膝關(guān)節(jié)運動損傷的診治要點講解

1、中國骨傷 2010年 6月第 23卷第 6期 China J Orthop&Trauma , Jun. 2010,Vol . 23, No. 6述評ChinaAll rights reserved. Publishing House. HYPERLINK 1994-2011Academic Journal Eleci膝關(guān)節(jié)運動損傷的診治要點蔣青（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京市鼓樓醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)疾病診治中心，江蘇關(guān)鍵詞 膝關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷和損傷；診斷南京210008E mail : jiangqing112 hotmail. com）DOI : 10. 3969/j. issn. 1003-0034. 201

2、0. 06. 002Diag no sis and treatme nt poi nts of moveme nt injuries of knee joi nt Key wordsKnee joi nt ;Wounds and in juries ；Diag no sisJIANG Qing . The Joi nt Disease Ce nte, the Gulou Hospital ofNanjing Affiliated to Medical College of Nanjing University , Nanjing 210008,Jiangsu , ChinaZhongguo G

3、ushang/China J Orthop & Trauma , 2010, 23 (6): 406408www. zggszz. com膝關(guān)節(jié)損傷，根據(jù)病因可分為運動損傷和車禍傷；根據(jù)解剖，可分為骨性損傷 和軟組織損傷，以及混合損傷1-6。單純骨性損傷主要包括股骨髁骨折、脛骨 平臺骨折和髕骨骨折，借助X線片的幫助，診斷一般不難，治療有AO診治原則，已經(jīng)比較成熟。更為多見的運動損傷多表現(xiàn)為軟組織損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷以及骨挫傷， 在X線片上一般沒有很明顯的表現(xiàn)，缺乏運動醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的骨科醫(yī)師，對這些損傷 漏診、誤診并不少見。根據(jù)筆者的診治經(jīng)驗，重視詢問病史，了解運動損傷過程， 分析運動損傷機制，結(jié)合細(xì)

4、致的體格檢查，大部分運動損傷可得到相對明確的定 性，必要時結(jié)合CT、MRI，甚至是KT 2000膝關(guān)節(jié)測量儀，可以得到更準(zhǔn)確的 診斷和病情描述。0. 21. 8倍體重8，但若是在跑步或跳躍時可增大至約 11倍體重9。較大的應(yīng)力負(fù)荷，容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨的急性損傷和慢性勞損、股骨髁和脛骨髁結(jié)構(gòu)的挫傷膝關(guān)節(jié)的主要運動為屈曲和伸直，在屈伸的過程中，合并有一定的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、 內(nèi)外翻以及前后側(cè)與內(nèi)外側(cè)的位移。同時，股骨髁?xí)殡S滾動和滑動，股骨的旋轉(zhuǎn) 軸會隨著屈曲角度而改變，但一般認(rèn)為股骨內(nèi)外上髁軸線為關(guān)節(jié)伸屈的旋轉(zhuǎn)軸10。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，脛骨相對于股骨產(chǎn)生部分內(nèi)旋；相反，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直 時，脛骨則相對于股骨產(chǎn)生

5、外旋動作。屈伸過程如果合并過度的扭轉(zhuǎn)動作，就容易 造成膝關(guān)節(jié)的損傷，包括韌帶、半月板甚至關(guān)節(jié)軟骨的撕裂。這個可以解釋為何膝 關(guān)節(jié)是人體中最容易受損的關(guān)節(jié)11。膝關(guān)節(jié)活動時經(jīng)常受到很大的重量負(fù)荷, 過度運動容易造成慢性的勞損，特別是關(guān)節(jié)軟骨的勞損，引起關(guān)節(jié)退變和疼痛。KT - 2000膝關(guān)節(jié)測量儀在標(biāo)準(zhǔn)作用力下通過測量脛骨髁前移、后移可以定量判斷膝部前后向的穩(wěn)定性，輔助判斷交叉韌帶損傷情 況7，也可以作為交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估。2常見膝關(guān)節(jié)運動損傷的診治要點2. 1半月板損傷半月板損傷分為兩類：一類為盤狀半月板畸形導(dǎo)致的損傷，不一定需要有外傷史，但多數(shù)有膝關(guān)節(jié)彈響的表 現(xiàn)，以膝關(guān)節(jié)外側(cè)

