內(nèi)科學(xué) 結(jié)節(jié)病(講課)

1、 結(jié) 節(jié) 病一、概述結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明、多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病。90%以上侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，其次侵犯皮膚與眼。部分病例呈自限性，大多預(yù)后良好。二、流行病學(xué) 沒有確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)美國估計的年發(fā)病率為(1140)10萬發(fā)病率有明顯的地區(qū)和種族差異，寒冷地區(qū)多于熱帶地區(qū)，黑人多于白人多見于中青年人三、病因和發(fā)病機制 病因：尚不清楚特殊病原體的感染(如病毒、支原體、真菌等)自身免疫吸入有機物或特殊金屬特殊基因類型三、病因和發(fā)病機制發(fā)病機制：尚不明確細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂可能參與了結(jié)節(jié)病的發(fā)病過程炎癥反應(yīng)的始動、類上皮結(jié)節(jié)的形成和肺纖維化的過程，與多種炎

2、癥細(xì)胞的激活和細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的活化與釋放有關(guān)三、病因和發(fā)病機制致病因素可能首先激活A(yù)M和CD4+被激活的AM釋放IL-1及TNF-a、IL-12等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，趨化和激活淋巴細(xì)胞，啟動一系列的細(xì)胞免疫和體液免疫異常被激活的淋巴細(xì)胞可以釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞抑制因子和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白，促進(jìn)單核細(xì)胞的聚集三、病因和發(fā)病機制隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而由巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子等的作用下，逐漸形成非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫后期，巨噬細(xì)胞釋放的Fn能吸引大量的Fb，并使其和細(xì)胞外基質(zhì)粘附，加上其所分泌的FGF，促使成纖維細(xì)胞數(shù)增加；與此

3、同時，周圍的炎癥和免疫細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。發(fā)病機制小結(jié)結(jié)節(jié)病是致病因素與機體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。受個體差異(年齡、性別、種族等)、遺傳因素、激素、人類白細(xì)胞抗原(HLA)和機體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)的影響促炎因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)決定肉芽腫的發(fā)展和消退，從而表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病的不同病理過程和自然緩解的趨勢。四、病理 結(jié)節(jié)病的病理特點是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫，但類上皮肉芽腫并非結(jié)節(jié)并的特異病理表現(xiàn)肉芽腫的中央部分主要是多核巨噬細(xì)胞和類上皮樣細(xì)胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細(xì)胞。周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，而無干酪樣病變。在巨噬細(xì)胞的胞漿中可見有包涵體初期病變可見有較多炎

4、癥細(xì)胞浸潤，累及肺泡壁和間質(zhì)。隨著病情的進(jìn)展，炎癥細(xì)胞減少，非特異性的纖維化加重五、臨床表現(xiàn)約50的病例無癥狀，只是于胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。早期結(jié)節(jié)病的特點是臨床癥狀較輕而胸部X線異常明顯，后期主要是肺纖維化導(dǎo)致的呼吸困難。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急，甚至發(fā)紺。肺部體征不明顯，部分患者有少量濕羅音或捻發(fā)音。 五、臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑(多見于面頸部、肩部或四肢)、凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹等。眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜-結(jié)膜炎等。也可以累及外周淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、肌肉、心臟、神經(jīng)中樞等，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。五、臨床表現(xiàn)個體差異大，依起病的緩急和累及器官的多少而不同。90以

5、上的病例累及肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)。六、實驗室和其他檢查1血液檢查 無特異性變化。血沉增快血清球蛋白部分增高(以IgG增高者多見)C反應(yīng)蛋白增高活動指標(biāo)淋巴細(xì)胞中度減少血鈣增高血清尿酸增加血清堿性磷酸酶增高血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(sACE)活性增加血清中IL-2R和sIL-2R增高六、實驗室和其他檢查2結(jié)核菌素試驗(PPD) 約23的結(jié)節(jié)患者對5IU結(jié)核菌素的皮膚試驗呈陰性或極弱反應(yīng)。六、實驗室和其他檢查4X線檢查 異常的胸部X線表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90以上的患者伴有胸片改變肺門、氣管旁、縱隔淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤影是主要的表現(xiàn)典型的改變是雙側(cè)對稱性肺門淋巴結(jié)明顯腫大，呈土豆?fàn)?，邊界清晰，密度?/p>

