TCD的臨床應(yīng)用課件

1、TCD的發(fā)展史多普勒效應(yīng)：1842年奧地利數(shù)學(xué)家和天文學(xué)家Christian John Doppler 首次報(bào)道的一種物理學(xué)效應(yīng)。1982年挪威Aaslid博士與德國(guó)EME公司共同研制出世界上第一臺(tái)TCD檢測(cè)儀。我國(guó)的第一臺(tái)TCD：購(gòu)置于1988年 TCD的發(fā)展史多普勒效應(yīng)：1842年奧地利數(shù)學(xué)家和天文學(xué)家C目前國(guó)內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。技術(shù)人員的操作、診斷不規(guī)范，臨床醫(yī)師對(duì)TCD的實(shí)用價(jià)值產(chǎn)生質(zhì)疑。尸檢病例少，MRA CTA等無(wú)創(chuàng)檢查取代DSA，TCD缺少可靠指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照。現(xiàn)狀：多數(shù)醫(yī)院僅將TCD作為創(chuàng)收設(shè)備，難以為臨床提供有價(jià)值資料。目前國(guó)內(nèi)TCD的現(xiàn)狀普及面廣。TCD在臨床、科研中的應(yīng)用

2、診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。血管畸形：動(dòng)靜脈畸形。血管痙攣：原發(fā)性和SAH后。心臟手術(shù)、頸動(dòng)脈手術(shù)、麻醉等圍手術(shù)期腦循環(huán)檢測(cè)。TCD在臨床、科研中的應(yīng)用診斷顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞性疾病。TCD在臨床、科研中的應(yīng)用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果低血壓和暈厥的診斷。顱內(nèi)栓子出現(xiàn)頻率和來(lái)源。血管自身調(diào)節(jié)能力測(cè)定。兒童腦發(fā)育、成人腦功能活動(dòng)判斷。TCD在臨床、科研中的應(yīng)用顱內(nèi)高壓和腦死亡診斷及治療效果多普勒超聲的原理 接受超聲儀 發(fā)射超聲儀 f2 :接收超聲頻率 f1:發(fā)射超聲頻率 血 管多普勒超聲的原理 TCD的原理利用多譜勒效應(yīng)檢測(cè)血液動(dòng)力學(xué)改變通過(guò)速度改變提供有關(guān)： 1）血管狹窄部位； 2）狹

3、窄程度； 3）狹窄范圍； 4）顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)建立情況； 5）顱內(nèi)血管代償能力和自身調(diào)節(jié)能力。TCD的原理利用多譜勒效應(yīng)檢測(cè)血液動(dòng)力學(xué)改變通過(guò)速度改變提TCD頻窗的形成TCD儀對(duì)所接收的多普勒頻移信號(hào)經(jīng)音頻和視頻兩種方式輸出。檢查者可以從這兩個(gè)不同的側(cè)面來(lái)判斷多普勒頻移信號(hào)的特征。一個(gè)視頻血流頻譜圖是由頻譜包絡(luò)線和血流頻譜構(gòu)成。頻譜包絡(luò)線：?jiǎn)畏逍?、雙峰型、三峰型TCD頻窗的形成TCD儀對(duì)所接收的多普勒頻移信號(hào)經(jīng)音頻和視頻TCD頻窗的形成血流頻譜：頻譜顯示中血流頻移信號(hào)來(lái)自血流中紅細(xì)胞對(duì)超聲波的發(fā)射，所以整個(gè)血流頻譜內(nèi)的頻移信號(hào)可以反映整個(gè)取樣容積內(nèi)的血流狀態(tài)。層流狀態(tài)下，以低速流動(dòng)的紅細(xì)胞數(shù)目較

