診斷和治療高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意注意事項COPD規(guī)范化診作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結合而發(fā)揮效應正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 Poiseuille流體力學定律: R=8 L r4 R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應視為不變量）L指管理長度（在某一人體應視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑抗膽堿能藥物COPD規(guī)范

7、化診斷和治療作用機制：正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 Poise短效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應用作用機制起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎用藥十余分鐘，慢于2激動劑3090分鐘達高峰68小時，長于2激動劑24噴(20g/噴)，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑COPD規(guī)范化診斷和治療短效抗膽堿藥名 稱異丙托溴銨治療基礎用藥十余分鐘，慢于2長效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應用作用機制藥效持續(xù)時間 如何使用 噻托溴銨治療基礎用藥24小時以上18g，每天1次規(guī)律應用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD

8、急性加重頻率和改善肺康復訓練的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M3-R、M1-R拮抗劑COPD規(guī)范化診斷和治療長效抗膽堿藥名 稱噻托溴銨治療基礎用藥24小時以上18g茶堿類藥物藥理作用機制減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管COPD規(guī)范化診斷和治療茶堿類藥物藥理作用機制COPD規(guī)范化診斷和治療茶堿類藥物的臨床應用口服：氨茶堿 茶堿緩釋片每

9、日不超過1.0g200600mg/d610mg/kg/dCOPD規(guī)范化診斷和治療茶堿類藥物的臨床應用口服：氨茶堿200600mg/d61較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項5g/ml，有治療作用15g/ml，副作用明顯增加COPD規(guī)范化診斷和治療較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛注意事項5g/老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度 影響茶堿代謝的因素 COPD規(guī)范化診斷和治療老年

10、人血藥濃度 影響茶堿代謝的因素 COPD規(guī)范化診斷和治療吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等血藥濃度 影響茶堿代謝的因素COPD規(guī)范化診斷和治療吸煙、飲酒血藥濃度 影響茶堿代謝的因素COPD規(guī)范化診斷和治支氣管舒張劑的聯(lián)合應用聯(lián)合應用：不同藥理機制和不同作用時間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應用短效2激動劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑的聯(lián)合應用聯(lián)合應用：不同藥理機制和不同作用時間C糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物COPD規(guī)范化診斷和治療糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖

11、皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想糖皮質(zhì)激素總體評價糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應用僅限于部分有適應癥的患者 COPD規(guī)范化診斷和治療糖皮質(zhì)激素總體評價COPD規(guī)范化診斷和治療口服糖皮質(zhì)激素 對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果COPD規(guī)范化診斷和治療口服糖皮質(zhì)激素 對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應證

12、僅適合于FEV150%預計值（III級和IV級）并且有臨床癥狀以及反復加重的患者（A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診斷和治療吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應證COPD規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素評價對有適應證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)） ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導致急性加重長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進行性下降COPD規(guī)范化診斷和治療吸入糖皮質(zhì)激素評價對有適應證的患者，長期吸入激素可以減少急性吸入糖皮質(zhì)激素有關吸入激素的劑量-反應關系以及長期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大

13、劑量吸入激素常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算COPD規(guī)范化診斷和治療吸入糖皮質(zhì)激素有關吸入激素的劑量-反應關系以及長期使用的安全聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動劑聯(lián)合吸入激素和2激動劑比各自單用效果更好 （A類證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型COPD規(guī)范化診斷和治療聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動劑聯(lián)合吸入激素和2激動劑比各2-受體 激素促進2-受體合成及表達激素受體激素抗炎作用 2-激動劑增強激素受體核移位（預激活）2-受體激動劑支氣管擴張作用Barnes Nice 2001激素與2受體激動劑之間的相互作用COPD規(guī)范化診斷和治療2-受體激素受體激素抗炎作用 2-激動劑

14、增強激素受體核局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項別忘了用藥后漱口COPD規(guī)范化診斷和治療口咽部霉菌感染局部副作用：全身副作用注意事項別忘了用藥后漱口COPD規(guī)范化根據(jù)疾病的嚴重程度選擇治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療根據(jù)疾病的嚴重程度選擇治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療COPD不同階段的治療方案GOLD指南(2006)COPD規(guī)范化診斷和治療I: 輕度FEV180%II: 中度FEV180-50%III: 重度FEV150-30% IV: 非常重度 FEV115h/d長期氧療主要適用于IV級COPD患者，具體適應征為：PaO2

15、50mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55-60mmHg或SaO255%）COPD規(guī)范化診斷和治療氧療COPD穩(wěn)定期患者進行長期氧療可以改善生存率。并對血流動通氣支持目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果COPD規(guī)范化診斷和治療通氣支持目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應用還存在爭議，缺乏通氣支持對于明顯CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大而對于CO2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯COPD規(guī)范化診斷和治療通氣支持對于明顯CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患外科治療肺大皰切除術肺減容術（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術適應癥包括：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療外科治療肺大皰切除術肺減容術肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛總 結COPD穩(wěn)定期的整體治療原則應該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個體