醫(yī)學課件-β阻滯劑治療心力衰竭課件

1、受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應用1受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應用1內(nèi)容提要受體阻滯劑用于治療心力衰竭： 從“禁忌癥” 到“適應癥”2內(nèi)容提要受體阻滯劑用于治療心力衰竭：2 CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13 LVEF 35%， NYHA心功能 -級，穩(wěn)定6周 MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-07 LVEF 40%， NYHA心功能-級， 靜息時心率大于68次/分 ，標準治療下 穩(wěn)定2周 COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8 LVEF25%，NYHA-級的慢性收縮性心衰受體阻滯劑治療心力衰竭的里程

2、碑3個大規(guī)模臨床研究 3 CIBIS-II Lancet 1999年;35受體阻滯劑在慢性收縮性心衰患者提高生存率、降低總死亡率比索洛爾美托洛爾卡維地洛在應用ACEI/ARB和利尿劑的基礎上進一步降低了全因死亡率4受體阻滯劑在慢性收縮性心衰患者提高生存率、降低總死亡率-受體阻滯劑降低慢性收縮性心衰的猝死率The three landmark trials on betablockers in CHF5-受體阻滯劑降低慢性收縮性心衰的猝死率The three 國內(nèi)外心力衰竭指南一致推薦除非有禁忌癥或患者不能夠耐受，推薦在標準治療的基礎上，受體阻滯劑用于所有有癥狀的, LVEF40%的心力衰竭患者

3、（1A）受體阻滯劑長期治療，可以降低慢性收縮性患者的住院率，提高生存率，延緩心力衰竭惡化，在不同年齡、性別、心功能分級、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）6國內(nèi)外心力衰竭指南一致推薦除非有禁忌癥或患者不能夠耐受，推薦-受體阻滯劑1988的諾貝爾醫(yī)學獎“ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是

4、藥物防治心臟疾病的最偉大突破”7-受體阻滯劑“ -blockers were the88抗心律失常藥物分類9抗心律失常藥物分類9 心絞痛及心肌梗死藥物治療心肌耗氧交感神經(jīng)興奮剪切應力增大血小板聚集斑塊破潰冠狀動脈收縮血栓形成不穩(wěn)定型心絞痛受體阻滯劑阿司匹林硝酸酯類心肌梗死抗凝、溶栓鈣拮抗劑冠狀動脈粥樣硬化狹窄他汀類10 心絞痛及心肌梗死藥物治療心肌耗氧交感神經(jīng)興奮剪切應力增大11受體阻滯劑降低AMI的心血管死亡風險First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet. 1986;2:57-66.400

5、200累計心血管死亡事件10050030000 2 3 6 8 10 12 14隨機后時間（天）阿替洛爾組N=8037安慰劑組N=7990P0.04ISIS-1研究1111受體阻滯劑降低AMI的心血管死亡風險First Int12美托洛爾顯著降低AMI再梗風險TIMI-研究2.718.85.124.1051015202530再梗心絞痛再發(fā)發(fā)生率（%）美托洛爾組（n=720）對照組（n=714）P=0.02P0.02Circulation. 1991;83:422-437.1212美托洛爾顯著降低AMI再梗風險TIMI-研究2.71813受體阻滯劑降低非Q波心?；颊叩乃劳鲲L險Gottlieb S

6、S, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 1313受體阻滯劑降低非Q波心?；颊叩乃劳鲲L險Gottlieb-受體阻滯劑發(fā)展史1894年 - 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年 - Ahlquist發(fā)現(xiàn)和受體1958年 - 發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑1962年 - pronethalol（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰1964年 - 心得安(propranolol)，治療心絞痛和高血壓1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病1988年諾貝爾獎 發(fā)明者英國James Black爵士2000年開始應用于心力衰竭的治療2004年 - 歐洲ESC關于受體阻滯劑專

