試論信息不對(duì)稱條件下醫(yī)生職業(yè)行為的激勵(lì)與約束-基于北京市醫(yī)

1、試論信息不對(duì)稱條件下醫(yī)生職業(yè)行為的鼓勵(lì)與約束基于北京市醫(yī)論文關(guān)鍵詞:信息不對(duì)稱醫(yī)生職業(yè)行為鼓勵(lì)與約束論文摘要:醫(yī)生行為在很大程度上決定著患者的醫(yī)療消費(fèi)狀況。醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱問題使醫(yī)生處于信息優(yōu)勢(shì)地位，極易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生行為扭曲的主要原因是信息不對(duì)稱條件下醫(yī)生存在誘導(dǎo)需求、患者自身對(duì)醫(yī)生行為的約束作用不夠以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式時(shí)醫(yī)生行為約束缺乏?？刂漆t(yī)生的診療行為，是從根本上建立醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制、建立醫(yī)患長(zhǎng)期的合作制度和建立有效的第三方鼓勵(lì)與約束機(jī)制。醫(yī)患關(guān)系是基于醫(yī)生診療行為和患者就醫(yī)行為而產(chǎn)生的一種特殊的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系受到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、制度等多種因素的影響。由于醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)自身的特殊性，

2、醫(yī)生和患者之間擁有不對(duì)等的信息，雙方掌握的醫(yī)療技術(shù)或效勞的價(jià)格、質(zhì)量等信息不一致，存在天然的信息不對(duì)稱。本文基于北京市醫(yī)生與患者對(duì)醫(yī)生職業(yè)行為特征的認(rèn)識(shí)差異，討論信息不對(duì)稱條件下醫(yī)生行為的鼓勵(lì)與約束問題。一、醫(yī)生職業(yè)行為與信息不對(duì)稱(一)醫(yī)患雙方時(shí)醫(yī)生職業(yè)行為的認(rèn)識(shí)醫(yī)療活動(dòng)本質(zhì)上是一種為全體社會(huì)成員提供效勞的職業(yè)性行為。醫(yī)生作為一種謀生的手段而存在，它首先是一種職業(yè)。那么，與其他職業(yè)相比較，醫(yī)生職業(yè)終究具有哪些特點(diǎn)?2022年“醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究課題組在北京市通過問卷調(diào)查的方式分別向醫(yī)生和患者做了調(diào)查。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)患雙方都認(rèn)為醫(yī)生職業(yè)具有高技術(shù)的特點(diǎn)，但是他們?cè)卺t(yī)生職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)、壓力、收人

3、等方面的認(rèn)識(shí)差距比較大(如圖1所示)。與其他行業(yè)不同，醫(yī)療行業(yè)具有進(jìn)人壁壘高、專業(yè)知識(shí)要求高、人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)等特點(diǎn)。要成為一名合格的醫(yī)生，不僅需要具備專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)，而且還需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間和經(jīng)歷積累。從圖1可以看出，患者對(duì)醫(yī)生職業(yè)具有“高技術(shù)性也是非常認(rèn)同的，甚至比醫(yī)生的認(rèn)同度還要高，患者醫(yī)療需求只能通過醫(yī)生的診療來得到滿足，所以，患者也非常期待通過進(jìn)步醫(yī)療技術(shù)程度來進(jìn)步醫(yī)療效勞質(zhì)量。然而，患者對(duì)醫(yī)生職業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的認(rèn)識(shí)明顯缺乏，他們并沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)療行業(yè)存在高風(fēng)險(xiǎn)以及由此給醫(yī)生帶來的壓力。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)患比例平均相差大約40個(gè)百分點(diǎn)。由于疾病千變?nèi)f化，不同患者身體素質(zhì)存在差異，即便是對(duì)已