6、勻。肺部病變多數(shù)為兩側(cè)彌漫性網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀、小結(jié)節(jié)狀或片狀陰影后期可發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化或蜂窩肺肺結(jié)節(jié)病后期肺纖維化六、實驗室和其他檢查根據(jù)X線胸片分5期，以I期和期為常見0 期 肺部X線檢查陰性，肺部清晰。I 期 兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右支 氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常。期 肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影。期 僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大。期 肺纖維化、肺大泡和肺囊腫的改變。 以上分期是相對的，也不一定按照順序發(fā)生，期不一定從期發(fā)展而來。 六、實驗室和其他檢查CT 近年來，CT(尤其是HRCT)已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷，能較準(zhǔn)確地估計結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情

7、況。結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)腫大通常無融合和壞死，也不侵犯鄰近器官，有助于與淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核等疾病鑒別。六、實驗室和其他檢查5活體組織檢查 是診斷結(jié)節(jié)病的重要方法。如果皮膚和淺表淋巴結(jié)受累，則是首選的活檢部位。胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，可以選擇支氣管粘膜和經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，即使在直視下或X線胸片沒有明確病變的部位取活檢，陽性率也可以達(dá)到7090。TBNA和EBUS-TBNA有效的檢查手段。六、實驗室和其他檢查6支氣管肺泡灌洗液檢查 在肺泡炎階段淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞升高，主要是T輔助細(xì)胞增多，CD4+、CD4+CD8+比值明顯增高，對提示病變活動有一定的意義。七、診 斷 結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個條件患者的臨床表現(xiàn)

8、和X線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合病理活檢證實有非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié)除外其他原因引起的肉芽腫性病變。七、診 斷建立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期(如上述)和活動性。活動性：判斷缺乏嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。起病急、臨床癥狀明顯、病情進(jìn)展較快重要器官受累血液生化指標(biāo)異常。BALF中淋巴細(xì)胞10及CD4+CD8+比值明顯增高等八、鑒別診斷1肺門淋巴結(jié)結(jié)核 患者較年輕常有中毒性癥狀結(jié)核菌素試驗多為陽性肺門淋巴結(jié)腫大一般為單側(cè)性，有時伴有鈣化可見肺部原發(fā)病灶CT可見淋巴結(jié)中心區(qū)有壞死。八、鑒別診斷2淋巴瘤 常見的全身癥狀有發(fā)熱、消瘦、貧血等胸膜受累，出現(xiàn)胸腔積液胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱腫大，淋巴結(jié)可呈現(xiàn)

9、融合，常累及上縱隔、隆突下等處的縱隔淋巴結(jié)腫瘤組織可侵犯鄰近器官，如出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征等八、鑒別診斷3肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤 肺癌和肺外癌腫轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)，皆有相應(yīng)的癥狀和體征。對可疑原發(fā)灶作進(jìn)一步的檢查可助鑒別。八、鑒別診斷4其他肉芽腫病 如外源性過敏性肺泡炎、鈹肺、硅沉著病、感染性、化學(xué)性因素所致肉芽腫，應(yīng)與結(jié)節(jié)病相鑒別，結(jié)合臨床資料及有關(guān)檢查綜合分析判斷。九、治 療 因部分患者可自行緩解，對于胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，病情穩(wěn)定、無癥狀且肺功能正常的I期、期和期患者無需立即治療每3個月復(fù)查胸片和肺功能等，無進(jìn)展則不需治療。隨診中出現(xiàn)惡化或癥狀明顯的胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病及胸外型結(jié)節(jié)病(如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累等)患者，可用糖皮質(zhì)激素治療。九、治 療 隨診中出現(xiàn)惡化或癥狀明顯的胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病及胸外型結(jié)節(jié)病(如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累等)患者，可用糖皮質(zhì)激素治療。九、治 療 有累及重要器官者，常用潑尼松4050mgd，每4周將每天量減少10mg，減量至20mgd后，緩慢減量?？梢圆捎酶籼煲淮晤D服的方法?？偗煶桃荒暌陨?。沒有累及重要器官或單純的胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，起