7、家共識14-受體阻滯劑發(fā)展史1894年 - 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺內(nèi)容提要受體阻滯劑發(fā)揮心臟保護作用的機制15內(nèi)容提要受體阻滯劑發(fā)揮心臟保護作用的機制151.交感神經(jīng)中樞：延髓、丘腦及脊髓胸腰段側角,通過白交通支進入交感神經(jīng)節(jié)。2.交感神經(jīng)節(jié)的特征：多數(shù)交感神經(jīng)節(jié)距效應裝置遠，因此，節(jié)前纖維短，節(jié)后纖維長。3.交感神經(jīng)末梢交感神經(jīng)系統(tǒng)的組成161.交感神經(jīng)中樞：延髓、丘腦及脊髓胸腰段側角,通過白交通支進A.分布廣泛：全身幾乎所有的內(nèi)臟器官都受其支配。B.反應廣泛彌散：交感神經(jīng)節(jié)前纖維在神經(jīng)節(jié)內(nèi)與數(shù)十個神經(jīng)元發(fā)生接替，刺激時，引起廣泛的節(jié)后纖維興奮。副交感神經(jīng)相反，反應局限（1:1接替）C.活動廣泛

8、：交感神經(jīng)活動往往不會只波及個別神經(jīng)，而是整個系統(tǒng)參加。D.反應選擇性：各部位交感活動有差別。 例：失血后10分鐘內(nèi)，交感興奮，心臟活動增強，腹腔內(nèi)血管收縮，其它反應不明顯。E.持久性：植物神經(jīng)對外周效應器作用具有持久的緊張性。交感神經(jīng)系統(tǒng)末梢的分布17A.分布廣泛：全身幾乎所有的內(nèi)臟器官都受其支配。交感神經(jīng)系統(tǒng)右側交感神經(jīng)： 支配心臟右側和心室前壁左側交感神經(jīng)： 支配心臟左側和心室后壁交感神經(jīng)末梢在心臟的分布18右側交感神經(jīng)：交感神經(jīng)末梢在心臟的分布18受體介導的生理作用19受體介導的生理作用192020 按“交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性高低”分類： 1.交感興奮：血壓高、心率快、心臟做功增加，心肌耗

9、氧量增加 2.交感過度激活：心血管疾病 3.交感風暴：反復發(fā)作惡性心律失常，導致猝死按“交感神經(jīng)激活的時間快慢”分類： 1.急性：快速心律失常、急性冠脈綜合征（ACS） 2.慢性：心衰、高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活狀態(tài)21按“交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性高低”分類：交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活狀態(tài)21交感神經(jīng)過度激活與心血管疾病交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)： 兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素）交感神經(jīng)過度激活的有害作用： 引起和加重高血壓 誘發(fā)和加重心肌缺血，導致冠脈事件發(fā)生（心絞痛、急性心肌梗死），心律失常、猝死 長期作用引起心肌重構，促使心衰發(fā)生發(fā)展22交感神經(jīng)過度激活與心血管疾病交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)：22-受體阻滯劑對

10、心血管的保護作用降低交感神經(jīng)張力 降低兒茶酚胺的心臟毒性抑制交感神經(jīng)活性增高與 RAAS 間的相互作用降低血壓、減慢心率、降低心肌收縮力緩解心肌缺血減少心肌耗氧冠脈血流重分配減少心律失常包括復雜室性心律失常、房顫、房撲、房速提高心室顫動閾值，降低猝死危險ESC Expert Consensus Document on -blockers 200423-受體阻滯劑對心血管的保護作用降低交感神經(jīng)張力 降低-受體阻滯劑在心血管病的應用FDA批準的適應癥冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）高血壓心力衰竭快速心律失常肥厚型心肌?。焊纳瓢Y狀，預防SCD 二尖瓣脫垂：改善癥狀，預防SCD其他臨床適應癥主動脈夾層動脈瘤