4、少，在血流頻譜的下部出現(xiàn)三角形的極低聲強(qiáng)甚至無(wú)回波信號(hào)區(qū)，稱頻窗。TCD頻窗的形成血流頻譜：頻譜顯示中血流頻移信號(hào)來(lái)自血流中紅TCD頻窗的形成 正常層流 狹窄局部渦流斑塊TCD頻窗的形成 正常層流 TCD診斷中的問(wèn)題定性診斷將TCD等同于DSA進(jìn)行定位診斷。忽視TCD的相對(duì)不敏感性。 -僅能診斷50%狹窄 -僅能探及基底部動(dòng)脈：鑒別大動(dòng)脈粥樣硬化性血栓。 TCD診斷中的問(wèn)題定性診斷TCD可檢測(cè)血管的范圍 檢測(cè)血管范圍： -頸部血管： CCA、ICAe、 ECA、Subcla- -vian、VA 起始 部. -顱內(nèi)基底部血管： MCA、ACA、 PCA、 VA、 BA、PICA.TCD可檢測(cè)血管

5、的范圍 檢測(cè)血管范圍：TCD診斷血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)診斷急、慢性血管閉塞性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)： - 顱外動(dòng)脈狹窄： Vs120cm/s - 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄： Vs140cm/s Vm 120cm/s觀察指標(biāo)： -血流速度（Vs） -脈動(dòng)指數(shù)（PI）： PI=Vs-Vd/Vm -阻力指數(shù)（RI）： -被檢血管及其深度 -頻窗、音頻TCD診斷血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)診斷急、慢性血管閉塞性疾病觀察指標(biāo)：TCD診斷血管狹窄的方法直接指標(biāo)： -血流速度增快。 -血流紊亂： 低頻信號(hào)增強(qiáng)。 -血管壁震動(dòng)： 血管雜音產(chǎn)生 -未探及血流ICAe狹窄MCA 狹窄正常的MCA狹窄的MCATCD診斷血管狹窄的方法直接指標(biāo)：ICAe狹窄MC

6、A 狹窄正 TCD診斷血管狹窄的方法間接指標(biāo)：狹窄80%1. 狹窄遠(yuǎn)端V下降 PI下降、波形圓鈍。2. 狹窄近端V下降、 PI增大、高阻力波形。3.主要血管血流速度減 慢或測(cè)不到，鄰近血 管血流速度增快。4.側(cè)枝循環(huán)建立。狹窄近端CCA狹窄遠(yuǎn)端MCA壓迫同側(cè)CCAICAt狹窄 ACoAACOA TCD診斷血管狹窄的方法間接指標(biāo)：狹窄80%狹窄近端CC狹窄遠(yuǎn)端低阻力頻譜V下降PI下降波形圓鈍正常MCAICA閉塞側(cè)MCA狹窄遠(yuǎn)端低阻力頻譜V下降正常MCAICA閉塞側(cè)MCA狹窄近端高阻力頻譜V下降PI增大高阻力波形正常的ECAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)CCA正常側(cè)CCA狹窄近端高阻力頻譜V下降正常的E

7、CAICA閉塞側(cè)ECA狹窄側(cè)側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán)： 經(jīng)由ACOA前-后側(cè)支循環(huán)： 經(jīng)由PCOA血流方向側(cè)支循環(huán)通路側(cè)-側(cè)側(cè)支循環(huán)：血流方向PCOA開(kāi)放ACOA開(kāi)放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支循環(huán)建立ICAe未探及血流同側(cè)MCA流速減慢同側(cè)ACA反向ACOA開(kāi)放對(duì)側(cè)MCA代償增快MCA流速減慢PCOA開(kāi)放ACOA開(kāi)放同側(cè)ACA反向?qū)?cè)MCA代償增快側(cè)支Subclavian ACCAVAICAECAOccipital AACAMCAPCAOccip-VAPCOAOASubclavian ACCAVAICAECAOccipital AACAMCAPCAPCOAOAOccip-VA側(cè)支循