4、經(jīng)有豐富臨床經(jīng)歷的疾病，在治療手段上也會(huì)受到諸多因素的影響，產(chǎn)生不同的結(jié)果。此外，醫(yī)生職業(yè)是否具有高收人也是醫(yī)患雙方之間認(rèn)識(shí)差距最大的一個(gè)特征。在社會(huì)現(xiàn)實(shí)中，患者就醫(yī)本錢高、醫(yī)院藥品收費(fèi)高以及紅包、回扣等問題都會(huì)使患者認(rèn)為醫(yī)生屬于高收人群體。(二)醫(yī)療體系中的信息不對(duì)稱醫(yī)療職業(yè)的特殊性、疾病的復(fù)雜性、不可預(yù)見性、人類認(rèn)識(shí)才能的有限性以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，必然造成醫(yī)療職業(yè)具有其他職業(yè)所沒有的高風(fēng)險(xiǎn)性，也造成醫(yī)患雙方對(duì)于病情和診療方案的信息不對(duì)稱，醫(yī)生處于信息優(yōu)勢(shì)地位而患者處于信息優(yōu)勢(shì)地位。醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)生職業(yè)行為的認(rèn)識(shí)差距以及信息不對(duì)稱，在中國(guó)目前的社會(huì)環(huán)境下，尤其是社會(huì)急躁、利益導(dǎo)向嚴(yán)重、缺乏信

5、任的狀況下，醫(yī)生職業(yè)行為可能發(fā)生扭曲，患者也會(huì)疑心醫(yī)生玩忽職守，激化醫(yī)患矛盾。在醫(yī)療體系中的三方主體中，除了醫(yī)患之間存在信息不對(duì)稱外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用的籌集和支付主體，它與醫(yī)生和患者之間也存在一定的信息不對(duì)稱。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療效勞市場(chǎng)后，相對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，患者對(duì)自己的身體安康狀況更加理解，患者相對(duì)處于信息優(yōu)勢(shì)地位，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢(shì)地位;患者參加醫(yī)療保險(xiǎn)之后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就會(huì)充當(dāng)代理人的角色代表患者向醫(yī)生購(gòu)置醫(yī)療效勞。在這兩者之間醫(yī)生同樣處于相對(duì)信息優(yōu)勢(shì)地位，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相對(duì)處于信息優(yōu)勢(shì)地位。二、醫(yī)生職業(yè)行為發(fā)生扭曲的原因分析醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱問題使醫(yī)生處于信息優(yōu)勢(shì)地位，極易

6、引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生具有雙重身份，他既是患者的代理人，又是醫(yī)療效勞的提供者?；疾≈委煏r(shí)，首先由患者選擇醫(yī)生，然后由醫(yī)生代替患者選擇治療方法。然而，代理人的利益與委托人的利益往往不一致。當(dāng)兩者利益不一致時(shí)，在一定的鼓勵(lì)和約束條件下，代理人可能利用信息優(yōu)勢(shì)，采用對(duì)自己有利的行為進(jìn)展診療活動(dòng)，如重復(fù)檢查、亂開大處方、延長(zhǎng)住院時(shí)間和防御性醫(yī)療等。(一)信息不對(duì)稱條件下的醫(yī)生誘導(dǎo)需求誘導(dǎo)需求理論認(rèn)為，醫(yī)療效勞市場(chǎng)有需方被動(dòng)而供方壟斷的特殊性，供方醫(yī)生對(duì)衛(wèi)生效勞的利用具有決定作用，能左右消費(fèi)者的選擇。在醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的條件下，醫(yī)生可以創(chuàng)造需求，于是就出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象:隨著醫(yī)療供給的增加，醫(yī)

