醫(yī)學課件-泌尿系結石的規(guī)范化診治課件

1、適宜技術推廣 泌尿系結石的規(guī)范化診治1適宜技術推廣 泌尿系結石的規(guī)范化診治1結 石 概 述泌尿系結石為泌尿外科常見病之一我國泌尿系結石發(fā)病率為1%-5%，南方高 達5%-10%，其中25%的患者需要住院治 療近年來，我國泌尿系結石發(fā)病率有增加趨 勢我國是世界上三大高發(fā)區(qū)之一2結 石 概 述泌尿系結石為泌尿外科常見病之一2上虞泌尿系統(tǒng)結石現(xiàn)狀我院泌尿外科正積極參與上虞地區(qū)泌尿系統(tǒng)結石普查項目3上虞泌尿系統(tǒng)結石現(xiàn)狀我院泌尿外科正積極參與上虞地區(qū)泌尿系統(tǒng)結結 石 概 述病 因： 泌尿系結石的形成影響因素復雜，不同性質(zhì)的結石可能是由相同的病因引起，而同一性質(zhì)的結石可能由不同病因所致。 除感染性結石外，

2、尿路結石大多由代謝異常所致。4結 石 概 述病 因：4結 石 概 述分 類：病因分類：代謝性結石 感染性結石 藥物性結石 特發(fā)性結石成分分類：含鈣結石 非含鈣結石部位分類：上尿路結石 下尿路結石 X線分類： 陽性結石 陰性結石5結 石 概 述分 類：5結石成分分析結石成分分析是確定結石性質(zhì)的方法 在診斷上它可對非鈣結石的病因判別提供直接的證據(jù)，對鈣結石則有助于縮小結石代謝評估的范圍；在治療上它是制定結石預防方案和選用溶石療法的重要依據(jù)，因而也是對患者進行個體化治療的前提條件。結石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可以滿足臨床需要。6結石成分分析結石成分分析是確定結石性質(zhì)的方法 6結

3、石成分分析紅外光譜法是常用的物理分析法，所需標本僅為1mg(總量約米粒大?。?。已成為結石分析的標準方法，被稱為物質(zhì)的指紋，現(xiàn)已被廣泛應用于臨床上來鑒定結石的成分，用以指導結石的治療和預防。患者手術或自行排石后，應主動收集結石標本送檢。具體方法是：碎石后將尿解入痰盂中，結石或碎石粉末便會沉底，用水將其漂清，取出晾干后即可送往我院泌尿外科，10分鐘內(nèi)可出結果。7結石成分分析紅外光譜法是常用的物理分析法，所需標本僅為1mg結石成分分析8結石成分分析8結石成分分析9結石成分分析9 結石成分分析結石分析儀：利用紅外光譜自動分析結石成 分，指導結石的預防、復發(fā)。10 結石成分分析結石分析儀：利用紅外光譜自

4、動分析結石成10結石分析報告 對患者有非常好的生活指導意義結石成分分析11結石分析報告 結石分析，助您減少復發(fā) 含鈣結石食糖及其制品、飲料等可增加尿鈣，結石患者加以控制。建議采取酸性飲食，飲用含高鈣食物如牛奶等一般不影響機體的的鈣代謝，可正常飲用尿酸結石應限制蛋白質(zhì)攝入量，多食用新鮮蔬菜和水果。肥胖患者用低熱量膳食。忌用的食品包括豬肉、牛肉、鴨肉、鵝肉、動物內(nèi)臟、蛤、蟹、菠菜、各種豆類、菜花、酒、濃茶、咖啡等。忌多吃海參，海魚，海帶等海產(chǎn)品草酸鹽結石少食含草酸高的食物，如蘿 、菠菜、莧菜、芹菜、萵苣、竹筍、土豆及豆制品；不宜多吃巧克力、紅茶、酸梅、可樂、啤酒、維生素C高的食物，如柑橘、檸檬、西

