個(gè)人健康告知書

1、東莞創(chuàng)健勞務(wù)派遺有限公司員工健康狀況見告書姓名性別年齡以下見告事項(xiàng)請據(jù)實(shí)回答以下問題。若答“是”，請?jiān)趥渥谠敿?xì)說明。1、過去兩年內(nèi)可否曾因接受健康檢查有異常狀況而被建議接受其他檢查或治療？（也可供應(yīng)該檢查報(bào)告以供參照）2、近來二個(gè)月內(nèi)可否曾因受傷或生病接受醫(yī)師診治或用藥？3、過去五年內(nèi)可否因受傷或生病住院治療七日以上？4、您可否曾在投保醫(yī)療、不測或人壽保險(xiǎn)時(shí)被拒絕、延期或附加條件承保？5、可否曾患有以下疾病而接受醫(yī)師診治？用藥？高血壓癥、心肌病、主動(dòng)脈血管瘤，心臟瓣膜疾病、心博過緩性或心博過速性心律不整？腦中風(fēng)（腦出血、腦栓塞、腦擁塞）、短暫性腦缺血、腦瘸、腦動(dòng)脈血管瘤、腦靜動(dòng)脈畸形、多發(fā)性

2、硬化癥、癲癇、肌肉萎縮癥、脊髓病變、重癥肌無力、巴金森氏癥、精神??？肺氣腫、支氣擴(kuò)大癥、塵肺癥、肺結(jié)核？肝炎、肝炎病毒攜帶者、肝內(nèi)結(jié)石、肝硬化、肝功能異常腎臟炎、腎病癥候群、腎機(jī)能不全、尿毒癥、腎囊腫？視網(wǎng)膜出血或剝離、視精神病變？癌癥（惡性腫瘤）或未經(jīng)證明為良性或惡性之腫瘤、胃或大腸息肉？血友病、白血病、貧血、紫斑癥糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥、腦下垂體機(jī)能亢進(jìn)或低下、腎上腺功能亢進(jìn)或低下？紅斑性狼瘡、膠原癥？艾滋病或艾滋病攜帶者酒精或藥物溢用成癮、眩暈癥、腦震蕩、肢體麻痹？食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎？是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否

3、是否是否是否是否是否是否肝膿瘍、黃疽，肝或脾腫大慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞？痛風(fēng)、高血脂癥、青光眼、白內(nèi)障？乳腺炎、乳漏癥、子宮內(nèi)膜異位癥，陰道異常出血（女性被保險(xiǎn)人回答）？6、目前身體狀況可否失明，聾啞，語言、咀嚼、四肢機(jī)能阻擋？是否7、可否己確知懷孕？如是，己經(jīng)幾月？（女性被保險(xiǎn)人回答）是否8、投保前過去一年內(nèi)可否仍患有以下疾病是否肺炎、支氣管炎、氣胸、肋膜炎、疝氣、痔瘡、膽結(jié)石、膽囊炎、慢性胃炎、尿若是請?zhí)钐顚懙澜Y(jié)石或發(fā)炎、骨盆腔發(fā)炎、甲狀腺肥大或發(fā)炎、腦膜炎、頭部外傷、骨折、腦吻合的項(xiàng)目性麻痹、弱視、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼爾氏癥、鼻竇炎、鼻中隔波折、淋巴腺腫大、椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺腫、腎上腺疾病、良性腫瘤、靜脈曲張、血管瘤、蛋白尿、血尿？9、可否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺損或畸形、聽力障是否礙、嗅覺阻擋、中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻擋？備注：1、自己聲明上述健康見告由自己親自如實(shí)填寫并簽字并按手印。如有隱瞞狀況或今后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，自己擔(dān)當(dāng)所有責(zé)任。2、如有他人待見告、代簽字按手印，則本健康見