急性腦卒中診治策略課件

1、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 董梅 缺血性腦卒中急性期診治策略探討 -贏得第一時(shí)間卒中之際，時(shí)間就是大腦！ 美國卒中學(xué)會(huì)咨詢委員會(huì)With A Stroke,Time Lost Is Brain Lost!Stroke. 2006;37:263-266大血管閉塞時(shí)，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬140億12,000米00:00:013.2萬2.3億200米爭(zhēng)分奪秒贏得第一時(shí)間4中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期為患者爭(zhēng)取“第一時(shí)間”發(fā)病后第一時(shí)間入院入院后第一時(shí)間給藥給藥后第一時(shí)間起效第一時(shí)間治療手段的局限與困惑？依據(jù)指南：卒中急性期的治療策略診斷和評(píng)價(jià)緊

2、急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓抗血小板神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)4.5小時(shí)4.5-8小時(shí)8-48小時(shí)10/2/20223 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治療時(shí)間窗缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認(rèn)可 中國/美國DNT 60分鐘Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.中國：對(duì)

3、疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）美國：建議使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)價(jià)（I 類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評(píng)價(jià)并做出治療決策2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南：盡早啟動(dòng)治療卒中急救流程的目標(biāo)時(shí)間:( 1)患者到達(dá)急診接觸首診醫(yī)生目標(biāo)值在 10 分鐘內(nèi); ( 2) 患者到達(dá)急診開始 CT 掃描目標(biāo)值 15 分鐘內(nèi); ( 3) 患者到達(dá)急診溶栓治療目標(biāo)值在 60分鐘內(nèi)。分秒必爭(zhēng)！ 放寬溶栓適應(yīng)癥探索溶栓新方法和途徑缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)

4、的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對(duì)以往認(rèn)為相對(duì)禁忌的情況（既往3個(gè)月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相對(duì)積極的態(tài)度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、2周內(nèi)接受大手術(shù)、近3個(gè)月發(fā)生過心肌梗死。同時(shí)需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益。2015美國國際卒中大會(huì) -血管內(nèi)治療研究結(jié)論SWIFT PRIME 試驗(yàn)rt-PA+血管內(nèi)治療 vs. rt-PAMR CLEAN 試驗(yàn)機(jī)械性取栓 vs. 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療rt-PA+血管內(nèi)治療 vs. rt-PAESCAPE 試驗(yàn)EXTEND IA 試驗(yàn)rt-PA+ 血管內(nèi)治療vs. rt-PAMR CL

5、EAN :高質(zhì)量研究結(jié)果發(fā)布MR CLEAN研究:一項(xiàng)動(dòng)脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機(jī)試驗(yàn)此研究旨在于評(píng)估在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上加上動(dòng)脈內(nèi)介入治療是否能為近端顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來功能性獲益N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-718年齡18歲急性缺血性卒中NIHSS2卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)接受IA治療CTA證實(shí)的顱內(nèi)前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療組最佳藥物治療 +動(dòng)脈內(nèi)介入治療對(duì)照組最佳藥物治療 R主要研究終點(diǎn)：90天mRS評(píng)分次要臨床終點(diǎn)：NIHSS得分：24小時(shí)，一周后或出院后；90天后的Barthel Index指數(shù)；90天后的EuroQoL5D量表指數(shù)n=5

6、00神經(jīng)影像結(jié)果：血管內(nèi)治療組獲益更多N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-719梗死體積的中位數(shù)(ml)指標(biāo)差異(95%CI)最終的梗死體積17(0-33)對(duì)照組血管內(nèi)治療組CTA上顯示的血管再通率aOR差異(95%CI)24小時(shí)血管再通6.9(4.3-10.9)對(duì)照組血管內(nèi)治療組EXTEND-IA試驗(yàn)背景與試驗(yàn)設(shè)計(jì)N Engl J Med. 2015 Feb 11.DOI: 10.1056/NEJMoa141479220缺血性卒中發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)給予tPA治療,1.2, absolute10mL)且梗死核心區(qū)6S對(duì)照組IV tPA 0.9mg/kg血管內(nèi)治療組Soli

7、taireFRIV tPA 0.9mg/kg+血管內(nèi)治療-越早越好(6分血管內(nèi)治療組IV t-PA +支架取栓對(duì)照組IV t-PA R主要研究終點(diǎn)：90天mRS得分次要臨床終點(diǎn)：90天內(nèi)任何原因?qū)е滤劳?90天功能性獨(dú)立(mRS2);隨機(jī)分組27小時(shí)后NIHSS評(píng)分的改變n=196研究目的：大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中患者癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)的單用IV t-PA處理與支架取栓聯(lián)合IV t-PA哪個(gè)更能減少卒中致殘率(mRS)ESCAPE研究的試驗(yàn)背景與試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究目的：對(duì)于急性缺血性卒中的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療+快速血管內(nèi)治療，哪一個(gè)能帶來更好的功能結(jié)局與更快的血運(yùn)重建N Engl J Med 2