5、紅柿、草莓等?？诜S生素B6及鎂制劑，有利于預防和治療特異性高草酸鹽尿石癥碳酸鈣、磷酸鎂銨結石宜低磷飲食并食酸性食物。建議加強控制感染。應少食所有奶制品、檸檬汁、可樂。胱氨酸結石應多食柑橘或果汁，使尿呈中性或偏堿性。素食為主，避免大量高甲硫氨酸飲食如蛋、魚、肉、禽等磷酸鈣結石忌食南瓜子、咖啡、濃茶等，可口服氫氧化鋁凝膠結石成分飲食指導12結石分析，助您減少復發(fā) 含鈣結石食糖及其制品、飲料等可結石成分分析泌尿系統(tǒng)結石是一種終身性疾病，復發(fā)率很高，隨結石成分不同，在未經(jīng)防治的患者中，復發(fā)率很高；隨結石成分不同，在未經(jīng)防治的患者中，復發(fā)率高達50100，而在接受防治的患者中，復發(fā)率可降至1015。成

6、分分析有利于預防結石復發(fā)13結石成分分析泌尿系統(tǒng)結石是一種終身性疾病，復發(fā)率很高，隨結石結 石 概 述臨床表現(xiàn)：腰痛、下腹部及會陰部反射痛腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱血尿、尿頻、尿不盡感排尿困難、排尿中斷、尿痛體格檢查：腎區(qū)叩擊痛14結 石 概 述臨床表現(xiàn)：14結 石 概 述確 診-影像學檢查B超：X平片：腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影 （IVU）、逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影CT/CTU：MRU：放射性核素：15結 石 概 述確 診-影像學檢查15結石部位確定B超X線/CT結 石 概 述16結石部位確定B超結 石 概 述16影 像 學 檢 查B 超 ：可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結石可以了解結石以

7、上尿路擴張程度，間接了 解腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)情況；對膀胱結石， 可同時觀察膀胱和前列腺受腸道內(nèi)容物、肥胖等影響，對輸尿管中 下段結石敏感性較低B超可作為泌尿系結石的常規(guī)檢查方法，腎 絞痛時首選17影 像 學 檢 查B 超 ：17影 像 學 檢 查B超：結石聲影18影 像 學 檢 查B超：結石聲影18影 像 學 檢 查腹部平片（KUB）：可以發(fā)現(xiàn)90%X線陽性結石，能大致確定結 石位置、大小、數(shù)量和形態(tài)，初步估計結 石化學成分平片上不同成分結石的顯影程度依次為： 草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含 尿酸鹽結石單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線 （陰性結石）19影 像 學 檢 查腹部平片（KU

8、B）：19影 像 學 檢 查KUB：20影 像 學 檢 查KUB：20影 像 學 檢 查靜脈尿路造影（IVU）：了解尿路解剖，確定結石位置發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的X線陰性結石，鑒別 平片上的可疑鈣化灶了解分側腎功能和腎積水程度急性腎絞痛時，可由于急性尿路梗阻致患 側腎臟不顯影或者顯影不良21影 像 學 檢 查靜脈尿路造影（IVU）：21影 像 學 檢 查IVU：22影 像 學 檢 查IVU：22影 像 學 檢 查CT掃描：分辨率高，可發(fā)現(xiàn)1mm的結石不易受腸道氣體、呼吸運動干擾能通過增強、二維及三維重建（CTU），轉(zhuǎn) 換層類似IVU的圖像可以了解分側腎功能、腎積水、腎實質(zhì)厚 度鑒別急腹癥時首選2

9、3影 像 學 檢 查CT掃描：23影 像 學 檢 查逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影：有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)檢查手段在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷 疑X線陰性結石、需要作進一步的鑒別診斷 時應用24影 像 學 檢 查逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影：24影 像 學 檢 查磁共振水成像（MRU）：了解上尿路梗阻情況不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同 樣的效果不受腎功能改變的影響，尤其適合于造影 劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童、孕婦等25影 像 學 檢 查磁共振水成像（MRU）：25影 像 學 檢 查磁共振水成像 （MRU）26影 像 學 檢 查磁共振水成像26影 像 學 檢 查腎臟放射性核素掃描（腎臟ECT）：不能

