STEMI診治流程及溶栓治療課件

1、一、心肌梗死分型 型：自發(fā)性心肌梗死型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死型：心臟性猝死型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（）相關(guān)心肌梗死型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（）相關(guān)心肌梗死 一、心肌梗死分型二、的診斷和危險(xiǎn)分層（一）臨床評(píng)估病史采集（略）體格檢查（略）二、的診斷和危險(xiǎn)分層（二）實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖對(duì)疑似的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（）后 內(nèi)記錄導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做和導(dǎo)聯(lián)。典型的早期心電圖表現(xiàn)為段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性波、波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的波。首次心電圖不能明確診斷

2、時(shí)，需在 后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌損傷標(biāo)志物是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在癥狀發(fā)生后 開始升高， 達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高 。肌酸激酶同工酶（）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)峰值前移（ 以內(nèi)）。測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷，但特異性較差。血清心肌損傷標(biāo)志物影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（，）。

3、鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸 消化道疾病（如反流性食管炎、膽囊炎）必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。影像學(xué)檢查（三）危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、分級(jí)級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓 、心率次、糖尿病、明顯升高等是患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。（三）危險(xiǎn)分層三

4、、的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。縮短自發(fā)病至（首次醫(yī)療接觸）的時(shí)間 應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善的預(yù)后（，）。三、的急救流程縮短自至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短（首次醫(yī)療接觸）至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（，）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在后 內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（，）。確診后迅速分診

5、，優(yōu)先將發(fā)病 內(nèi)的患者送至可行直接的醫(yī)院（特別是（首次醫(yī)療接觸）后 內(nèi)能實(shí)施直接者）（，），并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接條件醫(yī)院的患者，若能在后 內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行的醫(yī)院實(shí)施直接（，）（圖）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行的醫(yī)院進(jìn)行直接（，）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤?？s短自至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間急性胸痛呼叫或自行就診急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院接診部門分鐘內(nèi)完成心電圖檢查確診,發(fā)病小于小時(shí)醫(yī)院直接非醫(yī)院評(píng)估內(nèi)可轉(zhuǎn)至醫(yī)院靜脈溶栓評(píng)估溶栓成功轉(zhuǎn)院行冠脈造影檢查盡早

6、轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院挽救性是否是否急性胸痛呼叫或自行就診急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院接診部門分鐘內(nèi)完四、入院后一般處理所有患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（，）。伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡 ，必要時(shí)間隔 重復(fù)次，總量不宜超過(guò) 。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺Ｋ?、入院后一般處理五、再灌注治療（一）溶栓治療（二）

7、介入治療（三）（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)）五、再灌注治療（一）溶栓治療總體考慮溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備條件的醫(yī)院或因各種原因使至?xí)r間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病 內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療（，）。但目前我國(guó)大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。STEMI診治流程及溶栓治療課件適應(yīng)證（）發(fā)病 以內(nèi)，預(yù)期至?xí)r間延遲大于 ，無(wú)溶栓禁忌證（，）（）發(fā)病 仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)段抬高 ，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接條件，溶栓治療是合理的（，）（）計(jì)劃進(jìn)行

8、直接前不推薦溶栓治療（，）（）段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并導(dǎo)聯(lián)段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（，）（）發(fā)病超過(guò) ，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（，）適應(yīng)證禁忌證 絕對(duì)禁忌證既往腦出血史或不明原因的卒中；已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；顱內(nèi)惡性腫瘤；個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括 內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓 和（或）舒張壓 ，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)。禁忌證 相對(duì)禁忌證：年齡歲個(gè)月前有缺血性卒中創(chuàng)傷（周內(nèi)）或持續(xù) 心肺復(fù)蘇周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)周內(nèi)有內(nèi)臟出血近期（周內(nèi)）不能壓迫止血部

9、位的大血管穿刺妊娠不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變活動(dòng)性消化性潰瘍正在使用抗凝藥物國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大STEMI診治流程及溶栓治療課件STEMI診治流程及溶栓治療課件劑量和用法阿替普酶：全量 加速給藥法：首先靜脈推注 ，隨后 在 內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò) ），繼之 于 持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò) ）。半量給藥法： 溶于 專用溶劑，首先靜脈推注 ，其余 于 內(nèi)滴完。替奈普酶： 溶于 生理鹽水中，靜脈推注（如體質(zhì)量 ，劑量為 ；體質(zhì)量每增加 ，劑量增加 ，最大劑量為 ）。尿激酶：萬(wàn)溶于 生理鹽水， 內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后 皮下注射普通肝素 或低分子肝素，共 。重組人尿

10、激酶原： 溶于 生理鹽水， 內(nèi)靜脈推注，繼以 溶于 生理鹽水， 內(nèi)靜脈滴完。劑量和用法療效評(píng)估溶栓開始后 內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（） 內(nèi)心電圖抬高的段至少回落。（）峰值提前至發(fā)病 內(nèi)，酶峰提前到 內(nèi)。（） 內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（） 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（）或級(jí)血流表示血管再通， 級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（ 級(jí)）。療效評(píng)估溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨

11、床判斷是否再通，均應(yīng)早期（ 內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院（，）。溶栓后處理出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓； 內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（ 魚精蛋白中和

12、普通肝素）；出血時(shí)間異?？勺们檩斎?血小板。出血并發(fā)癥及其處理（二）介入治療直接 根據(jù)以下情況作出直接決策。類推薦（）發(fā)病 內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平）（）伴心原性休克或心力衰竭，即使發(fā)病超過(guò) 者（證據(jù)水平）（）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平）（）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路（二）介入治療類推薦（）發(fā)病 內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平）（）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接（證據(jù)水平）（）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平）（）直接時(shí)首選藥物洗脫支

13、架（）（證據(jù)水平）類推薦類推薦（）無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診（證據(jù)水平）；（）發(fā)病超過(guò) 、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接（證據(jù)水平）；（）不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（）（證據(jù)水平）；（）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（證據(jù)水平）。類推薦未接受早期再灌注治療患者的（癥狀發(fā)病 ）病變適宜且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行治療（，）。左心室射血分?jǐn)?shù)（）、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行（，）；急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（）的患者也應(yīng)考慮行（，）。對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病 后