ra早期診斷課件

1、類風濕關節(jié)炎的早期診斷及治療1.類風濕關節(jié)炎的早期診斷及治療1.RA分類（診斷）標準的演變1956196119661987ARA標準羅馬標準紐約標準ACR標準建立于共識基礎上病例對照分析得到2.RA分類（診斷）標準的演變1956196119661987AACR-87標準的制定：不利于早期診斷病例對照研究，262例RA，262例其他風濕?。∣A、SLE、PsA、Other)RA平均病程77年針對病程長、癥狀典型者3.ACR-87標準的制定：不利于早期診斷3.ACR-87標準的制定：不利于早期診斷晨僵1小時，持續(xù)至少6周多關節(jié)炎，14個區(qū)域中至少3個區(qū)域的關節(jié)受累，持續(xù)至少6周手關節(jié)炎，持續(xù)至少6

2、周對稱性關節(jié)炎，持續(xù)至少6周類風濕皮下結節(jié)類風濕因子陽性X線顯示骨侵蝕或骨質疏松4.ACR-87標準的制定：不利于早期診斷晨僵1小時，持續(xù)至少建立新分類標準的目的識別具有持續(xù)性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關節(jié)炎早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫偷摹癛A” Therapy with synthetic DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made The Earlier the Better ! 5.建立新分類標準的目的5.受累關節(jié)數（05） 1 中大關節(jié) 0 2-10 中大關節(jié) 1 1-3 小關節(jié) 2 4

3、-10 小關節(jié) 3 10 至少一個為小關節(jié) 5血清學抗體檢測（03） RF或抗CCP均為陰性 0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性 2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性 3滑膜炎持續(xù)時間（01） 6周 0 6周 1急性期反應物（01） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR 增高 1ACR/EULAR2009年RA診斷標準6分或以上肯定RA診斷6.受累關節(jié)數（05） 1 中大關節(jié)2009RA分類標準同ACR87標準的區(qū)別 排除其他疾病為前提 強調抗CCP抗體和RF 增加了CRP和ESR 廢除了晨僵、皮下結節(jié)和對稱性關節(jié)炎 不要把“持續(xù)6周”作為必要條件 7.2009RA分類標準同ACR87標

4、準的區(qū)別7.診斷RA必備的兩個條件 關節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關節(jié)腫脹和壓痛）、超聲、MRI 排除其他疾病所致的關節(jié)炎（未分化炎性關節(jié)炎）8.診斷RA必備的兩個條件8.其他注意事項：受累關節(jié)數：指壓痛和腫脹關節(jié)數，但不包括遠端指間關節(jié)、第一腕掌（拇腕，lst CMC)關節(jié)和第一足趾指關節(jié)（lst MTP)中大關節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關節(jié)小關節(jié)指：掌指關節(jié)（MCPs)、近端指間關節(jié)（PIPs)、第一指間關節(jié) （lst IP)、足趾關節(jié)25（MTP 25）、腕關節(jié)9.其他注意事項：9. 0分 1分 2分 3分 5分關節(jié)受累1個中/大的關節(jié)210個中/大關節(jié)13個小關節(jié)410個小關節(jié)10個小

5、關節(jié)血清學RF/抗CCP均陰性至少一個陽性，滴度3倍正常高值至少一個陽性，滴度3倍正常高值滑膜炎持續(xù)時間6周6周急性期反應物CRP和ESR 均正常CRP或ESR 異常每項評估中，取病人符合條件的最高分，例如，10. 0分 1分 2分 3分 5分關滿足兩項必須標準：至少一個關節(jié)滑膜炎除外其它疾病（未分化炎性關節(jié)炎）有無典型侵蝕改變關節(jié)受累數血清陽性病程CRP/ESR11.11.關于關節(jié)侵蝕：滿足必備條件即可診斷1個以上關節(jié)炎否是非RA能否用其他疾病解釋否是有無典型的影像學改變？診斷為非RA應用分類標準診斷為RA否是12.關于關節(jié)侵蝕：滿足必備條件即可診斷1個以上關節(jié)炎否是非RA能RA診斷流程圖血

6、清陽性+/+10個以上關節(jié)炎（有小關節(jié)）410個小關節(jié)血清陽性+/+13個小關節(jié)血清陽性+/+血清陽性+/+210個大關節(jié)肯定RA根據急性期炎癥反應物和病程否是否否否是是是非RA13.RA診斷流程圖血清陽性+/+10個以上關節(jié)炎（有小關節(jié)）4RA診斷流程未歸類/診斷為RARA類風濕性關節(jié)炎（RA)開始（入選患者）10個關節(jié)（至少一個小關節(jié)）410個小關節(jié)血清學：+/+13個小關節(jié)血清學：+210大（非小）關節(jié)血清學：+血清學：+病程：6周ARP:異常血清學：+病程： 6周病程：6周ARP:異常血清學：+病程：6周ARP:異常病程：6周ARP:異常RARARARA是否否否否否否否否否否否否否否否