8、環(huán)通路頸外-頸內(nèi)側(cè)支循環(huán)： 經(jīng)由滑車(chē)上A-眼動(dòng)脈頸外A-VA側(cè)支循環(huán)： 經(jīng)由枕A軟腦膜側(cè)支循環(huán)： 動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合Subclavian ACCAVAICAECAOccipit判斷血管的輔助壓迫試驗(yàn)CCA壓迫試驗(yàn)顳淺動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)ACOA面動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（滑車(chē)上A）判斷血管的輔助壓迫試驗(yàn)CCA壓迫試驗(yàn)顳淺動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)ACOA TCD與腦動(dòng)脈 閉塞性疾病的診斷無(wú)癥狀顱內(nèi)外血管狹窄患者的篩查缺血性卒中的病因診斷血管再通：溶栓療效以及預(yù)后評(píng)估 動(dòng)脈閉塞性疾病的常見(jiàn)原因動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈炎血管畸形血管夾層 動(dòng)脈閉塞性疾病的常見(jiàn)原因動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈閉塞性疾病的診斷方法TCDMRA CTADSA動(dòng)脈閉塞性疾病的診斷方

9、法TCDTCD、MRA/CTA、DSA診斷血管閉塞性病變的優(yōu)缺點(diǎn)TCD優(yōu)點(diǎn)： -經(jīng)濟(jì)、操作方便、無(wú)創(chuàng) -可重復(fù)檢查，適宜動(dòng)態(tài)觀察 -對(duì)操作者技術(shù)要求高缺點(diǎn)： -不能提供組織的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu) -檢測(cè)范圍僅限局于腦基底部血管，難以探及二級(jí)以上血管。 -不能診斷輕度血管狹窄（程度80% TCD：Vs 180-280cm/s局限性完全性MCA中度狹窄的TCD、MRA信號(hào)中斷狹窄程度：80% 局MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度：95%TCD：Vs 280cm/s信號(hào)完全中斷，遠(yuǎn)端信號(hào)變淡MCA重度狹窄的TCD、MRA狹窄程度：95%信號(hào)完全中斷TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性： -50%血管狹窄診斷敏

10、感性僅60%左右。 -60%狹窄患者，80%可通過(guò)TCD診斷。 -70%狹窄者95%以上均可發(fā)現(xiàn)異常。 -狹窄80%時(shí)，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)診斷的狹窄特異性達(dá)100%、敏感性95%。診斷血管狹窄具有高度特異性： 發(fā)現(xiàn)高速血流伴側(cè)支循環(huán)時(shí)，診斷血管狹窄的特異性達(dá)100%。與MRA/CTA比較：TCD診斷MCA狹窄的特異性93%，敏感性87%。TCD診斷血管狹窄的敏感性敏感性：TCD診斷血管狹窄的敏感性頸部血管： -狹窄程度=70%： 流速增快，伴渦流、低頻增強(qiáng) -狹窄程度80%： 流速增快、 渦流、明顯低頻增強(qiáng) 同側(cè)CCA減慢、同側(cè)滑車(chē)上A反向 -（亞）閉塞：無(wú)（明顯）血流信號(hào)TCD診斷血管狹窄的敏感性頸

11、部血管：女性，65歲DM、HT史右側(cè)肢體無(wú)力TCD診斷： -雙側(cè)ICA的 虹吸段狹窄 -LMCA閉塞 -后-前側(cè)支循 環(huán)建立女性，65歲女性， 62 歲，HT右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清TCD：LMCA起始部狹窄MRI：MRA：LMCA局限性信號(hào)中斷診斷：腦梗死（豆紋A供血區(qū)） 高血壓病注意：部分“腔?！笔怯蒑CA主干支狹窄使豆紋動(dòng)脈入口閉塞引起女性， 62 歲，HT男性，75歲，HT頻繁TIA發(fā)作15天TCD： -LICA嚴(yán)重狹窄 -MCA嚴(yán)重狹窄 -后-前，左右側(cè)支 循環(huán)建立MRA：LMCA起始部閉塞男性，75歲，HT溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MC

