肌松藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件

1、肌松藥醫(yī)學(xué)知識肌松藥醫(yī)學(xué)知識神經(jīng)肌肉接頭2肌松藥醫(yī)學(xué)知識神經(jīng)肌肉接頭2肌松藥醫(yī)學(xué)知識神經(jīng)肌肉傳遞生理運動神經(jīng)接頭前膜和囊泡突觸下間隙接頭后膜受體通道和動作電位興奮收縮耦聯(lián)膽堿酯酶3肌松藥醫(yī)學(xué)知識神經(jīng)肌肉傳遞生理運動神經(jīng)3肌松藥醫(yī)學(xué)知識N2受體4肌松藥醫(yī)學(xué)知識N2受體4肌松藥醫(yī)學(xué)知識受體結(jié)構(gòu)5肌松藥醫(yī)學(xué)知識受體結(jié)構(gòu)5肌松藥醫(yī)學(xué)知識受體與通道6肌松藥醫(yī)學(xué)知識受體與通道6肌松藥醫(yī)學(xué)知識通道的電壓和時間控制閘門7肌松藥醫(yī)學(xué)知識通道的電壓和時間控制閘門7肌松藥醫(yī)學(xué)知識受體阻斷比例與肌松效果8肌松藥醫(yī)學(xué)知識受體阻斷比例與肌松效果8肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭前膜9肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭前膜9肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭前膜受體正

2、反饋適應(yīng)高頻刺激（Hz）非去極化肌松藥阻滯接頭前膜受體，影響其正反饋機制，使此時的乙酰膽堿釋放量減少，肌松藥阻滯程度增加。琥珀膽堿的肌纖維成束收縮以及用小劑量非去極化肌松藥預(yù)防都與接頭前膜受體有關(guān)。 10肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭前膜受體正反饋適應(yīng)高頻刺激（Hz）10肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭外受體11肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭外受體11肌松藥醫(yī)學(xué)知識非成熟受體12肌松藥醫(yī)學(xué)知識非成熟受體12肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭外受體不受神經(jīng)支配，是非成熟受體正常人很少大量合成:失去神經(jīng)支配胎兒燒傷敗血癥肌肉蛋白分解疾病。13肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭外受體不受神經(jīng)支配，是非成熟受體13肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭外受體大量增生的影響琥珀膽堿可引起大面

3、積肌纖維膜去極化，引起大量K+外流而致高鉀血癥接頭外受體可消耗非去極化肌松藥，使其作用減弱14肌松藥醫(yī)學(xué)知識接頭外受體大量增生的影響琥珀膽堿可引起大面積肌纖維膜去極化，去神經(jīng)后琥珀膽堿與血鉀上升15肌松藥醫(yī)學(xué)知識去神經(jīng)后琥珀膽堿與血鉀上升15肌松藥醫(yī)學(xué)知識肌松藥臨床應(yīng)用主要考慮起效快速插管時效可控性副作用特殊病人經(jīng)濟16肌松藥醫(yī)學(xué)知識肌松藥臨床應(yīng)用主要考慮起效快速插管16肌松藥醫(yī)學(xué)知識甾類肌松藥 ED95 插管量 起效 時效 維持量 時效 (mg/kg) (mg/kg) （分） （分） (mg/kg) （分）潘庫溴銨 0.060.07 0.080.12 3.03.5 75120 0.02 30

4、40哌庫溴銨 0.040.05 0.080.1 3.04.0 80120 0.01 3045維庫溴銨 0.05 0.1 2.53.0 3545 0.02 1530羅庫溴銨 0.3 0.6 1.02.5 3055 0.1 1525瑞庫溴銨 1.2 1.5 1.21.5 812 - -17肌松藥醫(yī)學(xué)知識甾類肌松藥 ED95 芐異喹啉類肌松藥藥效 ED95 插管量 起效 時效 維持量 時效 (mg/kg) (mg/kg) (min) (min) (mg/kg) (min)多庫氯銨 0.025 0.05 45 90 0.0050.01 3060阿曲庫銨 0.25 0.5 3.0 3545 0.10.1

5、5 1520順式阿曲庫銨 0.09 0.1 5.2 45 0.010.02 1520米庫氯銨 0.08 (2倍ED95) 2.3 1822 0.05 51018肌松藥醫(yī)學(xué)知識芐異喹啉類肌松藥藥效 三類不同時效的肌松藥Adapted from Savarese and Kitz. Anesthesiology 42:236,197519肌松藥醫(yī)學(xué)知識三類不同時效的肌松藥Adapted from Savares藥物相互作用氨基糖甙類、酰胺類和多肽類等抗生素局麻藥、鈣通道阻滯藥、免疫抑制藥等抗癲癇藥、氨茶堿抵抗心血管藥：在羅庫溴銨前給esmolol和麻黃堿可分別延長與縮短羅庫溴銨的起效。 20肌松藥