7、否否否否是是是是是是是是是是是是是是是是是14.RA診斷流程未歸類/診斷為RARA類風濕性關節(jié)炎（RA)開始2009標準 敏感性：有利于RA早期診斷 缺少“可能的RA”評分 特異性：“寬松”誤診 除外其它疾病所致 影像學改變有助于RA早期診斷 尚需更多的臨床驗證15.2009標準15.類風濕關節(jié)炎治療 病程 ACR 類風濕關節(jié)炎治療建議 疾病活動度 預后因素 EULAR 類風濕關節(jié)炎治療建議 （15條）2010 國際指導委員會 類風濕關節(jié)炎治療建議 （10條） 16.類風濕關節(jié)炎治療16. 國際指導委員會關于RA目標治療的10條建議(1) RA治療的主要目標是達到臨床緩解。(2) 臨床緩解的定

8、義：沒有明顯炎癥活動的癥狀和體征。(3) 雖然達到臨床緩解是治療的主要目標，但可靠的證據顯示：達到低度疾病活動性（LDA）亦可作為一條替代目標，特別是在那些病程較長的RA患者中。(4) 在達到理想的治療目標之前，應至少每3個月對治療用藥進行一次調整。(5) 應定期評估并記錄疾病的活動性，對于高度或中度活動性的患者，應每月隨訪并進行評估，對于已經達到LDA或臨床緩解的患者，可以每3-6月進行隨訪和評估一次。(6) 使用包含關節(jié)評估在內的疾病活動度評估方法對于指導臨床治療非常有必要。(7) 在確定治療方案時，除了應考慮疾病活動度評分以外，還應考慮到結構改變和功能損害的情況。(8) 達到預期的治療目

9、標后，在接下來的治療過程中，應使患者維持在這一目標水平。(9) 活動度評估方法的選擇以及治療目標的選擇，可能受到諸如合并疾病、病人因素或用藥風險等因素的影響。(10) 應適當告知患者治療的目標以及風濕科醫(yī)生為其制定的治療策略。17. 國際指導委員會關于RA目標治療的10條建議17.早期積極治療，盡可能達到臨床緩解的目標（treat-to-Target)嚴格控制（tight control)MTX是治療的核心藥物（anchor drug)MTX療效不好或有預后差的因素時及早使用TNFa抑制劑合理使用糖皮質激素長期緩解者可逐漸減藥或停藥類風濕關節(jié)炎治療的共識18.類風濕關節(jié)炎治療的共識18.目標治

10、療:（ treat-to-Target)以降低疾病活動度達到臨床緩解或低活動度為目標追求更加個體化治療19.目標治療:（ treat-to-Target)19.疾病活動度的核心指標： 關節(jié)腫脹數 關節(jié)壓痛數 CRP/ESR DAS28/44 ACR臨床緩解標準 影像學緩解：MRI,US 20.疾病活動度的核心指標：20.2007EULAR:回顧所有關于早期預測的45項研究，下列因子對持續(xù)侵蝕性 有預測作用 腫脹關節(jié)數和壓痛關節(jié)數 CRP和ESR RF和抗CCP抗體滴度 早期發(fā)現影像學侵蝕灶 其它：女性患者21.2007EULAR:21.嚴格控制（Tight Control) 密切隨訪：活動群至

11、少每月隨訪1次 穩(wěn)定期至少每3個月隨訪一次 根據病情活動度調整治療方案 直至臨床緩解或低度活動，并盡可能長期 維持（至少6個月以上） 22.嚴格控制（Tight Control)22.藥物選擇：MTX首選MTX：錨定藥物（Anchor Drug)小劑量（7.520mg/w）每周使用是長期最有效和安 全的藥物大劑量（2030mg/w）時有細胞毒和其它副作用， 根據個人差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5 mg/w；慢減2.5 mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用23.藥物選擇：MTX首選23.RA應用生物制劑的指征 病情高度活動 具有預后不良的特征 同時患者沒有治療治療費用限制

12、病程6個月，MTX聯合其它DMARDs或MTX續(xù)以其它 DMARDs治療失敗。24.RA應用生物制劑的指征24. 無預后不良 DMARD單藥未使用DMARD 有預后不良 MTX+生物試劑 無預后不良 更換或加一另種DMARD MTX+生物試劑初始DMARD未達控制 有預后不良 MTX+生物試劑無反應25. 藥物選擇：皮質激素 大劑量（40 60/d）可作為誘導緩解 激素10/d長期使用應避免 小劑量（5 /d）長期維持有爭議；預防骨質 疏松、高血壓、糖尿病等 26.藥物選擇：皮質激素26. 先減或停用皮質激素 其次是生物制劑 最后考慮是否減停MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs27.27.RA達標治療的流程。兩條主線分別表示不同的治療目標，即達到緩解并維持緩解的主要目標，以及針對病程較長的RA患者而制定的達到并維持低疾病活動性的替代目標。達到并維持這兩條治療目標的措施基本相同。應當適時地對疾病進行包括關節(jié)評估在內的疾病活動度評估，并根據評估結果適當調整治療。 28.RA達標治療的流程。兩條主線分別表示不同的治療目標，即達到緩新的治療藥物不斷涌現 TNFa抑制劑：etanercept, adalimumab,remicade, CTLA4-Ig：abatacept IL1抑制劑：anakinra B細胞清除：rituximab IL6抑制劑：tocilizumab29.新的治療藥物不斷涌