6、疼痛為主，伴有伸直受限或者屈膝下蹲疼痛的表現(xiàn)，特別是在1膝關(guān)節(jié)的生理解剖特點膝關(guān)節(jié)本身骨性結(jié)構(gòu)的特點決定其自身穩(wěn)定性較差，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定主要依靠軟組織結(jié)構(gòu)加以支持，包括交叉韌帶、側(cè)副韌帶、 關(guān)節(jié)囊、半月板等組成的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和肌肉系統(tǒng)組成的動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在暴力情 況下，維持穩(wěn)定功能的結(jié)構(gòu)，如交叉韌帶、側(cè)副韌帶很容易損傷。膝關(guān)節(jié)包含脛股關(guān)節(jié)面、髕股關(guān)節(jié)面兩個關(guān)節(jié)接觸面。在行走時，脛股關(guān)節(jié)的 最大軸向作用力為20歲以下的青少年，絕大多數(shù)是盤狀半月板損傷，在X線片上會有外側(cè)間隙較大的表現(xiàn)。另一類是普通的半月板損傷，往往有扭傷或者跳傷的病史。半月板損傷的一般表現(xiàn)為內(nèi)側(cè) 或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛，疼痛在行走多

7、時，或者運動時、運動后加劇，休息后緩 解，根據(jù)疼痛的不同部位，會有過伸痛或者過屈痛，可以伴有輕微的腫脹、卡壓或 者交鎖的表現(xiàn)。體格檢查：可以按及關(guān)節(jié)間隙的疼痛，但皮膚本身不疼；過 伸、過屈疼痛，嚴(yán)重的屈伸范圍受限；麥?zhǔn)?. 37. 1倍體重，髕股關(guān)節(jié)的受力在正常步態(tài)下為中國骨傷 2010年 6月第 23卷第 6期 China J Orthop&Trauma，Jun. 2010， Vol . 23，No. 6征陽性；關(guān)節(jié)可以輕微腫脹。X線片對診斷沒有幫助，MRI 般可以清楚 地顯示半月板的損傷部位、程度12。正常的半月板和交叉韌帶，其氫原子被固 定在多肽形成的致密網(wǎng)架上不能參與 MR成像，故其在

8、任何序列上均為低信號。 最可靠的確認(rèn)半月板撕裂的 MRI征象是在半月板的表面可以看見不連續(xù)。依靠癥 狀和體征基本可以定性，但是對損傷的嚴(yán)重程度判斷較難，MRI則可以在形態(tài)學(xué)上做出較好的描述。由于半月板對膝關(guān)節(jié)的保護作用，目前半月板損傷的治療觀 念，已經(jīng)由 單純的損傷后切除半月板”轉(zhuǎn)變?yōu)?盡量不切除，能保留盡量保留，能 縫合盡量縫合，有條件的甚至可以移植 ”前后交叉韌帶損傷的兩個特殊類型，即前后交叉韌帶的下止點撕脫骨折18，損傷機制和交叉韌帶類似，通過 X線片容易診斷，MRI和CT平掃加三 維重建可更為明確地進行形態(tài)定位，是很有益的補充。交叉韌帶損傷后關(guān)節(jié)鏡下的重建手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)，重建物的第一

9、選擇仍然是 自體組織，包括自體的髕腱中1/3、腘繩肌、跟腱以及股四頭肌腱，其中又以腘 繩肌最為常用。在多韌帶損傷病例，同種異體組織、人工肌腱可以作為補充。重建 方法已經(jīng)有單隧道和雙隧道重建的不同，雙隧道重建在理論和生物力學(xué)試驗中具有 優(yōu)勢，但是在臨床隨訪中，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和患者的主觀滿意度并沒有明顯的 差別19,目前其優(yōu)勢尚未得到公認(rèn)。2. 2前交叉韌帶損傷13一定要有暴力損傷病史，如車禍、摔跤、扭傷，部分 患者在扭傷的時候，甚2. 4至可以聽見 叭”的韌帶斷裂聲。傷后一般由于交叉韌帶表面的血管撕裂，會 導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血，在當(dāng)晚或次日早晨達(dá)到腫脹高峰，少見的情況韌帶撕裂，但是滑 膜血管沒有撕

