人感染禽流感臨床的診治

1、關(guān)于人感染禽流感臨床診治第1頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。截止2013年4月14日時，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感 例， 例死亡。均為散發(fā)病例。第2頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四診療原則早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。第3頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四一、病原學(xué) 禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒

2、屬。此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。 第4頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四一、病原學(xué) 禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 第5頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四二、流行病學(xué)（一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度

3、同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。第6頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四二、流行病學(xué)（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。 （三）高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。第7頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四三、臨床表現(xiàn) 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。（一）癥狀、體征和臨床特點。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。

4、重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。 第8頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四三、臨床表現(xiàn)(實驗室檢查) 1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肌紅蛋白可升高。第9頁，共59頁，2022年，5月20日，20

5、點55分，星期四三、臨床表現(xiàn)(實驗室檢查) 3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本送指定機構(gòu)檢測。（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。第10頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四三、臨床表現(xiàn)(實驗室檢查) （2）核酸檢測。對患者呼吸道標本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。（4

6、）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第11頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。 第12頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四李，男，87歲 入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎 ：急性呼吸窘迫綜合征 ；2. 慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院第13頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第14頁，共

7、59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第15頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第16頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第17頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第18頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第19頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四吳，男，27歲入院時間2013-03-04 死亡時間2013-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天。”入院第20頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第21頁，共59頁，2022年

8、，5月20日，20點55分，星期四第22頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第23頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第24頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第25頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第26頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第27頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。 第28頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四四、診斷與鑒別診

9、斷 （一）診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 第29頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四四、診斷與鑒別診斷1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標準。 （1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。第3

10、0頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四四、診斷與鑒別診斷（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。第31頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原

11、體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。第32頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四診斷程序各省首例人感染H7N9禽流感病例由發(fā)生地省級衛(wèi)生行政部門組織省級臨床專家組結(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、省級疾病預(yù)防控制中心檢測結(jié)果及中國疾病預(yù)防控制中心實驗室復(fù)核檢測結(jié)果等，按照診療方案進行診斷，由省級衛(wèi)生行政部門報告國家衛(wèi)生和計劃生育委員會。各省后續(xù)病例的診斷仍按上述程序進行，但實驗室診斷依據(jù)可不需要中國疾病預(yù)防控制中心實驗室的復(fù)核檢測結(jié)果。第33頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四實驗室檢測程序人感染H7N9禽流感疑似病例先由各?。▍^(qū)、市）

12、的國家流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室和具備PCR實驗室檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)進行標本的檢測。不具備檢測條件的地區(qū)，在確保生物安全的情況下，按照規(guī)定將標本送鄰近具備相應(yīng)條件和資格認證的國家流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室和具備PCR實驗室檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)進行檢測。第34頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四實驗室檢測程序各省（區(qū)、市）首例人感染H7N9禽流感疑似病例的原始標本應(yīng)在確保生物安全的情況下，送中國疾病預(yù)防控制中心進行復(fù)檢確認。 后續(xù)發(fā)生的病例，各地應(yīng)當將其原始標本和病毒分離物，在確保生物安全的情況下，按照規(guī)定及時送中國疾病預(yù)防控制中心。各省（區(qū)、市）衛(wèi)生行政部門應(yīng)當將具備PCR實驗室檢測條件的

13、醫(yī)療機構(gòu)納入人感染H7N9禽流感檢測機構(gòu)，開展標本檢測工作，并作為診斷的實驗室依據(jù)。第35頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 五、治療 （一）對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療。（二）對癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 第36頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 五、治療 1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陰

14、性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：第37頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 五、治療 A.有密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；D.其他不明原因肺炎病例。（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用。 第38頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 五、治療 2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人

15、劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。第39頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 五、治療 （2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-

16、600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)。第40頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 五、治療 輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。3.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。第41頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四(四)中醫(yī)藥治療 1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，

17、脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。第42頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四(四)中醫(yī)藥治療中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。第43頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四(四)中醫(yī)藥治療2.高熱、急性呼吸窘

18、迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。第44頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四(四)中醫(yī)藥治療加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅

19、龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。第45頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四治療（五）加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。（六）重癥病例的治療。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。第46頁，共59頁，2022年，5月20日，20點5

20、5分，星期四1.呼吸功能支持：（1）機械通氣： 無創(chuàng)正壓通氣 有創(chuàng)正壓通氣 （2）體外膜氧合 （3）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣 第47頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四2.循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應(yīng)當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。第48頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)

21、院感染防控措施。遵照標準預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。 第49頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四轉(zhuǎn)科或出院標準（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進一步治療。（二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。第50頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖第51頁，共59頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四預(yù)防措施1、加強體育鍛煉，注意補充營養(yǎng)，保證充足的睡眠和休息，以增強抵抗力。2、盡可能減少與禽類不必要的接觸，尤其是與病、死禽的接觸。勤洗手，遠離家禽的分泌物，接觸過禽鳥或禽鳥糞便，要注意用消毒液和清水徹底清潔雙手。3、應(yīng)盡量在正規(guī)的銷售禽流感疫情場所購買經(jīng)過檢疫的禽類產(chǎn)品。4、養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，加強室內(nèi)空氣流通，每天12次開窗換氣半小時。吃禽肉要煮熟、煮透，食用雞蛋時蛋殼應(yīng)用流水清洗應(yīng)烹調(diào)加熱第52頁，共59頁，2022年，