11、QT延長綜合癥：改善癥狀，降低SCD二尖瓣狹窄冠脈肌橋：改善癥狀兒茶酚胺增多型室速：降低SCD24-受體阻滯劑在心血管病的應用FDA批準的適應癥冠心病其他臨內(nèi)容提要如何在心力衰竭患者用好受體阻滯劑 心力衰竭患者受體阻滯劑的使用時機25內(nèi)容提要如何在心力衰竭患者用好受體阻滯劑25心衰的自然病程（AHA心衰分期）A期各種危險因素高血壓糖尿病高血脂風濕熱B期危險因素+心臟損害無心衰癥狀心肌梗死、心臟擴大、心肌肥厚、LVEFC期危險因素+心臟損害+心衰癥狀+治療有效D期晚期心衰常規(guī)治療難以控制需持續(xù)靜脈正性肌力藥、機械輔助、心臟移植NYHA級NYHA、級器質(zhì)性心臟病NYHA 級臨床心衰階段26心衰的自

12、然病程（AHA心衰分期）A期B期C期D期NYHA級急性和慢性心力衰竭心力衰竭：心臟結構和功能的異常，各種合并癥 一組典型的癥狀：氣短、乏力、水腫 一組典型的體征：頸靜脈充盈、肺部濕性啰音等急性心力衰竭：指心力衰竭癥狀、體征的急性發(fā)生或原有心力衰竭癥狀和體征的急性加重，是一種威脅生命的狀態(tài)，需要及時的醫(yī)療。慢性心力衰竭：急性心衰穩(wěn)定后，或逐漸發(fā)生的慢性心臟病如風心病、心肌病等合并的心力衰竭，主要表現(xiàn)勞動能力下降，但有急性加重和猝死危險。27急性和慢性心力衰竭心力衰竭：心臟結構和功能的異常，各種合并癥急性心力衰竭的基本病因1.急性冠脈綜合征：急性心肌梗死或心肌缺血及機械并發(fā)癥2.急性心肌病變：心肌

13、收縮功能降低 (1)急性重癥心肌炎；(2)圍生期心肌??；(3)理化因素所致的心肌損傷與壞死2.急性心臟瓣膜病變：感染性心內(nèi)膜炎或外傷所致3.急性體循環(huán)或肺循環(huán)壓力負荷過高：如高血壓急癥、急性肺動脈栓塞4.急性左室舒張性心衰：老年人，女性多于男性，誘因5.慢性心臟病基礎上首次發(fā)生的急性心力衰竭，如慢性心臟瓣膜病、各種心肌病、陳舊性心梗等，常有誘因6.慢性心衰的急性加重：常有誘因7.急性心包病變 28急性心力衰竭的基本病因1.急性冠脈綜合征：急性心肌梗死或心肌急性心力衰竭的誘因1.生活因素：勞累、過量進水、過飽食、精神心理緊張、便秘和用力大便、酗酒、吸毒2.醫(yī)療因素：輸液和輸血過快或過多，不恰當應

14、用有負性肌力作用的藥物如維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯劑等、各種心臟外的手術，應用非甾體類抗炎藥，突然停用治療慢性心衰的藥物(特別是在較大劑量時)3.心律失常如室速、室顫、心房顫動或撲動伴快速心室率、陣發(fā)性室上性心動過速、嚴重的心動過緩等4.其它系統(tǒng)疾病的影響：（1）各種感染，尤其肺炎（2）肺栓塞（3）支氣管哮喘發(fā)作（4）嚴重顱腦損害（5）甲狀腺功能亢進危象（6）嚴重貧血（7）嗜鉻細胞瘤（8）腎功能不全5.妊娠和分娩29急性心力衰竭的誘因1.生活因素：勞累、過量進水、過飽食、精神急性心力衰竭的病理生理壓力感受器對壓力升高的反應通過舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入中樞交感神經(jīng)干交感神經(jīng)節(jié)心臟調(diào)節(jié)中樞自由水的

