新 腦梗塞的診治--教學(xué)幻燈 -課件

1、腦梗塞的診治腦梗死 又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗死分型缺血性腦卒中的分型方法有很多，牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（The oxfordshire Community Stroke Project , OSCP ）的分型將其分為四型：全前循環(huán)性梗死（total anterior circulation infarct, TACI），部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarct , PACI）,后循環(huán)梗死（posterior c

2、irculation infarct ,POCI）和腔隙性梗死（lacunar infarct）.目前臨床常用的分型方法使按發(fā)病機(jī)制分為：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗塞分水嶺梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atherothrombotic cerebral infarction）是腦梗死中最常見(jiàn)的類型。在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因 ：最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次為高血壓、糖尿病和血脂異常等。發(fā)病機(jī)制：缺血性機(jī)聯(lián)反映

3、神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血、缺氧厚十幾秒即出現(xiàn)電位變化，20-30秒厚大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)消失，30-90秒后小腦及延髓的生物電活動(dòng)也消失。腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。造成缺血性損傷的另一種機(jī)制是細(xì)胞調(diào)亡。一般認(rèn)為RTW為發(fā)病后的34小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)6小時(shí)，在進(jìn)展性腦卒中中可以相應(yīng)地延長(zhǎng)。CTW包括部分或全部RTW，包括所有神經(jīng)保護(hù)療法所對(duì)應(yīng)的時(shí)間窗，時(shí)間可以延長(zhǎng)至發(fā)病數(shù)小時(shí)后，甚至數(shù)天。臨床表現(xiàn)： 中老年患者多見(jiàn)，病前有梗死的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。 常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，約1/3患者的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)TIA。根據(jù)腦動(dòng)脈血栓形

4、成部位的不同，相應(yīng)地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征。 患者一般意識(shí)清楚，在發(fā)生基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡。不同部位腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成 :臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣大腦中動(dòng)脈血栓形成:大腦中動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ) ，非優(yōu)勢(shì)半球病變可有體像障礙。大腦前動(dòng)脈血栓形成:大腦前動(dòng)脈阻塞時(shí)由于前交通動(dòng)脈的代償，可全無(wú)癥狀。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死大腦后動(dòng)脈血栓形成 椎動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈血栓

5、形成：大腦后動(dòng)脈血栓形成 大腦后動(dòng)脈閉塞引起的臨床癥狀變異很大，動(dòng)脈的閉塞位置和Willis環(huán)的構(gòu)成在很大程度上決定了梗死的范圍和嚴(yán)重程度。 基底動(dòng)脈血栓形成 基底動(dòng)脈主干閉塞，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、及眼球震顫，復(fù)視，夠音障礙，吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)等，病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)球麻痹，四肢癱，昏迷，并導(dǎo)致死亡?；讋?dòng)脈血栓形成 常見(jiàn)類型: 腦橋腹外測(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome）: 基底動(dòng)脈的短旋支閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)癱瘓?；讋?dòng)脈血栓形成 常見(jiàn)類型:基底動(dòng)脈尖綜合征 （top of the basilar syndrome） 基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，

6、大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。臨床表現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者可出現(xiàn)大腦腳幻覺(jué)。腔隙性腦梗死輔助檢查：血液化驗(yàn)及心電圖 有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素頭顱CT 腦梗死發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)，一般無(wú)影像學(xué)改變MRI 腦梗死發(fā)病數(shù)小時(shí)后，即可顯示T1低信號(hào),T2高信號(hào)的病變區(qū)域血管造影 作為無(wú)創(chuàng)性檢查，起應(yīng)用廣泛，但低于小血管顯影不清彩色多普勒超聲檢查（TCD） 應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考價(jià)值 SPECT和PET 能在發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流的變化腦脊液（CSF） 檢查 目前已

7、不再?gòu)V泛用于診斷一般的腦卒中診斷 局限性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。CT和MRI。彌散加權(quán)MRI對(duì)急性缺血性卒中是最敏感和特意的檢查。多模式影像學(xué)檢查CTA。鑒別診斷與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下血腫或硬膜外血腫顱內(nèi)占位性病變 治療提倡多學(xué)科綜合治療卒中單元是組織化管理住院卒中患者的醫(yī)療模式。把藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合一種綜合的治療系統(tǒng)。神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科急性期治療 要重視超早期（6小時(shí)）和急性期的處理，注意對(duì)患者進(jìn)行整體綜合治療和個(gè)體化治療相結(jié)合。針對(duì)不同病情、不同發(fā)病時(shí)間及不同病因，采取針對(duì)性的措施。總而言之， 主要通過(guò) 溶解血栓 和 腦保護(hù) 治療急性期治療一般治

8、療維持生命體征和處理并發(fā)癥處理好血壓、血糖、腦水腫、應(yīng)激性潰瘍、水電解質(zhì)紊亂、心臟損傷、發(fā)熱等。抗血小板治療神經(jīng)保護(hù)治療急性期治療一般治療調(diào)控血壓： 如收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血； 如收縮壓在185210mmHg或舒張壓在115120mmHg之間，也不需降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化； 如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，防治血壓降的過(guò)低。急性期治療一般治療控制血糖： 腦卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)患者血糖增高超過(guò)11.1mmol/l時(shí)，應(yīng)立即給