12、A溶栓前閉塞MCA溶栓后MCA溶栓前MCA男性，45歲，左側(cè)肢體無(wú)力TCD（溶栓前）： -LMCA流速低， 波形園鈍。 -LMCA微栓子 監(jiān)測(cè)（+） -溶栓后MCA流 速增快 溶栓前閉塞MCA溶栓前閉塞MCA溶栓后狹窄MCA溶栓前閉塞M血管閉塞性病變的TCD診斷與介入治療 篩選介入的適宜人群 觀察治療效果 預(yù)防再狹窄發(fā)生血管閉塞性病變的TCD診斷與介入治療 MCAPCOAMCAPCOAVA - VABA-VAECA-枕A - VAVA - VABA-VAECA-枕A - VATCD對(duì)血管痙攣的診斷TCD對(duì)血管痙攣的診斷TCD對(duì)血管痙攣的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)： - Vs=120 cm/s - 動(dòng)態(tài)觀察：

13、Vs 或Vm增加20cm/s/d 表示有痙攣, 有發(fā)生腦梗塞的危險(xiǎn)，宜積極治療。診斷痙攣?zhàn)⒁馐马?xiàng)： - 正常狀態(tài)下：MCA/ICA=3說(shuō)明MCA存在痙攣。 - Vs最快的血管常為A瘤所在的血管。TCD對(duì)血管痙攣的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管痙攣診斷的適應(yīng)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）顱外血管痙攣檢測(cè)的意義： 判斷血管順應(yīng)性 外周血管痙攣-血容量下降-腦梗死。SAH后血管痙攣-對(duì)高碳酸血癥的反應(yīng)性下降-血容量降低-腦梗死。顱內(nèi)血管痙攣-腦梗死。血管痙攣診斷的適應(yīng)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成： 供血?jiǎng)用}-畸形血管團(tuán)-引流靜脈 缺少毛細(xì)血管，引流V擴(kuò)張靜脈竇A-V畸形的血液動(dòng)力學(xué)

14、特點(diǎn)： - 血流阻力下降 - 血流速度快 - 血流量增大 A-V畸形的TCD診斷A-V畸形組成：A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應(yīng)性： 血管壁發(fā)育不良，部分僅為血管間隙組成，無(wú)毛細(xì)血管和其前的小A，對(duì)Co2 缺乏正常反應(yīng)敏感性。A-V畸形的病理生理改變： - A-V短路部位近端血流量顯著增加 - 隨著血容量增加，血管發(fā)生擴(kuò)張，所以， 流速增加沒(méi)有血容量增加顯著 - 流速增快、血管擴(kuò)張導(dǎo)致渦流產(chǎn)生，尤其血 管分叉和打折、彎曲部位更明顯。 - A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的血管反應(yīng)性：A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的病理生理改變： - 周?chē)鶤阻力下降，動(dòng)脈瘤供養(yǎng)A的RI下 降。 -

15、A血短路進(jìn)入V系統(tǒng)：導(dǎo)致V動(dòng)脈化， 難以和A血流區(qū)分。 - A-V畸形短路部位血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力和 Co2反應(yīng)性受損。A-V畸形的TCD診斷A-V畸形的病理生理改變：顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn)： - CCA、ICA流速增快，尤其舒張期流速增快。 - PI減小 - 雙側(cè)CCA血流信號(hào)無(wú)差別： 提示對(duì)側(cè)ICA經(jīng)由ACoA代償良好，或病變側(cè)反應(yīng)性血管擴(kuò)張。 - 滑車(chē)上A流速下降或反向： 血管瘤的抽吸作用使其成為ICA、ECA的分水嶺區(qū) - OA反向：僅見(jiàn)于ICA近端嚴(yán)重狹窄或閉塞 - 顱外TCD可靠性低：尤其ACA或BA的A-V畸形兩側(cè)顱外血流信號(hào)差別小。顱內(nèi)TCD更敏感。顱內(nèi)A-