15、排出減少鹽的排出減少外周血管收縮1、血流動力學異常2、神經(jīng)內(nèi)分泌激活3、鈉水潴留的表現(xiàn)心輸出量下降，組織器官的血流供應減少？回心血流受限，組織器官的淤血水腫？特別是：肺淤血/水腫Schrier, R. W. et al.: N. Engl. J. Med., 341(8), 577-585, 199930急性心力衰竭的病理生理壓力感受器對壓力升高的反應通過舌咽神經(jīng)急性心力衰竭的病情分析要點1.血流動力學狀態(tài)和末梢循環(huán)：是否低血壓/休克2.呼吸困難程度和是否缺氧：型或型呼吸衰竭3.心電學穩(wěn)定性：室速/室顫、嚴重緩慢心律失常的危險4.內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性：電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)5.臨床合并癥：COPD

16、、腎功能不全、肝功能異常、貧血、大量胸腔積液、中大量心包積液、大量腹腔積液、嚴重感染、心律失常、肺栓塞、糖尿病等6.基礎心臟病的特點及變化：如急性心肌缺血、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、急性瓣膜病變等31急性心力衰竭的病情分析要點1.血流動力學狀態(tài)和末梢循環(huán)：是否心源性休克1.定義：在合適的循環(huán)充盈狀態(tài)下所發(fā)生的低血壓伴低灌注。2.發(fā)病基礎：左心衰、右心衰或全心衰的嚴重狀態(tài)3.持續(xù)低血壓：收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60 mmHg，且持續(xù)30min以上。4.組織低灌注狀態(tài)：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速110次/min；尿量顯著減少（20ml/h），甚至

17、無尿；意識障礙：煩躁不安、焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg時，可出現(xiàn)神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸意識模糊甚至昏迷。5.低氧血癥和代謝性酸中毒6.血流動力學障礙：心臟指數(shù)(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛細血管楔壓18mmHg，由單純右心室心肌梗死所致右心衰引起者，肺毛細血管楔壓18mmHg 32心源性休克1.定義：在合適的循環(huán)充盈狀態(tài)下所發(fā)生的低血壓伴低急性左心衰：嚴重時急性肺水腫發(fā)病基礎：各種左心受累為主的心臟病 臨床表現(xiàn)：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達3050次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心

18、率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音或伴哮鳴音。胸片特點：雙肺滲出性模糊影血氣：合并型或型呼吸衰竭 代謝性酸中毒+呼吸性堿中毒33急性左心衰：嚴重時急性肺水腫發(fā)病基礎：各種左心受累為主的心臟急性右心衰發(fā)病基礎：各種右心受累為主的心臟病臨床表現(xiàn)：突發(fā)的或逐漸加重的嚴重呼吸困難、平臥時癥狀輕，翻身或坐起時氣短加重，呼吸頻率快，可達3050次/min；伴或不伴咳嗽咳痰；聽診心率快，可有P2亢進；兩肺聽診可正常、或有哮鳴音、捻發(fā)音、濕性羅音。胸片特點：與是否合并肺部病變有關血氣：合并型或型呼吸衰竭34急性右心衰發(fā)病基礎：各種右心受累為主的心臟病34一、呼吸機的基本原理和通氣模式選擇呼吸機的基本結

19、構示意圖：急性心力衰竭的綜合治療35一、呼吸機的基本原理和通氣模式選擇呼吸機的基本結構示意圖：急急性左心衰的藥物治療靜脈襻利尿劑缺氧焦慮和緊張監(jiān)測收縮壓擴張血管藥升壓藥和正性肌力藥吸氧嗎啡靜脈注射不用血管活性藥物85mmHg85-110mmHg110mmHg急性肺水腫的救治流程36急性左心衰的藥物治療靜脈襻利尿劑缺氧焦慮和緊張監(jiān)測收縮壓擴張急性肺水腫的救治流程應用無擴血管作用的正性肌力藥或升壓藥機械循環(huán)支持常規(guī)吸氧無效時無創(chuàng)呼吸機或有創(chuàng)呼吸機留置導尿管增加利尿劑劑量血液濾過重新評估患者的狀況SpO290%sBP85mmHg尿量20ml/h治療效果急性左心衰的器械支持治療37急性肺水腫的救治流程