10、直接顯示泌尿系結石可顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌 注、腎功能及尿路梗阻情況主要用來評估分腎功能27影 像 學 檢 查腎臟放射性核素掃描（腎臟ECT）：27實 驗 室 檢 查實驗室檢查：血液分析：鈣、肌酐、尿酸、白蛋白、甲狀 旁腺激素等尿液分析：PH值、白細胞、細菌數(shù)、胱氨酸 檢查等結石分析：成分分析28實 驗 室 檢 查實驗室檢查：28結 石 治 療治療目的：保護腎功能最大限度的去除結石減輕疼痛控制感染29結 石 治 療治療目的：29結 石 治 療藥物治療：一、腎絞痛的治療二、排石治療30結 石 治 療藥物治療：30結 石 治 療腎絞痛的藥物治療：1、非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物： 雙氯芬酸鈉、

11、吲哚美辛2、阿片類鎮(zhèn)痛藥： 二氫嗎啡酮、哌替啶、布桂嗪、曲馬多 阿片類藥物治療腎絞痛時不應單獨使用， 一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥 物一起使用31結 石 治 療腎絞痛的藥物治療：31結 石 治 療3、解痙藥： M型膽堿受體阻斷劑：阿托品、654-2 黃體酮： 受體阻斷劑：坦索羅辛32結 石 治 療3、解痙藥：32結 石 治 療藥物排石治療： 臨床上絕大多數(shù)尿路結石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結石可以選擇藥物排石。33結 石 治 療藥物排石治療：33結 石 治 療排石的藥物治療適應癥：結石直徑0.5cm-1.0cm，其中以0.6cm以下為適宜結石表

12、面光滑結石以下尿路無梗阻結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少 于2周特殊成分結石：尿酸結石、胱氨酸結石外科手術后的輔助治療34結 石 治 療排石的藥物治療適應癥：34結 石 治 療排石方法：每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻雙氯芬酸鈉栓劑塞肛口服受體阻滯劑（坦索羅辛）中醫(yī)中藥溶石療法：應用于尿酸結石（別嘌醇、枸 櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉）和胱氨酸結石 （枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉）適度運動35結 石 治 療排石方法：35結 石 外 科 治 療外科治療結石指征：結石引起的疼痛不能被藥物緩解結石經(jīng)過排石治療觀察期后仍未排出結石較大，自行或者藥物排出機會小結石引起腎功能損害結石并發(fā)嚴重感染36結 石

13、外 科 治 療外科治療結石指征：36結 石 外 科 治 療主要手術方式：體外沖擊波碎石術（ESWL）輸尿管鏡下碎石取石術（含硬鏡和軟鏡）經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術膀胱鏡下碎石取石術腹腔鏡下手術傳統(tǒng)開放手術37結 石 外 科 治 療主要手術方式：37結 石 外 科 治 療體外沖擊波碎石術：38結 石 外 科 治 療體外沖擊波碎石術：38結 石 外 科 治 療體外沖擊波碎石術(ESWL)：適用于2cm的腎結石，1cm的輸尿管 結石，腎結石和輸尿管上段結石的碎石成 功率高于輸尿管下段結石結石清除率與結石成分、位置、尿路有無 畸形相關碎石次數(shù)一般不超過3-5次（依碎石機而 定），間隔時間為10-14天39結

14、 石 外 科 治 療體外沖擊波碎石術(ESWL)：39結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下碎石取石術40結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下碎石取石術40結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下碎石取石術：適用于各類輸尿管中下段結石，尤其適合 結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤、X線陰性； 對于輸尿管上端結石，操作時容易使結石 退回至腎盂內(nèi)，不作為首選常用碎石工具為鈥激光或氣壓彈道，以鈥 激光較為高效及普及41結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下碎石取石術：41結 石 外 科 治 療鈥激光能量平臺42結 石 外 科 治 療鈥激光能量平臺42結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石