7、療需求也呈上升的趨勢(shì)。一項(xiàng)研究說明，平均每人受診數(shù)與一定人口擁有的醫(yī)生成正相關(guān)的關(guān)系。國(guó)內(nèi)外的很多研究也都證明醫(yī)生具有誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)。這些研究主要是從客觀的人口因素、醫(yī)生供給量(人口比例)、醫(yī)療供給價(jià)格等方面來證明引致需求的，即醫(yī)療效勞量的增加會(huì)引起醫(yī)療需求的增加，在醫(yī)療這一特殊的市場(chǎng)上，供給決定需求。從理論上講，這些現(xiàn)象在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也可能存在，但在我國(guó)現(xiàn)實(shí)中，供給誘導(dǎo)需求更多地是由鼓勵(lì)與約束機(jī)制扭曲和醫(yī)療道德滑坡的因素導(dǎo)致的。醫(yī)生的診療方式和診療行為是醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的根源。由于醫(yī)生具有專業(yè)技術(shù)，掌握著患者沒有掌握的安康信息，具有信息優(yōu)勢(shì)，而患者對(duì)于醫(yī)療效勞的內(nèi)容、質(zhì)量、效果、價(jià)格等信息

8、不是很理解，這給醫(yī)生選擇什么樣的治療方案留有很大的余地，醫(yī)生就有可能產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，從而做出對(duì)自己有利的行為。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度在施行過程中，醫(yī)療供方扮演著提供醫(yī)療效勞和完成醫(yī)療消費(fèi)的雙重角色，而醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的產(chǎn)業(yè)化、市場(chǎng)化使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的利益，利用其在信息資源上的優(yōu)勢(shì)改變病人的偏好，誘導(dǎo)病人需求，創(chuàng)造消費(fèi)和提供過度醫(yī)療效勞。在現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)醫(yī)生鼓勵(lì)體制下，醫(yī)生提供高質(zhì)量、高價(jià)格的治療方法或進(jìn)步患者的醫(yī)療消費(fèi)量會(huì)增加醫(yī)生的收人，而且采用先進(jìn)設(shè)備進(jìn)展檢查有利于降低醫(yī)療訴訟風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)某些醫(yī)院，醫(yī)生誘導(dǎo)需求的程度還取決于醫(yī)院承包經(jīng)營(yíng)情況，因?yàn)獒t(yī)院與科室、科室與個(gè)人都簽訂了承包合同。在承包合

9、同中經(jīng)濟(jì)指標(biāo)多為硬指標(biāo)，并且科室和個(gè)人的收人往往又同這些“硬指標(biāo)直接掛鉤，誰(shuí)創(chuàng)造的“經(jīng)濟(jì)效益越高，誰(shuí)的獎(jiǎng)金就越多，誰(shuí)的“收益也就越大。在這種經(jīng)營(yíng)機(jī)制下，醫(yī)療過程中醫(yī)生在眾多診斷和治療方案中常會(huì)選擇較復(fù)雜、檔次較高的方法，甚至產(chǎn)生亂收費(fèi)、擴(kuò)大住院標(biāo)準(zhǔn)等清況。(二)患者自身對(duì)醫(yī)生行為的約束不夠在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制下，患者雖然是醫(yī)療效勞的承受者或者消費(fèi)者，但是對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)視和控制作用并不明顯。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用下，患者對(duì)醫(yī)生行為的鼓勵(lì)與約束主要是通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院來實(shí)現(xiàn)，而這個(gè)過程包含患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)院對(duì)醫(yī)生等多重委托代理關(guān)系，而委托代理問題本身存在一定的效率損失，

10、這樣就極易減弱患者對(duì)醫(yī)生的正向鼓勵(lì)和反向約束作用，合理的醫(yī)生鼓勵(lì)機(jī)制很難形成。另外，我國(guó)醫(yī)療資源普遍分布不均，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生程度低，真正意義上的“守門人制度還未建立，醫(yī)患之間根本上是一次性的隨機(jī)配對(duì)的短期關(guān)系，這給醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供了契機(jī)，醫(yī)生不能很好地代表病人的利益，許多醫(yī)生想做的僅僅是，在防止醫(yī)療事故的前提下，為病人消除或控制病情，而不是根據(jù)患者的實(shí)際患病情況努力尋找在醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)意義上的最正確治療方案。(三)費(fèi)用支付方式對(duì)醫(yī)生行為約束缺乏醫(yī)生行為扭曲的另外一個(gè)原因在于醫(yī)療費(fèi)用的支付手段不健全，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)談才能較低。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用支付手段，仍然采用以按效勞工程