20、應用無擴血管作用的正性肌力藥或升壓藥常規(guī)急性心衰的治療轉歸死亡：住院死亡率4%以上病情緩解，轉變?yōu)槁孕乃ブ斡翰∏橥耆徑?8急性心衰的治療轉歸死亡：住院死亡率4%以上38慢性心衰的主要類型慢性收縮性心衰（又稱HFrEF）： 以UCG所測LVEF40%為標準 冠心病心肌梗死后心臟擴大 擴張型心肌病 高血壓病心臟擴大 瓣膜病術后心臟擴大慢性舒張性心衰（又稱HFpEF）： LVEF50%EF處于中間水平的心衰（HFmEF） LVEF40-50%慢性瓣膜性心臟病：瓣膜狹窄和（或）關閉不全其它器質(zhì)性心臟?。合忍煨孕呐K??；慢性肺心病39慢性心衰的主要類型慢性收縮性心衰（又稱HFrEF）：39慢性收縮性

21、心衰的基本病理改變心室重構：心肌細胞肥大、調(diào)亡、心肌細胞間質(zhì)增生40慢性收縮性心衰的基本病理改變心室重構：心肌細胞肥大、調(diào)亡、心心室重構的神經(jīng)內(nèi)分泌機制神經(jīng)內(nèi)分泌的長期過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的長期治療可以逆轉心室重構41心室重構的神經(jīng)內(nèi)分泌機制神經(jīng)內(nèi)分泌的長期過度激活41慢性收縮性心衰的規(guī)范化藥物治療（2012-2016ESC心衰指南）抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的心肌修復時代42慢性收縮性心衰的規(guī)范化藥物治療（2012-2016ESC心心室重構舉例（一例酒精性心肌病的UCG改變）43心室重構舉例（一例酒精性心肌病的UCG改變）43慢性

22、收縮性心衰藥物治療“五要點”第一步第三步第五步第二步第四步應用利尿劑ACEI(或ARB)或受體阻滯劑盡快使兩藥聯(lián)用形成“黃金搭檔”加用醛固酮拮抗劑盡早形成“金三角”加用伊伐布雷定中華醫(yī)學會心血管病學分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.地高辛0.125-0.25mg/日，在合并房顫且心率快時可較大劑量44慢性收縮性心衰藥物治療“五要點”第一步第三步第五步第二步第受體阻滯劑改善心衰預后的機制逆轉心肌重構改善左室結構和功能，縮小左室容量，增加LVEF降低心率，延長舒張期和冠脈灌注時間降低心肌耗氧量抑制兒茶酚胺介導的脂肪組織游離脂肪酸釋放，改善心肌能量代謝上調(diào)受體密

23、度和親和力減少氧化應激抗心律失常的作用45受體阻滯劑改善心衰預后的機制逆轉心肌重構改善左室結構患者、16歲、男性，心衰半年，左室86mm，LVEF20%治療藥物：地高辛0.125mg qd 比索洛爾 1.25mg qd2.5mg qd5mg qd 10mg qd 卡托普利 3.125mg bid 胺碘酮 200mg qd 200mg qod 停用 螺內(nèi)酯 20mg qd 托拉塞米 20mg qd 氯化鉀緩釋片 1.0 tid 鹽酸曲美他嗪片 20mg tid心室重構的逆轉舉例（一例擴張型心肌?。?6患者、16歲、男性，心衰半年，左室86mm，LVEF20%心2012年1月2012年7月2012