10、裂，也可以腫脹不明顯。傷后的關(guān)節(jié)腫脹，休息以后，一般在34周明顯消腫，可以恢復(fù)較好的行走功能。之后表現(xiàn)為前交叉韌帶損傷的不穩(wěn)癥 狀：患肢運動能力下降，運動中不能急停急轉(zhuǎn)，不能單腿上籃，踢足球帶球奔跑困 難，下樓梯有吃不住勁、打軟的感覺，路上滑或者雪地行走擔(dān)心，甚至有反復(fù)扭傷 的表現(xiàn)。繼發(fā)性的半月板損傷癥狀，如疼痛、交鎖。體格檢查：前抽屜試驗陽 性，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷扭傷或者撞傷導(dǎo)致。內(nèi)側(cè)副韌帶解剖區(qū)域疼痛，可以伴有 一定的不穩(wěn)癥狀，有一個特殊的表現(xiàn)，急性期往往翹二郎腿很困難。體格檢查：內(nèi) 側(cè)副韌帶解剖區(qū)域壓痛明顯，斷裂位置疼痛劇烈，可以伴有局部瘀血表現(xiàn)，外翻時 內(nèi)側(cè)副韌帶區(qū)域疼痛，相對健側(cè)，伴有內(nèi)

11、側(cè)間隙的開口表現(xiàn)，合并有交叉韌帶損傷 時，開口感較大甚至可以有半脫位的表現(xiàn)。一般根據(jù)癥狀、體征容易診斷。X線片除非合并有上止點撕脫骨折，一般幫助不大。MRI可以清晰地顯示局部的出血水腫和不連續(xù)表現(xiàn)20,明確撕裂位置對于手術(shù)的修補切口有良好的指導(dǎo)意義。2. 5復(fù)發(fā)性髕骨脫位次數(shù)不定的扭傷史，可以Lachman征陽性，軸移試驗陽性。X線片在特殊的合并有脛骨平臺外緣細(xì)小撕 脫骨折（即Segond骨折14）的情況下，可以間接提示前交叉韌帶損傷，多數(shù)沒有陽性表現(xiàn)。前交叉韌帶損 傷在MRI上的表現(xiàn)15:急性損傷以后的水腫高信號改變，亦可以是上止點的 撕裂不連續(xù)表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)為損傷以后殘端吸收而看不見交叉

12、韌帶信號的表現(xiàn)。 質(zhì)量較高的MRI診斷前交叉韌帶損傷，準(zhǔn)確可高達(dá) 97% 16。經(jīng)驗豐富、手感 好的專科醫(yī)師，憑體格檢查和病史分析， 95%病例可以得到正確診斷。而 MRI可 以作為有益的幫助，但是并不一定需要作為常規(guī)檢查。是跑步的時候扭傷，也可以是轉(zhuǎn)身的時候摔跤。摔跤的時候，第1次扭傷伴有劇痛，部分患者可以明確指出膝蓋骨往外側(cè)跑；兩次以上的扭傷，可以腫脹、疼痛 不嚴(yán)重，部分患者可合并有髕骨軟骨或者股骨外髁骨軟骨骨折，會繼發(fā)性地出現(xiàn)關(guān) 節(jié)內(nèi)骨折表現(xiàn)，包括卡壓的癥狀。慢性表現(xiàn)患者，可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)性的關(guān)節(jié)扭傷， 以及由于髕骨軟骨損傷引起的下蹲動作疼痛感。體征：髕骨恐懼試驗陽性，多數(shù)合 并有髕骨擠壓痛

13、，部分患者可以表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)撞擊引起的疼痛，有時候需要和 外側(cè)半月板損傷鑒別。體征是診斷的最佳依據(jù)。X線片：在脫位的時候可以看見，但是就診時多數(shù)髕骨已經(jīng)復(fù)位，容易成為漏診的因素；合并有骨軟骨骨折的時候， 如果骨折片移動到髁間窩引起伸直不全，有時候需要和前交叉韌帶下止點撕脫骨折（即髁間棘骨折）鑒別，前者的骨折位置相對偏前，而且容易出現(xiàn)骨片翻轉(zhuǎn)，部分 患者可以有髕骨外移的表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)：可以看見髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂，髕骨 軟骨的骨折、挫裂傷，股骨外髁的骨水腫。診斷復(fù)發(fā)性髕骨脫位的最可靠依據(jù)是體 格檢查，即髕骨恐懼試驗陽性，更為可靠地可以屈膝30。時人為造成髕骨脫位，不過損傷較重不建議。MRI可

14、2. 3后交叉韌帶損傷同樣必須要有外傷史，可以為扭傷，更多的為跪地傷或者交 通傷。傷后伴有關(guān)節(jié)腫痛，休息后改善。后交叉韌帶損傷以后具有一定的自愈 能力，慢性癥狀根據(jù)殘留的后交叉熱帶的功能多少，可以幾乎沒有癥狀，或者疼 痛，甚至明顯的不穩(wěn)表現(xiàn)。體格檢查比較簡單而相對特異：后抽屜試驗陽性，部分 患者如果是部分?jǐn)嗔鸦蛘邤嗔岩院笥幸欢ǖ鸟：塾希瑫a(chǎn)生假陰性。MRI常表現(xiàn)為后交叉韌帶特異性的低信號輪廓的消失或者中斷，少數(shù)表現(xiàn)為腫脹17。中國骨傷 2010年 6月第 23卷第 6期 China J Orthop&Trauma , Jun. 2010, Vol . 23, No. 6以更為明確地了解髕骨脫