6、醫(yī)學(xué)知識藥物相互作用氨基糖甙類、酰胺類和多肽類等抗生素20肌松藥醫(yī)學(xué)吸入麻醉藥增強非去極化肌松藥的作用；延長肌松藥的時效；與麻醉深度、麻醉用藥時間有密切關(guān)系，麻醉越深用藥越長，其影響越大。地氟烷影響最大，其次是七氟烷、異氟烷和安氟烷。而氟烷較輕，但比氧化亞氮強。 21肌松藥醫(yī)學(xué)知識吸入麻醉藥增強非去極化肌松藥的作用；21肌松藥醫(yī)學(xué)知識吸入麻醉藥的肌松加強作用22肌松藥醫(yī)學(xué)知識吸入麻醉藥的肌松加強作用22肌松藥醫(yī)學(xué)知識不同濃度異氟醚的影響23肌松藥醫(yī)學(xué)知識不同濃度異氟醚的影響23肌松藥醫(yī)學(xué)知識靜脈麻醉藥對肌松藥的影響不明顯但有報道，同樣劑量的丙泊酚一次靜脈注射比持續(xù)靜脈滴注時羅庫溴銨0.6mg/

7、kg的氣管插管效果好。 24肌松藥醫(yī)學(xué)知識靜脈麻醉藥對肌松藥的影響不明顯24肌松藥醫(yī)學(xué)知識非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用同時復(fù)合（化學(xué)結(jié)構(gòu)）相加與協(xié)同前后復(fù)合（消除）35個半衰期25肌松藥醫(yī)學(xué)知識非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用同時復(fù)合（化學(xué)結(jié)構(gòu)）25肌松藥醫(yī)學(xué)知識老年人分布容積均減少，總的體液量減少；脂肪重量與肌肉量相對比例增加；血漿清除率減少；肝腎功能降低；老年人膽道排泄減少超過腎排泄降低，主要由肝臟消除者作用延長更明顯。血漿膽堿酯酶活性隨年齡增加而減少。肌顫搐抑制97米庫氯銨的滴注速率老年人為4.30.3，而年青人為6.00.4 （微克/公斤/分鐘） 。 26肌松藥醫(yī)學(xué)知識老年人分布容積均減少，總的體液量

8、減少；26肌松藥醫(yī)學(xué)知識年齡對泮庫溴銨藥代的影響27肌松藥醫(yī)學(xué)知識年齡對泮庫溴銨藥代的影響27肌松藥醫(yī)學(xué)知識病理情況低血容量血漿蛋白濃度決定與蛋白結(jié)合力高的藥在血漿中的游離濃度。28肌松藥醫(yī)學(xué)知識病理情況低血容量28肌松藥醫(yī)學(xué)知識肝功不全與美維松29肌松藥醫(yī)學(xué)知識肝功不全與美維松29肌松藥醫(yī)學(xué)知識腎功不全與哌庫溴銨30肌松藥醫(yī)學(xué)知識腎功不全與哌庫溴銨30肌松藥醫(yī)學(xué)知識性別女性維庫溴銨用量較男性少22即能達(dá)到同樣的阻滯，劑量效應(yīng)曲線右移。31肌松藥醫(yī)學(xué)知識性別女性維庫溴銨用量較男性少22即能達(dá)到同樣的阻滯，劑量效起效影響因素肌松藥血藥濃度（克分子濃度）用量肌松藥效力循環(huán)影響不同肌群間的差異年齡組

9、胺麻醉的影響32肌松藥醫(yī)學(xué)知識起效影響因素肌松藥血藥濃度（克分子濃度）32肌松藥醫(yī)學(xué)知羅庫溴銨與阿曲庫銨和維庫溴銨 對應(yīng)劑量起效時間的比較33肌松藥醫(yī)學(xué)知識羅庫溴銨與阿曲庫銨和維庫溴銨 肌松藥用量和起效時間的關(guān)系（提示弱效藥起效快）34肌松藥醫(yī)學(xué)知識肌松藥用量和起效時間的關(guān)系（提示弱效藥起效快）34肌松藥醫(yī)不同肌群對肌松藥的敏感性敏感性順序（起效/恢復(fù)？）眼部、面部喉肌、頸部上肢、下肢腹肌、肋間肌膈肌當(dāng)膈肌受體約18游離時出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)要29的受體游離維庫溴銨0.1mg/kg肌顫搐恢復(fù)到25的時間，膈肌是27分鐘而拇內(nèi)收肌是41分鐘。 35肌松藥醫(yī)學(xué)知識不同肌群對肌松