11、支付和按效勞單元支付為主要內(nèi)容的后付制，盡管這種方式操作比較簡(jiǎn)單，適應(yīng)性和靈敏性強(qiáng)，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理本錢低，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病因人施治，有利于醫(yī)學(xué)科技成果的及時(shí)應(yīng)用和效勞工程的不斷更新，但是這種方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用開支的約束力最弱。約束力較低的后付制往往會(huì)引發(fā)醫(yī)生采取分解住院、二次住院等手段，增加就診人次，獲取更多單元;或采取降低醫(yī)療效勞、超“單元標(biāo)準(zhǔn)停頓治療的手段，節(jié)約單元費(fèi)用留作己用。而且，醫(yī)生往往也不會(huì)嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄。以藥品目錄執(zhí)行情況為例，因醫(yī)生治療過程涉及復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法對(duì)其進(jìn)展干預(yù)，該用哪種藥，不該用哪種藥，主治醫(yī)生才有最終的決定權(quán)。因此，醫(yī)生往往會(huì)增加自費(fèi)藥、乙類

12、藥的使用比重，甚至在同等藥效的情況下，也不會(huì)選擇使用甲類藥。這種做法，一方面會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)，另一方面也會(huì)降低保方在調(diào)整費(fèi)用構(gòu)造方面所做出的努力的效果。三、醫(yī)生職業(yè)行為鼓勵(lì)與約束的政策建議(一)建立醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制良好的聲譽(yù)和形象是醫(yī)生宏大的無形資產(chǎn)，具有宏大的感召力和潛在的經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)醫(yī)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)開展具有重大意義。聲譽(yù)能起到鼓勵(lì)與約束的雙重作用，一方面，醫(yī)生為了贏得聲譽(yù)必須不斷在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)德等方面做出積極努力，起到鼓勵(lì)作用;另一方面，醫(yī)生為了不敗壞自己聲譽(yù)或保存其既得聲譽(yù)，必然會(huì)主動(dòng)約束自己的行為，減少敗德行為的發(fā)生。所以，在當(dāng)前整個(gè)社會(huì)比較重視經(jīng)濟(jì)因素的社會(huì)氣氛中，只有將醫(yī)生的職業(yè)行為與其聲譽(yù)

13、這一對(duì)其有長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的因素相掛鉤，才有可能獲得更好的鼓勵(lì)和約束效果。進(jìn)展聲譽(yù)機(jī)制建立，需要社會(huì)、政府、媒體和醫(yī)院等多方的共同努力。首先應(yīng)該在醫(yī)院內(nèi)部得到足夠的重視，醫(yī)院管理者應(yīng)把聲譽(yù)建立制度化作為一項(xiàng)重大的工程來抓。給醫(yī)院和醫(yī)生各項(xiàng)榮譽(yù)，并擴(kuò)大其社會(huì)知名度，可以給優(yōu)秀醫(yī)生授予各種榮譽(yù)稱號(hào)。對(duì)醫(yī)院的榮譽(yù)來說，當(dāng)前我國(guó)根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，醫(yī)院獲得醫(yī)療定點(diǎn)資格就是對(duì)其各項(xiàng)工作才能的充分證明和肯定。其次，要加強(qiáng)社會(huì)言論監(jiān)視。對(duì)于優(yōu)秀的醫(yī)院和醫(yī)生要樹立典范，并在媒體進(jìn)展宣傳，將其作為同行業(yè)學(xué)習(xí)的典型。對(duì)于醫(yī)療事故頻發(fā)的醫(yī)院或醫(yī)生也要在一定范圍內(nèi)對(duì)其進(jìn)展披露，從職業(yè)道德和醫(yī)療技術(shù)這些根本層面約

