使用呼吸機(jī)病人護(hù)理

1、關(guān)于使用呼吸機(jī)病人的護(hù)理課件第1頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四什么是機(jī)械通氣?機(jī)械通氣 指借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。第2頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四呼吸機(jī)的分類：有創(chuàng)和無創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣：需要插管或氣管切開建立人工氣道的情況下進(jìn)行的機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣：不需要插管或氣管切開等侵入性的方式，而是使用面罩進(jìn)行機(jī)械通氣。第3頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 連接管道 連接呼吸機(jī)和患者的管道主機(jī) 是呼

2、吸機(jī)的核心，起控制呼吸作用 第4頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四第5頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四第6頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四 適應(yīng)癥 ：各種原因引起的嚴(yán)重呼吸功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留。(1) 各種原因所致呼吸、心跳停止,需行心肺復(fù)蘇。(2) COPD急性發(fā)作期、重癥哮喘、淹溺等所致的嚴(yán)重通氣不足。(3) ARDS、嚴(yán)重肺部感染所致的換氣功能障礙。(4) 腦外傷、腦出血、中毒等所致的中樞性呼吸功能障礙。(5) 重癥肌無力、高位截癱、多發(fā)性神經(jīng)根炎等所致呼吸功能障礙。第7頁，共54頁，2022年，5月

3、20日，13點(diǎn)31分，星期四機(jī)械通氣的禁忌證 無絕對的禁忌證，其相對禁忌證為：低血容量性休克未補(bǔ)充血容量肺大泡和肺囊腫嚴(yán)重肺出血?dú)夤?食管瘺 第8頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四機(jī)械通氣的準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備1.明確基本情況:年齡、性別、身高、體重、診斷、病情、既往病史、對呼吸機(jī)支持的特殊要求等；2.向清醒患者解釋使用呼吸機(jī)的目的、注意事項(xiàng)等；3.選擇舒適的體位，一般采取平臥或仰臥位，若無禁忌建議床頭抬高30-45度。呼吸機(jī)準(zhǔn)備1.根據(jù)情況選擇合適的呼吸機(jī)；2.連接呼吸回路、氣源、電源；3.設(shè)置呼吸機(jī)模式、參數(shù)、報(bào)警限；4.用模擬肺測試呼吸機(jī)是否能正常工作；5.檢測呼吸機(jī)正常

4、后，標(biāo)記“備用”。第9頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四 呼吸機(jī)常用參數(shù)1、潮氣量：5-12ml/kg2呼吸頻率：12-20次/分3吸呼比：11.5-24. 觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-0.5-1.5cmH2O 流速觸發(fā)25L/min4. 吸入氧濃度：50%5. 呼氣末氣道正壓 (PEEP ) ：3-5cmH2O第10頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四常見通氣模式IPPVSIMVPSVA/CCPAPSPONT 第11頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四間歇正壓通氣（IPPV）間歇正壓通氣（IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正

5、壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。 第12頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四輔助/控制通氣 (A/C)輔助/控制通氣(A/C)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)器隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。 第13頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四A/C Mode第14頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。 即（可

6、自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分。 第15頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四同步間歇指令通氣第16頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Time (sec)Spontaneous BreathSIMV第17頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycle

7、dTime (sec)第18頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四壓力支持通氣（PSV）PSV是一種以壓力為目標(biāo)的通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機(jī)給予一定的壓力支持對于病人的每次呼吸，壓力支持通氣都能提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的、由病人啟動(dòng)并由病人來結(jié)束的通氣支持第19頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四PSVTime流速L/m壓力cmH2O容量 mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換第20頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整個(gè)呼吸

8、周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓?？煞乐箽獾纼?nèi)萎陷。 CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。第21頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四持續(xù)氣道正壓第22頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四自主通氣(SPONT)自主通氣(SPONT)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。 第23頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）目的：增加肺容積提高平均氣道壓力改善氧合原則：應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。第24頁，共54頁，2022年，

9、5月20日，13點(diǎn)31分，星期四機(jī)械通氣患者的護(hù)理第25頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四機(jī)械通氣患者的護(hù)理 病情觀察：1.呼吸功能 觀察呼吸節(jié)律、呼吸深度、有無呼吸困難、人機(jī)對抗等。2、循環(huán)功能 機(jī)械通氣可使胸腔內(nèi)壓升高回心血量減少，可出現(xiàn)低血壓、心律失常、尿量減少等。3、意識(shí) 若意識(shí)障礙程度加重應(yīng)考慮呼吸機(jī)支持是否得當(dāng)或患者病情發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。 第26頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四4、血?dú)夥治?根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測，若治療無效血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示無改善或繼續(xù)惡化。5、體溫 觀察氣道分泌物量、色、性狀，評估肺部感染變化情況，若體溫異常