15、術：43結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術：43結 石 亞 專 科經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下碎石取石術44結 石 亞 專 科經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下碎石取石術44結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下碎石術：適用于2cm的腎結石、輸尿管上段結石 對于操作熟練者可以處理更大的腎結石配合使用碎石工具為200um的鈥激光光纖目前大部分醫(yī)師認同術前輸尿管內(nèi)留置雙J 管兩周左右腎下盞結石的碎石效果與腎盂腎下盞夾角 相關 ，90時，軟鏡末端亦難以到達結 石處 45結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下碎石術：45結 石 亞 專 科電子輸尿管軟鏡系統(tǒng)46結 石 亞 專 科電子輸尿管軟鏡系統(tǒng)46結 石

16、 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術47結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術47結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術：48結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術：48左腎結石49左腎結石49腎結石（孫xx）50腎結石（孫xx）50右輸尿管下段結石左腎多發(fā)結石51右輸尿管下段結石51腎結石合并輸尿管上段結石(錢x)52腎結石合并輸尿管上段結石(錢x)52一期處理腎結石合并輸尿管下段結石（傅xx）53一期處理腎結石合并輸尿管下段結石（傅xx）53雙側腎結石54雙側腎結石54多囊腎（朱xx）55多囊腎（朱xx）55多發(fā)結石（放2根雙J管）56多

17、發(fā)結石（放2根雙J管）56結 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術：57結 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術：57結 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術：適應癥等同于幾乎所有需要開放手術的腎 結石、輸尿管上段結石常用碎石工具為鈥激光、氣壓彈道、超聲 碎石（EMS）對于復雜鑄型結石可以多通道或分次手術 分次手術可以在局麻下進行出血為最好常見的并發(fā)癥，腎動脈介入止 血（DSA）為必要的術后止血保障58結 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術：58結 石 外 科 治 療PCNL術中59結 石 外 科 治 療PCNL術中59結 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術：60結 石 外 科 治 療經(jīng)皮

18、腎鏡碎石取石術：60結 石 外 科 治 療PCNL 術前結石61結 石 外 科 治 療PCNL 術前結石61結 石 外 科 治 療PCNL 術后62結 石 外 科 治 療PCNL 術后62結 石 外 科 治 療PCNL體表切口63結 石 外 科 治 療PCNL體表切口63結 石 外 科 治 療尿道膀胱鏡下碎石取石術64結 石 外 科 治 療尿道膀胱鏡下碎石取石術64結 石 外 科 治 療尿道膀胱鏡下碎石取石術：適用于膀胱結石、尿道結石可同時行膀胱內(nèi)局部手術、尿道內(nèi)手術、 前列腺電切術常用碎石工具為鈥激光、氣壓彈道、碎石 鉗65結 石 外 科 治 療尿道膀胱鏡下碎石取石術：65結 石 外 科 治

19、 療經(jīng)尿道膀胱鏡下碎石術： 66結 石 外 科 治 療經(jīng)尿道膀胱鏡下碎石術：66結 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術：67結 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術：67結 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術：適用于輸尿管上段較大結石、部分腎盂內(nèi) 結石以及結石相關的腎切除術主要硬件：超聲刀、Ligasure、高清顯示 系統(tǒng)、氣腹機68結 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術：68結 石 外 科 治 療超聲刀綜合能量平臺高清腹腔鏡69結 石 外 科 治 療超聲刀綜合能量平臺高清腹腔鏡69結 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術：70結 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術：70結 石 外 科 治 療腹腔鏡下輸尿管切開取石71結 石 外 科 治 療腹腔鏡下輸尿管切開取石71結 石 外 科 治 療切口對比72結 石 外 科 治 療切口對比72結 石 外 科 治 療傳統(tǒng)開放手術：隨著醫(yī)療機械的改進和技術的完善，開放 手術比例大大降低少數(shù)巨大復雜結石、腎切除、再次手術者 需要開放手術主要術式：腎實質(zhì)切開取石術、腎盂切開 取石術、腎部分切除術、腎全切術73結 石 外 科 治 療傳統(tǒng)開放手術：73結 石 外 科 治 療泌尿系結石常見術式選擇簡表74結 石 外 科 治 療泌尿系結石常見術式選擇簡表74結 石 外 科