10、藥的敏感性敏感性順序（起效/恢復(fù)？）35肌松藥臨床關(guān)注焦點誘導(dǎo)需松弛聲帶和下頜肌便于氣管插管；松弛呼吸肌術(shù)中要求腹肌和膈肌松弛恢復(fù)時要求骨骼肌張力完全恢復(fù)，確保足夠的自主呼吸和上氣道通暢。36肌松藥醫(yī)學(xué)知識臨床關(guān)注焦點誘導(dǎo)需松弛聲帶和下頜肌便于氣管插管；松弛呼吸肌3上氣道肌群累積法劑量效應(yīng)曲線咬肌較拇內(nèi)收肌左移，咬肌對肌松藥的敏感性增加15咬肌的起效時間迅速，而恢復(fù)比膈肌等呼吸肌群恢復(fù)要遲。Sundman等證明拇內(nèi)收肌的TOFR低于0.9伴有咽肌活動協(xié)調(diào)性受損和氣道保護(hù)受損，導(dǎo)致吞咽功能紊亂，引起誤吸的發(fā)生率增加5倍。37肌松藥醫(yī)學(xué)知識上氣道肌群37肌松藥醫(yī)學(xué)知識肌松藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件喉肌與拇

11、內(nèi)收肌起效與恢復(fù)39肌松藥醫(yī)學(xué)知識喉肌與拇內(nèi)收肌起效與恢復(fù)39肌松藥醫(yī)學(xué)知識羅庫溴銨0.5mg/kg時喉肌和拇內(nèi)收肌阻滯的起效時間40肌松藥醫(yī)學(xué)知識羅庫溴銨0.5mg/kg時喉肌和拇內(nèi)收肌阻滯的起效時間40起效肌群間差異與非去極化肌松藥不同Scc產(chǎn)生聲帶更深的阻滯較拇內(nèi)收肌深，用0.5mg/kg產(chǎn)生聲帶最大阻滯較拇內(nèi)收肌稍大（聲帶為93，拇內(nèi)收肌為84）， 41肌松藥醫(yī)學(xué)知識起效肌群間差異與非去極化肌松藥不同Scc產(chǎn)生聲帶更深的阻肌松藥時效接頭部位藥物濃度下降速度分布消除代謝產(chǎn)物活性拮抗敏感性重癥肌無力42肌松藥醫(yī)學(xué)知識肌松藥時效接頭部位藥物濃度下降速度42肌松藥醫(yī)學(xué)知識肌松藥時效肌松藥在體內(nèi)

12、的再分布決定單劑時效。代謝和消除的影響相對較晚且作用較小，只有琥珀膽堿和米庫氯銨是例外。肌松藥的時效與血漿濃度降低平行，但與其在膽汁和尿中排泄不平行，羅庫溴銨和維庫溴銨由尿排泄在72小時內(nèi)只占35。急性臟器功能衰竭較少影響肌松藥的藥效。 43肌松藥醫(yī)學(xué)知識肌松藥時效肌松藥在體內(nèi)的再分布決定單劑時效。43肌松藥醫(yī)學(xué)知肌松作用消退長效腎排泄為主中效分布，肝代謝或自身降解短效酶分解代謝產(chǎn)物活性維庫溴銨44肌松藥醫(yī)學(xué)知識肌松作用消退長效腎排泄為主44肌松藥醫(yī)學(xué)知識血漿膽堿酯酶對琥珀膽堿作用的影響45肌松藥醫(yī)學(xué)知識血漿膽堿酯酶對琥珀膽堿作用的影響45肌松藥醫(yī)學(xué)知識羅庫溴銨 (0.6 mg/kg) 自然恢復(fù)46肌松藥醫(yī)學(xué)知識羅庫溴銨 (0.6 mg/kg) 自然恢復(fù)46肌松藥醫(yī)學(xué)知識美維松的恢復(fù)47肌松藥醫(yī)學(xué)知識美維松的恢復(fù)47肌松藥醫(yī)學(xué)知識順式阿曲庫銨的恢復(fù)48肌松藥醫(yī)學(xué)知識順式阿曲庫銨的恢復(fù)48肌松藥醫(yī)學(xué)知識反復(fù)給藥對阿曲庫銨作用的影響49肌松藥醫(yī)學(xué)知識反復(fù)給藥對阿曲庫銨作用的影響49肌松藥醫(yī)學(xué)知識膈肌和拇內(nèi)收肌對阿曲庫銨的反應(yīng)50肌松藥