10、改變，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6、其他 機(jī)械通氣患者上消化道出血發(fā)生率為6%-30% 第27頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四心理護(hù)理1.焦慮與恐懼 主要由于患者對機(jī)械通氣的不了解、溝通交流障礙和撤機(jī)等有關(guān)。因此機(jī)械通氣前以及撤機(jī)前應(yīng)和患者及家屬充分溝通消除患者顧慮。2.缺乏安全感 主要原因有擔(dān)心呼吸機(jī)出故障，擔(dān)心痰液阻塞氣道，擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，擔(dān)心管道脫落等。因此應(yīng)加強(qiáng)巡視，關(guān)心、體貼患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適并給與相應(yīng)處理。第28頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四人工氣道的護(hù)理 人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開置管。護(hù)理重點(diǎn)包括：1.人

11、工氣道固定2.氣管內(nèi)吸痰3.人工氣道濕化 第29頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四人工氣道的固定：氣管插管 氣管插管患者應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管固定情況，每班記錄導(dǎo)管深度，妥善固定，防止導(dǎo)管移位。使用膠布固定導(dǎo)管的患者應(yīng)注意保護(hù)面部皮膚。氣管切開 氣管切開患者應(yīng)妥善固定，松緊度以通過一根手指為宜。觀察切口處皮膚有無炎性紅、腫和分泌物。觀察導(dǎo)管固定帶與頸項(xiàng)皮膚的接觸處有無皮膚損傷。第30頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四氣管插管的深度：距隆凸2-3cm經(jīng)口：22+/-2cm經(jīng)鼻：27+/-2cm注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過深氣管插管脫出的處理：脫出

12、較少（10cm以內(nèi)），氣囊放氣后重新插入脫出大于較長（超過10cm），請醫(yī)生重新插管氣管插管第31頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四氣囊管理護(hù)理重點(diǎn)：1.推薦使用高容量低張力氣囊導(dǎo)管，2.采用最小閉合容積法或最小漏氣技術(shù)進(jìn)行氣囊注氣。3.氣囊壓力正常范圍2530cmH2O4.定時(shí)檢查氣囊壓力，及時(shí)調(diào)整。第32頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四Title only layoutLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, co

13、nsectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.第33頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四氣管內(nèi)吸痰：目的：保持氣道通暢，減少感染發(fā)生吸痰指征：1.氣管導(dǎo)管內(nèi)看見明顯分泌物 2.頻繁或持續(xù)嗆咳 3.聽診肺部有痰鳴音 4.突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度下降。吸引壓力：適宜的負(fù)壓為150200mmHg。注意事項(xiàng)：吸痰前、后高濃度吸氧每次吸痰時(shí)間15s吸痰管直徑不應(yīng)查過導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)的12第34頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四人工氣道濕化目的：稀

14、釋痰液，保持氣道通暢，減少感染發(fā)生。注意事項(xiàng)：1.濕化瓶內(nèi)需加入無菌蒸餾水，不能加入生理鹽水或其他藥液2.理想的氣道濕化狀態(tài)是吸入氣體溫度達(dá)37，相對濕度達(dá)100%第35頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四鎮(zhèn)靜：目的：減輕患者緊張、焦慮，減少人機(jī)對抗，減少患者氧耗對象：緊張、焦慮，不配合的患者缺點(diǎn)：咳嗽反射減弱鎮(zhèn)靜的程度：不宜鎮(zhèn)靜過深，以能喚醒為度。第36頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四 控制呼吸道感染1 防止誤吸采取正確的臥位。病人保持平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。病情許可應(yīng)給予抬高床頭，尤其是鼻飼的病人，鼻飼前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài)，抬高床頭3

15、045以避免誤吸?？谘什考纳`吸是機(jī)械通氣病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。2 加強(qiáng)口腔護(hù)理注意口腔清潔，口腔護(hù)理4-6小時(shí)一次，根據(jù)口腔值選用口腔清洗液。有報(bào)道，應(yīng)用通氣機(jī)24內(nèi)88%的吸氣管路被來自病人咽部的細(xì)菌寄殖，并隨某些操作進(jìn)入下呼吸道，成為肺部感染的原因之一。3 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作吸痰管一次性使用，沖洗吸痰管用的無菌貯水容器要準(zhǔn)備兩個(gè)，分別供氣管內(nèi)和口咽部使用，避免交叉感染，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)。在使用蒸氣加溫濕化過程中，濕化器貯罐內(nèi)的無菌蒸餾水、要每天更換保持無菌。呼吸機(jī)管路連接的積水杯所收集的冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，防止進(jìn)入濕化器或呼吸道中。呼吸機(jī)管道、接頭應(yīng)每周更換、消毒1