15、位繼發(fā)性損傷部分和嚴(yán)重程度21，但是對定性診 斷幫助不大。脛骨平臺伴后髁骨折的病例對照研究.中國骨傷，2010, 23 (6):417420.： 5 6何永清，阮朝陽，項昶，等.65例浮膝的手術(shù)治療.中國骨傷，2. 6伸膝裝置的損傷伸膝裝置包括股四頭肌、髕骨、髕腱、脛骨結(jié)節(jié)，對人體的蹬腿和伸膝功能起關(guān)鍵作用。髕骨骨折和脛 骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，診治相對容易。新鮮的股四頭肌斷裂和髕腱斷裂，需要和單純的 軟組織損傷鑒別，損傷后共同的表現(xiàn)是抗阻主動伸膝不能，陳舊性損傷瘢痕愈合后 有可能可以勉強直腿抬高。查體：兩者都有髕下空虛感，髕腱斷裂因為按壓不到有 張力的髕腱而空虛，而股四頭肌斷裂因為失去肌肉牽拉而使得

16、髕腱沒有張力。但是 髕腱斷裂有明顯的超高位髕骨的表現(xiàn)，而股四頭肌斷裂髕骨位置基本正常22。MRI對軟組織結(jié)構(gòu)的清晰辨識力，可以非常有效地顯示出斷裂部位，對于診斷有 非常好的價值。兩者的修復(fù)、可靠的吻合、足夠的腱性結(jié)構(gòu)的接觸和有效的減張保 護及術(shù)后的康復(fù)，是治療成功的關(guān)鍵，至于內(nèi)固定還是外固定的減張23,只要牢固均是可以選擇的。2010，23 (6): 420421.郭銳，曹烈虎，童鋒，等.注射型人工骨結(jié)合支持鋼板手術(shù)重建塌陷型Schatzker U型及川型脛骨平臺骨折.中國骨傷，2010，23 (6): 431434.： 7王予彬，李方祥，張偉佳，等.MRI和KT - 2000對膝關(guān)節(jié)前交叉韌

17、帶損傷早 期診斷的臨床意義中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(3): 229231.8Komistek RD，Stiehl JB， Dennis DA， et al. Mathematical model of the lower extremity joint react ion forces using Kane s method of dyn amics J Biomech， 1998，31: 185189.10 11 12 13 14 15 16Scott SH，Win ter DA . In ternal forces of chronic running injury sites.

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20、t al. Grading of anterior cruciate lig-ament injury. Diagnostic efficacy of oblique coronal magnetic res-onance imaging of the knee. J Comput Assist Tomogr，2003, 27 (5) : 814819.MRI可以極好地顯示骨髓的出血與水腫表現(xiàn)，容易幫助確定骨挫傷的部位和范圍，使得骨科醫(yī)師和放射科醫(yī)師對這個病越來越重 視。MRI顯示：骨輪廓正常，骨皮質(zhì)完整，骨松質(zhì)內(nèi)可以顯示不規(guī)則斑片狀異常 信號24 - 2517 18 19劉溢，王強，彭濤，等

21、.后交叉韌帶損傷MRI診斷指標(biāo)的評價.臨床放射學(xué)雜志，2007，26 (11): 11221125.陳東陽，蔣青，李文.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位絲線固定治療前交叉韌帶下止點撕脫骨 折.中華外科雜志，2006，88 (8): 254257.Park SJ， Jung YB， Kim S ，et al. Outcome of arthroscopic single bundle versus double bundle reconstruction of the anterior cruci-ate ligament a preliminary 2year prospective study. Arthroscopy，2010，26 (5): 630636.。關(guān)節(jié)面周圍嚴(yán)重的骨挫傷，往往合并有關(guān)節(jié)軟骨不同程度的損傷，需要引起臨床醫(yī)生的重視。足夠的制動對于骨挫傷 的治療非常重要26?？偟膩碇v，膝關(guān)節(jié)運動損傷，一定要重視病史的詢問，了解運動損傷的過程， 分析運動損傷的機制，結(jié)合細(xì)致的體格檢查，大部分的運動損傷可以得到相對明確 的定性，必要時結(jié)合CT、MRI，甚至是KT 200