24、年1月2011年2月2010年7月472012年1月2012年7月2012年1月2011年2月20超聲心動演變48超聲心動演變48 2010-7-1 2011-2-14 2012-7-349 2010-7-1 2011-2-14 2受體阻滯劑在心肌梗死后左心室收縮功能不全或癥狀性心衰的患者，長期阻滯劑治療以降低病死率（1B）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾 (nebivolol) 用于心力衰竭治療 (1A）ESC心力衰竭指南(2005)50受體阻滯劑ESC心力衰竭指南(2005)50受體阻滯劑用于抗心律失常治療受體阻滯劑減少心力衰竭患者的猝死（1A）在持續(xù)或非持續(xù)性室性快速心

25、律失常的治療中，受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯(lián)合使用（IIa, C）ESC心力衰竭指南（2005）51受體阻滯劑用于抗心律失常治療ESC心力衰竭指南（2005）阻滯劑治療慢性心力衰竭（ ESC共識） 癥狀穩(wěn)定、LVEF降低 、NYHA IIIV級 I A 無癥狀，有心梗史、左室收縮功能不全 I A 無癥狀，無心梗史、左室收縮功能不全 I B 慢性心衰，LVEF不低者，為了降低心率 IIa C AMI后急性心力衰竭 IIa B 慢性心衰急性失代償后病情穩(wěn)定者 I A European Heart Journal (2004) 25, 1341136252阻滯劑治療慢性心力衰竭 癥狀

26、穩(wěn)定、LVEF降低 、NYHA內(nèi)容提要受體阻滯劑在心力衰竭中的使用方法53內(nèi)容提要受體阻滯劑在心力衰竭中的使用方法53如何用好受體阻滯劑掌握禁忌癥：血壓低（收縮壓低于90mmHg）、心率慢（低于60次/分）、二度或以上房室阻滯、支氣管哮喘等注意不良反應：血壓低、液體潴留和心衰惡化、心動過緩和房室阻滯具體用法：從初始劑量開始，用滴定的方法，每2-3周逐步增加劑量，直至“目標劑量”或“最大耐受量”，以最大劑量維持54如何用好受體阻滯劑掌握禁忌癥：血壓低（收縮壓低于90mmH從2007到2014： 中國心衰指南 阻滯劑在慢性收縮性心衰的使用方法 以“目標劑量”或“最大耐受量”長期維持目標劑量：心衰指

27、南的推薦劑量 美托洛爾普通片：50mg tid 美托洛爾控釋制劑：190mg qd 卡維地洛：50mg bid 比索洛爾： 10mg qd最大耐受量：血壓、心率和癥狀可以耐受的最大劑量 血壓不低于90/60mmHg、靜息心率55-60次/分55從2007到2014： 中國心衰指南以“目標劑量”或“最大耐受體阻滯劑的劑量和用法56受體阻滯劑的劑量和用法56低血壓：多在首劑或加量的24-48小時內(nèi)出現(xiàn)，先停其他擴血管藥。液體潴留和心衰惡化：一般在干體重時加量，監(jiān)測體重，若3天內(nèi)增加2kg，立即加大利尿劑用量，若病情惡化，將受體阻滯劑減量或停用，但在大劑量時應避免突然停藥，每2-4天減量一次。心動過緩和房室傳導阻滯：如心率55次/分伴頭暈，或二至三度房室傳導阻滯，應減量受體阻滯劑應用時的監(jiān)測項目57低血壓：多在首劑或加量的24-48小時內(nèi)出現(xiàn)，先停其他擴血管內(nèi)容提要受體阻滯劑能否用于急性心力衰竭58內(nèi)容提要受體阻滯劑能否用于急性心力衰竭582005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且肺部濕羅音較多的病人，使用受體阻滯劑應當很小心。當這些病人伴有心肌缺血和心動過速時，靜脈注射美托洛爾或艾司洛爾。（b，C）然而，在急性心肌梗死病人發(fā)生急性心力衰竭而病情穩(wěn)定后，應當盡早使用受體阻滯劑。（a，B）慢性心力衰竭病人在急性發(fā)作