16、次。用紫外線進(jìn)行空氣消毒2次/天，保持室內(nèi)空氣新鮮，盡量減少探視。做好呼吸機(jī)的清潔消毒工作減少感染機(jī)會(huì)。第37頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四第38頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四常見并發(fā)癥及處理機(jī)械通氣使用得當(dāng)可改善患者氧合，緩解低氧血癥，減少呼吸做功，防止呼吸機(jī)疲勞。使用不當(dāng)會(huì)帶來一些并發(fā)癥，危及患者生命。常見并發(fā)癥包括：人工氣道相關(guān)并發(fā)癥和機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥第39頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四人工氣道相關(guān)并發(fā)癥1.脫管 與導(dǎo)管固定不佳和牽拉等有關(guān)，出現(xiàn)脫管應(yīng)緊急處理，保持呼吸道通暢，應(yīng)用簡易呼吸器通氣和

17、供氧，必要時(shí)重新插管。2.氣管堵塞 由痰栓、異物、導(dǎo)管扭曲、氣囊脫出嵌頓導(dǎo)管口、導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口嵌頓于氣管隆嵴、脫管等引起，表現(xiàn)為呼吸困難甚至窒息。出現(xiàn)氣管堵塞應(yīng)針對原因及時(shí)處理，如調(diào)整人工氣道位置，抽出氣囊氣體、實(shí)驗(yàn)性插入吸痰管等。如氣道梗阻仍不緩解，應(yīng)立即拔出氣管導(dǎo)管，重新建立人工氣道。第40頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四人工氣道相關(guān)并發(fā)癥3.氣道損傷 與插管時(shí)機(jī)械性損傷、氣道內(nèi)吸痰、氣道腐蝕、導(dǎo)管壓迫氣管和氣囊壓迫氣管黏膜有關(guān)，表現(xiàn)為出血、肉芽增生、氣管食管瘺等。為避免氣道損傷，插管前應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管，插管時(shí)動(dòng)作輕柔，帶管過程保持導(dǎo)管中立位，合理吸痰，做好氣囊護(hù)理

18、。第41頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥1.呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 指機(jī)械通氣對正常肺組織造成的損傷或使已損傷的肺組織進(jìn)一步加重，包括氣壓傷、容積傷、萎縮傷和生物傷，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱膈氣腫、心包積氣、氣胸和肺水腫。處理：機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過30-35cmh2o，以避免氣壓傷和容積傷，同時(shí)設(shè)定合適的PEEP，以防止萎縮傷。出現(xiàn)張力性氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流。第42頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺

19、炎。與口咽部分泌物和胃腸道內(nèi)容物反流誤吸密切相關(guān)，高危因素包括高齡、急慢性肺部疾病、格拉斯哥評分150-200，PEEP5-8cmH2O，F(xiàn)iO2 40%-50%,PH7.253.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化臨床上沒有顯著的低血壓4.有自主呼吸和較強(qiáng)的咳嗽能力第44頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四撤機(jī)方法1.直接撤機(jī)：適用于原心肺功能好，支持時(shí)間短的患者。2.呼吸模式過渡：適用于原心肺功能較差，支持時(shí)間較長的患者，通過改變呼吸支持模式和參數(shù)逐步過渡撤機(jī)。3.間接撤機(jī)：在脫機(jī)間隙使用氧氣管給氧，逐漸延長脫機(jī)時(shí)間，宜在白天進(jìn)行。第45頁，共54頁，2022年，5月

20、20日，13點(diǎn)31分，星期四撤機(jī)實(shí)施 選擇充分休息后的上午進(jìn)行。撤機(jī)后嚴(yán)密觀察病情變化，包括呼吸情況、心率、血壓、血氧飽和度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不耐受撤機(jī)指征并進(jìn)行相應(yīng)處理。第46頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四不能耐受撤機(jī)指征出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即恢復(fù)通氣：1.呼吸頻率30次/分2.血壓升高或降低超過20mmHg，心率增快或減慢超過20次/分3. PaO260mmHg， PaCO255mmHg4.出現(xiàn)煩躁、出汗或尿量進(jìn)行性減少第47頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四呼吸機(jī)依賴及護(hù)理呼吸機(jī)依賴指機(jī)械通氣患者使用呼吸機(jī)通氣支持的實(shí)際時(shí)間，超過根據(jù)患者病情所預(yù)期的通氣支持時(shí)間的一種狀況，患者至少有一次撤機(jī)失敗。原因：1.生理因素：氣體交換降低、通氣負(fù)荷增加、通氣需求增加、通氣驅(qū)動(dòng)力降低、呼吸機(jī)疲勞等2.心理因素：缺乏動(dòng)機(jī)和信心及精神錯(cuò)亂等第48頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四機(jī)械通氣常見報(bào)警原因及處理第49頁，共54頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期四 呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理第50頁，共5