14、束其不良行為的發(fā)生。(二)建立醫(yī)患長(zhǎng)期合作制度在醫(yī)生和病人之間建立起長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系，可以使醫(yī)患之間的信息更透明，互相更理解，醫(yī)生的診療方案也更迅速，更有針對(duì)性，使醫(yī)生的優(yōu)質(zhì)效勞可以在將來得到可以預(yù)見的回報(bào)，從而促使醫(yī)消費(fèi)生不斷進(jìn)步業(yè)務(wù)程度、改善效勞質(zhì)量的動(dòng)機(jī)，有利于醫(yī)生行為的約束與鼓勵(lì)，最終形成醫(yī)生、病人和社會(huì)“三贏的場(chǎng)面。建立醫(yī)患長(zhǎng)期合作制度需要一定的外部條件，如社區(qū)衛(wèi)生效勞體系的完善、全科醫(yī)生制度以及雙向轉(zhuǎn)診制度等。建立醫(yī)患長(zhǎng)期合作關(guān)系需要醫(yī)患長(zhǎng)期的互相溝通和互相理解，這時(shí)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)無疑會(huì)為醫(yī)患溝通提供一個(gè)天然的平臺(tái)。通過充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生效勞預(yù)防、醫(yī)療、保艦安康教育、康復(fù)、方案生

15、育技術(shù)指導(dǎo)等六位一體的功能，使廣闊群眾小病不出社區(qū)即可得到最大的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。有了社區(qū)衛(wèi)生效勞體系，患者患病后首先找社區(qū)全科醫(yī)生，小病盡量在社區(qū)解決，大病再逐級(jí)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，確診后再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院慢病治療和康復(fù)。這樣，患者與社區(qū)醫(yī)生之間是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，醫(yī)患之間的合作將是長(zhǎng)期的，患者可以通過對(duì)醫(yī)生診療行為的屢次觀察來推斷醫(yī)生的努力程度，這可以在很大程度上降低醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。醫(yī)患之間長(zhǎng)期建立關(guān)系本質(zhì)上是通過合約的形式來約束雙方行為，盡管這種合約關(guān)系在法律上還沒有明確的規(guī)定，但是，基于聲譽(yù)等方面的考慮，在某種程度上也會(huì)促使醫(yī)患雙方各盡所能。這樣，醫(yī)生與患者之間，在患者對(duì)醫(yī)生的信賴和對(duì)生命安康的渴

16、望根底上，才能建立配合與合作的關(guān)系，共同完成對(duì)疾病的診療過程。當(dāng)然，建立醫(yī)患長(zhǎng)期合作制度并不是說把醫(yī)患雙方固定地捆綁在一起，患者在就醫(yī)時(shí)仍擁有充分的選擇權(quán)，只有患者具有充分的選擇權(quán)，才能促進(jìn)醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，有利于從整體上降低醫(yī)療效勞價(jià)格，進(jìn)步醫(yī)療效勞質(zhì)量。(三)建立有效的第三方鼓勵(lì)與約束機(jī)制在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生的主導(dǎo)地位決定著病人的醫(yī)療消費(fèi)，假如沒有有效的監(jiān)視機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能在利益驅(qū)動(dòng)下提供過度效勞，到達(dá)增收的目的，由此引起醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的增加。而且當(dāng)前預(yù)付制的缺陷使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并沒有發(fā)揮出其作為購(gòu)置第三方的真正作用。所以要從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的角度，加強(qiáng)與醫(yī)方行為的博弈。與患者個(gè)人相比，醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與博弈具有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通常在醫(yī)藥價(jià)格、醫(yī)院的總體程度、醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)等信息上比患者本人要有更多信息，他可以以比較低的本錢獲得醫(yī)療信息，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng);另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更具有討價(jià)還價(jià)的才能，可以利用自身作為制度建立者和施行者的