16、V畸形的TCD診斷顱外血管的TCD表現(xiàn)：顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)： - 供血A流速增快：血管床越大，血流速度越快 越近病變部位取樣，越易確定病變血管及供養(yǎng) A。但難以區(qū)分供養(yǎng)A和引流V，壓迫實(shí)驗(yàn)鑒別。 - 頻譜紊亂：渦流、雜音 - 對(duì)Co2反應(yīng)性降低： 受損程度取決于供養(yǎng)A對(duì)血管瘤的供應(yīng)程度 顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)：顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn) - 血管搏動(dòng)性減低，PI降低：PI指數(shù)降低程度與該血管與畸形血管的關(guān)系相關(guān)，PI越小與畸形血管團(tuán)的關(guān)系越密切。 - PI=0.5 : 該血管與畸形血管有關(guān) - PI=0.4-0.45：與畸

17、形血管密切相關(guān) - PI=0.35:該血管為畸形血管床的專門(mén)供血血管。顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)血管的TCD表現(xiàn)顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A-V畸形的價(jià)值 - 僅對(duì)于顱內(nèi)巨大A-V畸形患者，顱外頸A的TCD的表現(xiàn)能證實(shí)診斷 - 顱內(nèi)A的TCD表現(xiàn)對(duì)上述診斷提供更有利證據(jù)。 - 對(duì)于畸形血管團(tuán)小的外周血管的A-V畸形TCD往往瘺診，需強(qiáng)化血管造影確診。 - TCD主要用于對(duì)A-V畸形患者的隨訪觀察和治療效果判定（如手術(shù)、栓塞療效）顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷TCD診斷A-V畸形的價(jià)值顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)A-V畸形術(shù)后TCD表現(xiàn)： - 供養(yǎng)A術(shù)后流速低于正常A： 因血容量正常

18、而管腔仍擴(kuò)大 - Co2反應(yīng)性正常 - 術(shù)前反向的ACA 的A1段血流方向逆轉(zhuǎn)顱內(nèi)A-V畸形的無(wú)創(chuàng)性影像診斷新技術(shù)為： 經(jīng)顱彩色實(shí)時(shí)超聲（Transcranial colour-coded real-time sonography,TCCD)顱內(nèi)A-V畸形的TCD診斷顱內(nèi)A-V畸形術(shù)后TCD表現(xiàn)：腦死亡的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)BD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 昏迷 無(wú)自主呼吸（有心跳，藥物維持血壓） 瞳孔散大、固定 腦干反射消失 腦電波消失（或腦電波無(wú)起伏，電位2.5uv） 聽(tīng)誘發(fā)電位2-7波消失 以上6項(xiàng)持續(xù)出現(xiàn)6h即為BD。BD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)： DSA顯示無(wú)血流 EEG無(wú)腦電反應(yīng) 腦死亡的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)BD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：TCD對(duì)腦死亡的診斷1991年德國(guó)已經(jīng)將TCD作為腦死亡的診斷檢查注冊(cè)TCD不能用于6月嬰兒腦死亡的診斷由有經(jīng)驗(yàn)的TCD人員操作滿足下述一項(xiàng)： - 雙向血流（震蕩波）：正、反向流速相等；或早期收縮峰值=70%患者 二尖瓣瓣索、心房血栓、嚴(yán)重充血性心衰中度栓子危險(xiǎn)者： 房間隔隔瘤 二尖瓣索 慢性左室血栓（6個(gè)月） 頸動(dòng)脈閉塞。微栓子的來(lái)源栓子來(lái)源高危者：栓子監(jiān)測(cè)與臨床應(yīng)用腦梗死機(jī)制： -TCD與DWI：TCD監(jiān)測(cè)到微栓子的，MRI上呈 多發(fā)梗死灶 -TCD監(jiān)測(cè)到微栓子的，DWI上病灶多