醫(yī)學課件腹腔鏡腎部切除手術技巧

1、其中35 歲患者少見，而 35 歲患者發(fā)病率快速升高， 至7580 歲人群達到高峰（14.7/10 萬），發(fā)病率及死亡率情況是男：女 = 2：1。腎細胞癌是常見泌尿系腫瘤，我國腎癌發(fā)病率近年來呈快速增長趨勢。1其中35 歲患者少見，而 35 歲患者發(fā)病率快速升高， 外科手術是局限性腎癌的首選治療方法，對于條件允許的T1aN0M0的腎癌患者，首選腎部分切除術。2外科手術是局限性腎癌的首選治療方法，對于條件允許的T1aN0腎部分切除術后腎功能的影響因素包括：術前的基礎腎功能；保留的有效腎單位；腎臟缺血的種類及時間。3Nature Reviews Urology, 2013, 10(5):275-8

2、3.Current Opinion in Urology, 2015, 25(2):95-9.腎部分切除術后腎功能的影響因素包括：3Nature Revi回顧性分析362例行腎部分切除的孤立腎患者臨床資料，發(fā)現腎部分切除術后保留的腎單位質量和數量是術后短期和長期腎功能的最重要的預測因素。WIT25分鐘是長期腎功能下降的獨立預測因子。4Urology, 2012, 79(2):356-360.回顧性分析362例行腎部分切除的孤立腎患者臨床資料，發(fā)現腎部Journal of Urology, 2008, 180(6):2363-2369.回顧性分析1169例行腎部分切除的患者資料，以估計腎小球濾過

3、率（eGFR）評估患者術后腎功能。慢性腎臟?。–KD）患者行腎部分切除（PN）術后容易發(fā)生急性腎損傷（AKI）和終末期腎?。‥SRD）,手術前基礎腎功能對于PN術后腎功能的影響較其他因素更大。結論5Journal of Urology, 2008, 180(手術入路腫瘤游離腎臟縫合動脈阻斷腎臟降溫腫瘤切除 腹腔鏡腎部分切除手術技巧6手術入路腫瘤游離腎臟縫合動脈阻斷腎臟降溫腫瘤切除 腹腔鏡腎結論：經腹腔途徑手術空間大，解剖標志清楚，縫合方便，但暴露腎動脈稍困難，對腹腔腸管干擾大；后腹腔途徑直接暴露腎蒂血管，對腹腔腸管干擾小，手術時間短，住院時間短，但操作空間較小，對于特殊位置腫瘤處理較為麻煩。B

4、JU Int.2013 111(4):611-21手術入路：共收集6項關于腹腔鏡腎部分切除手術的臨床研究7結論：經腹腔途徑手術空間大，解剖標志清楚，縫合方便，但暴露腎手術入路：兩種手術入路各有優(yōu)缺點，由于患者體型及個人習慣等因素，國內學者更熟悉后腹腔途徑國外學者多數傾向經腹腔途徑BJU Int.2013 111(4):611-21ab8手術入路：兩種手術入路各有優(yōu)缺點，BJU Int.2013 手術入路：結論：根據腫瘤位置選擇手術入路，腎臟腹側腫瘤宜選擇經腹腔途徑，腎臟兩極和背側腫瘤選擇經后腹腔途徑?；仡櫺苑治?1例腹腔鏡腎部分切除患者臨床資料，其中32例患者采用經后腹腔途徑，19例患者采用經

5、腹腔途徑。Journal of Urology, 2005, 174(3):841-845.9手術入路：結論：回顧性分析51例腹腔鏡腎部分切除患者臨床資料腫瘤游離：根據腫瘤位置確定游離的范圍；難縫的部位：如上下極的內側緣，應多游離，盡量使切緣暴露，便于縫合；輔助暴露：用Hem-o-lok或縫線牽拉Gerotas筋膜；紗條墊高腎臟，便于切除或縫合創(chuàng)面。abc10完全內生性腫瘤可以使用術中B超引導，或者經腎臟Brodel線無血管層面切開，充分暴露腫瘤后切除。腫瘤游離：根據腫瘤位置確定游離的范圍；abc10完全內生性腫腫瘤游離： 游離腫瘤過程中大量出血主要是動脈阻斷不全，有多支動脈或者異位供血動脈；