9、予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/l以下。急性期治療一般治療吞咽困難的處理 大約3065的急性卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，吞咽困難治療的目的時(shí)預(yù)防吸入行肺炎，避免因飲食社區(qū)不足導(dǎo)致的體液缺失和營(yíng)養(yǎng)不良。水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸。急性期治療 非 一般治療溶栓治療： 急性期腦梗死溶栓治療的目的 是挽救缺血半暗帶，通過(guò)溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。 溶栓治療的時(shí)機(jī)是影響療效的關(guān)鍵。臨床常用的靜脈溶栓藥物包括：組織型纖溶酶原激活劑（tissue type plasminogen activator , rt-PA ，4.5h）和尿激酶（ur

10、okinase , UK 6h）。 動(dòng)脈溶栓 要求條件高，準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)械取栓抗凝治療 主要目的是阻止血栓的進(jìn)展，防治腦卒中復(fù)發(fā)，并防止腦梗死患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。目前抗凝治療的有效性和安全性仍存在爭(zhēng)議。降纖治療 降解血中的纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。降纖酶，巴曲酶、纖溶酶抗血小板聚集治療 早期給予抗血小板聚集藥物阿司匹林、氯吡格雷，可降解卒中的復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。腦保護(hù)治療 神經(jīng)保護(hù)劑 ：胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉、丁苯酞 改善側(cè)枝循環(huán)：尤瑞克林。腦水腫治療 腦水腫發(fā)生在缺血性腦梗死最初的2448小時(shí)之內(nèi)，水腫的高峰期為發(fā)病后的35天，大面積腦梗

11、死時(shí)有明顯顱壓升高，應(yīng)進(jìn)行脫水降顱壓治療。 最理想的治療方案應(yīng)該是個(gè)體化的 ，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)合輔助檢查具體確定。 腦水腫（降顱壓）治療 常用藥物為：甘露醇、速尿和甘油果糖甘露醇 常用劑量為0.250.50g/kg，每46小時(shí)使用一次，通常每日的最大用量是2g/kg；速尿（10mg,每28小時(shí)1次） 有助于維持滲透壓梯度；其他可用白蛋白佐劑，但價(jià)格昂貴。甘油果糖 是一種高滲溶液，常用250500ml靜脈滴注，每日12次。其他：擴(kuò)容治療適用于分水嶺腦梗死。中醫(yī)中藥治療: 主要原則是活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。藥物有丹參、血栓通、川芎嗪、疏血通及銀杏葉等。還可以用針灸治療。介入治療: 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)頸

12、動(dòng)脈狹窄超過(guò)70的患者治療有效。 包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等。病例一一般情況患者王xx，女，75歲，因“言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體乏力2小時(shí)余”入院。入院前2小時(shí)余，患者在彎腰拾物時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)上下肢乏力，左手抬舉困難，左下肢無(wú)力，不能行走，伴言語(yǔ)不清?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚綍r(shí)血壓控制可。體格檢查BP130/80mmHg，心界不大，心率75次/分,房顫心律。神志清楚，言語(yǔ)欠清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)上下肢肌力3級(jí)，肌張力增高，左側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查急診CT示：右側(cè)顳、枕葉片狀低密度影，腦梗塞？雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞灶。EC

13、G示房顫心律。血糖8.5mmol/L血常規(guī)及凝血功能均未見(jiàn)異常。處理rt-PA以0.9mg/kg（共45mg）按藥物說(shuō)明使用。一般治療。溶栓后因患者存在溶栓后腦出血，故未繼續(xù)予抗血小板等治療，予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療。溶栓后觀察血壓130-150/85-100mmHg空腹血糖4-6mmol/L心室率70次/分患者溶栓48小時(shí)后左上肢肌力3+，左下肢肌力3級(jí)（ NIHSS 評(píng)分為7分），10天后左側(cè)上下肢肌力達(dá)到4級(jí)（ NIHSS 評(píng)分為5分）溶栓后CT表現(xiàn) 病例二一般情況患者楊xx，女，59歲，農(nóng)民，因“心悸10余天”入院。入院前10余天開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)心悸，無(wú)氣喘、胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱等，不伴夜間陣發(fā)

14、性呼吸困難。既往有“糖尿病、冠心病”病史5年，治療不詳。入院后情況患者步入病房，神志清楚。初步診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)，2型糖尿病，冠心?。拷o予改善冠脈循環(huán)及護(hù)心等治療。入院后3小時(shí)，患者突然出現(xiàn)言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)意識(shí)障礙、嘔吐等。體格檢查BP120/80mmHg，心界不大，心率65次/分,房顫心律。神志清楚，言語(yǔ)含糊不清，雙瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)上下肢肌力3級(jí)，肌張力增高，左側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查急診CT示：顱內(nèi)未見(jiàn)異常。ECG示心房顫動(dòng)。血糖8.2mmol/L血常規(guī)：WBC、RBC、Hb、PLT及APTT正常。溶栓前CT表現(xiàn)診斷診斷：腦栓塞OCSP分型 為：完全前循環(huán)梗死（TACI）溶栓治療前NIHSS 評(píng)分為19分 意識(shí)（2）凝視（1）視野（2）面癱（2）肢體（左上2/右上0/左下2/右下0） 共濟(jì)（1）感覺(jué)（1）失語(yǔ)（2）構(gòu)音（2）忽視（2）處理rt-PA以0.9mg/kg（共50mg）按藥物說(shuō)明使用。（發(fā)病2小時(shí)40分用藥）一般治療。溶栓后觀察血壓110-140/80-100mmHg血糖控制在10mmol/L以下意識(shí)障礙逐漸出