6、術前CTA，有助于發(fā)現多支腎動脈和異位腎動脈；術中出血也有靜脈出血的可能，術前仔細評估腫瘤與腎靜脈的關系，必要情況下將動脈靜脈分別阻斷 如果沒有術前CTA，也可根據腎臟主干動脈的直徑估計是否有多支動脈；術中應將腫瘤周圍的腎臟與主動脈之間充分游離，有助于發(fā)現異位供血動脈；11腫瘤游離： 游離腫瘤過程中大量出血主要是動脈阻斷不全，有多支動脈阻斷：腎動脈主干阻斷：阻斷腎動脈主干，保證在清晰的視野下精準切除腫瘤，然后完成腫瘤床止血和腎實質創(chuàng)面對合；由于腎臟熱缺血時間限制，要求在有限時間內完成腫瘤切除、創(chuàng)面縫扎止血、集合系統(tǒng)破損修補和腎實質缺損對合。12abc動脈阻斷：由于腎臟熱缺血時間限制，要求在有限

7、時間內完成腫瘤切分支動脈阻斷：適用于上下兩極腫瘤或者有單獨分支動脈供血的腫瘤。動脈阻斷：共納入LPN：75例，主干動脈阻斷37例；分支動脈阻斷31例；分支動脈阻斷轉為主干阻斷7例結論：分支動脈阻斷可以縮短腎臟熱缺血時間，同主干動脈阻斷相比較，可以降低對腎臟功能的影響。European Urology, 2011, 59: 849 855. 13分支動脈阻斷：適用于上下兩極腫瘤或者有單獨分支動脈供血的腫瘤半程阻斷：在動脈阻斷狀態(tài)下完成腫瘤切除和瘤床第一層止血，在不阻斷狀態(tài)下完成集合系統(tǒng)縫合和腎實質對合。動脈阻斷：Journal of Urology, 2008, 179(2):627-632.前

8、瞻性收集100例LPN患者資料，全程阻斷50例，半程阻斷50例。結論：半程阻斷可以顯著縮短腎臟熱缺血時間，并減低并發(fā)癥發(fā)生率。14半程阻斷：在動脈阻斷狀態(tài)下完成腫瘤切除和瘤床第一層止血，在不半程阻斷：適用范圍廣，對于復雜腎腫瘤優(yōu)勢更為明顯動脈阻斷：回顧性收集61例行LPN手術的復雜性腎腫瘤（RENAL 7分）患者資料，32例全程阻斷，29例半程阻斷，隨訪11-60個月。結論：對于復雜性腎腫瘤患者半程阻斷可以顯著縮短腎臟熱缺血時間，并且不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以降低動脈阻斷導致的腎損傷。15半程阻斷：適用范圍廣，對于復雜腎腫瘤優(yōu)勢更為明顯動脈阻斷：回動脈阻斷：零缺血：適用于體積較小的，RE

9、NAL評分較低的腫瘤，部分腎門部腫瘤也可以考慮.ab16動脈阻斷：零缺血：適用于體積較小的，RENAL評分較低的腫瘤動脈阻斷：不阻斷腎動脈：適用于體積較小的或者良性腫瘤BJU International, 2013, 111(4b):E242.439例患者完成LPN手術，289例患者ON-Clamp，150例患者OFF-Clamp，兩組患者腫瘤直徑3.3 （0.5 13.5 ）vs 2.7（0.4 9 ） cm, P = 0.003；單因素分析發(fā)現兩組術后腎功能變化 11.4% vs -5.8%， P = 0.046；多因素分析發(fā)現僅術中出血量和腎缺血時間 是術后腎功能損傷的獨立預測因素。結論

10、： LPN術中OFF-Clamp技術安全有效， 且有利于減輕手術中腎臟損傷程度，對于部分復雜性腎腫瘤也可實施。17動脈阻斷：不阻斷腎動脈：適用于體積較小的或者良性腫瘤BJU 動脈阻斷：不阻斷腎動脈：適用于體積較小的或者良性腫瘤abcd18動脈阻斷：不阻斷腎動脈：適用于體積較小的abcd18腎臟降溫：腎動脈灌注適用于復雜內生性腫瘤，便于術中血管損傷修補。Journal of Urology, 2004, 171(1):68-71.World Journal of Urology, 2011, 29(3):337-342.19腎臟降溫：腎動脈灌注適用于復雜內生性腫瘤，Journal o腎臟降溫：冰

11、水降溫32例患者行后腹腔鏡LPN，術中采用冰水降低腎臟溫度。術中將腎臟游離完成后，Bulldog夾阻斷腎動脈，用1500-2000ml冰水灌注后腹腔，持續(xù)10分鐘，待腎臟溫度降低后完成LPN手術。腎臟缺血時間平均52min（28-101），腎實質最低溫度15-25C；采用腎核素掃描測定分腎功能。結論：多因素分析發(fā)現，腎臟缺血時間是術后腎功能損傷的獨立危險因素，腎臟低溫條件下行LPN手術，雖然腎缺血時間較長，但腎損傷被有效降低。Urology, 2011, 77(4):814-818.20腎臟降溫：冰水降溫32例患者行后腹腔鏡LPN，術中采用冰水降Journal of Endourology,

12、2012, 26(11):1483.腎臟降溫：冰屑降溫61例患者行后腹腔鏡LPN，術中采用冰屑降低腎臟溫度，術中將腎臟游離完成后，Bulldog夾阻斷腎動脈，用冰屑灌注后腹腔，持續(xù)15min，待腎臟溫度降低后完成LPN手術。腎臟缺血時間平均57min（34-112），平均腎臟最低溫度20.7C(12.1-27.6)結論：冰屑降溫行LPN手術，雖然腎缺血時間較長，但低溫環(huán)境對腎缺血損傷具有保護作用，腎損傷被有效降低。ab21Journal of Endourology, 2012, 腎臟降溫：輸尿管逆行灌注腎臟核心溫度可以降低到10-20C，對于基礎腎功能較差患者可能有獲益較大。Internat

13、ional Urology & Nephrology, 2013, 45(2):313-320.22腎臟降溫：輸尿管逆行灌注腎臟核心溫度可以降低到10-20CUrology, 2012, 79(4):836.腫瘤切除：腫瘤切緣回顧性分析87例根治性腎切除的T1bRCC患者病理標本，選取92例T1a患者作為對照；T1bRCC患者腫瘤假包膜不完整率較T1a患者明顯增高，腫瘤衛(wèi)星灶均位于假包膜3mm范圍內，所以T1bRCC的安全切緣應為4mm。結論：23Urology, 2012, 79(4):836.腫瘤切除：腫瘤切除：腫瘤切緣結論：T1腎腫瘤行LPN的安全切緣是1mm；5例局部復發(fā)患者切緣厚度均

14、1mm,切緣厚度1mm患者腫瘤復發(fā)率明顯升高。Anticancer Research, 2016, 36(6):2865-286924腫瘤切除：腫瘤切緣結論：Anticancer ResearcEur Urol.2015 68(4):705-12腫瘤切除：腫瘤切緣提出“Minimal-margin”概念，認為只要腫瘤假包膜完整就是安全的，并且在這一層面血管較少，有利于零缺血LPN的開展，有利于保護腎功能。25Eur Urol.2015 68(4):705-12腫瘤切除縫合腎實質時，應沿縫針弧度進針出針，垂直腎實質收緊縫線，減少對于腎實質的切割撕裂；縫合時要注意針尖方向的調整，對于腎下極腫瘤可以

15、反手持針縫合。腎臟縫合：為保證腎臟創(chuàng)面止血和腎實質對合，腎實質需分層縫合，一般為兩層縫合，內層止血并關閉腎臟集合系統(tǒng)，使切緣靠攏呈楔形；外層收緊縫線壓迫止血，對齊創(chuàng)緣，腎實質缺損較大，可以填充止血材料。ab26縫合腎實質時，應沿縫針弧度進針出針，垂直腎實質收緊縫線，減少腎臟縫合：腎臟中部腫瘤：盡量對合創(chuàng)緣，結合瘤窩的形態(tài)和術者的方便；腎臟兩極腫瘤：在張力允許的前提下，可以將下極腎臟向中部折疊，對合創(chuàng)緣；腎門部腫瘤或瘤體較大：鎖邊縫合，不必強求對合。bcahfedg27腎臟縫合：腎臟中部腫瘤：盡量對合創(chuàng)緣，結合瘤窩的形態(tài)和術者的手術并發(fā)癥：World J Urol ，2008，26:531537

16、. 包括：出血、漏尿、肉眼血尿、尿潴留、轉開放手術、二次手術、腎切除、輸尿管損傷、尿性囊腫、動靜脈瘺和腎積水等。腎門部和下極腫瘤需謹慎，避免損傷輸尿管！abcd28手術并發(fā)癥：World J Urol ，2008，26:53European Urology, 2008, 53(3):590-596.回顧性收集90例行LPN手術局限性RCC患者臨床病理資料，22例（24.4%）患者出現并發(fā)癥。分析患者年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤生長方式、手術入路、缺血時間、切緣厚度和腫瘤類型等因素，發(fā)現僅腫瘤生長方式（皮質型和皮髓質交界型）與并發(fā)癥發(fā)生相關（P=0.02）。手術并發(fā)癥：29European Urology, 2008, 53(3):336例患者行LPN手術，120（35.7）例出現并發(fā)癥，單因素分析發(fā)現腫瘤直徑與并發(fā)癥發(fā)生率相關（P=0.007），多因素分析發(fā)現腫瘤直徑、腫瘤深度和患者年齡都與并發(fā)癥發(fā)生率相關（P=0.006， P=0.004 ， P=0.05 ）。Urologic