8、015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490524急性缺血性卒中(NIHSS5)頭顱CT: ASPECTS評(píng)分5 (排除核心區(qū)大的梗死)12小時(shí)治療窗沒有年齡上限良好的功能狀態(tài)CTA證實(shí)的ICA+M1或MI或功能性M1閉塞CTA側(cè)支循環(huán)良好CT平掃-股靜脈穿刺 60min對(duì)照組tPA (n=118), 未接受tPA (n=32)血管內(nèi)治療組tPA (n=120), 未接受tPA (n=45)Rn=316主要終點(diǎn)：90天mRS評(píng)分ESCAPE研究的結(jié)論血管內(nèi)治療是一種可以挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘率的高效治療方法經(jīng)影像學(xué)手段篩選的具有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，并排除了核心

9、梗死區(qū)大、CTA沒有側(cè)支循環(huán)顯影的患者 快速血管內(nèi)治療 CT平掃-腹股溝穿刺60min CT平掃-再灌注90min大部分患者使用的可回收支架安全有效N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490525溶栓治療后藥物選擇 溶栓治療溶栓時(shí)間窗內(nèi) 阿司匹林溶栓后24小時(shí) 14-34%的溶栓患者發(fā)生再閉塞2009年美國腦梗死患者rt-pa溶栓治療率為3.4%-5.2%美國溶栓治療現(xiàn)狀中國第一時(shí)間，未得到溶栓治療的98.4%的患者何去何從？1.6%中國CNSR：中國的rt-pa溶栓治療率為1.6%第一時(shí)間治療策略的思考？缺血，是腦卒中損傷的始動(dòng)因素大腦中動(dòng)

10、脈血栓腦梗死中心區(qū)(0%-20%CBF)：細(xì)胞死亡，不可挽救半暗帶(20%-40%CBF)：細(xì)胞損傷，可以挽救半暗帶CBF高于50%時(shí)，只有5%會(huì)發(fā)展為梗死區(qū)半暗帶CBF低于25%時(shí)，95%以上都會(huì)發(fā)展為梗死區(qū)10095 9085807570656055504540353025201510 505101520253035404550556065707580859095100梗死體積腦血流在急性缺血性腦卒中的早期少許灌注的增加都是極有意義的半暗帶存活比例隨時(shí)間流逝而減少320小時(shí)3小時(shí)6小時(shí)18小時(shí)不同患者缺血半暗帶的存活時(shí)間短至3小時(shí)，長至48小時(shí)不等90%-100%的腦梗患者在0-3小時(shí)存在

11、半暗帶175%-80%的腦梗患者在6小時(shí)后存在半暗帶144%的腦?；颊咴?8小時(shí)存在半暗帶21.J Clin Neurosci 2009; 16(2): 178-187.2.Expert Rev Cardiovasc Ther 2009; 7(4): 395-403.腦梗死急性期治療的新視角 -增加側(cè)枝循環(huán)血管再通血流再通血管未再通但血流再通Ashfaq Shuaib, Ken Butcher, et al. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target. Lancet neu

12、rol, 2011,10:909-921.急性期：改善血液灌注改善腦血流灌注的主要途徑神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)一二級(jí)側(cè)支循環(huán)三級(jí)側(cè)支循環(huán)1、溶栓2、介入黃如訓(xùn)、蘇鎮(zhèn)培. 腦卒中. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：10.123*圖片中血管分支為示意圖，不代表真實(shí)血管的分支層級(jí)。J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:62529影響腦梗死體積大小側(cè)支循環(huán)對(duì)急性缺血性卒中患者腦組織命運(yùn)的影響AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:16570預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)急性缺血性卒中動(dòng)脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因素:軟腦膜側(cè)支的角色恩必普:神經(jīng)系統(tǒng)疾病屈指可數(shù) 的一類新

13、藥丁苯酞 恩經(jīng)復(fù) 尤瑞克林 201020152000199019502002 2003 2005全球化合物到上市的概率改善側(cè)支循環(huán)改善微循環(huán)恢復(fù)血管管徑提高血管反應(yīng)性增加血流速度促進(jìn)血管新生實(shí)現(xiàn)血管不通血流再通43 改善微循環(huán) 開放側(cè)支循環(huán)保護(hù)血管結(jié)構(gòu)完整調(diào)節(jié)血管功能恢復(fù)血流的同時(shí)，要減少再灌注損傷線粒體膜通透性增加由于線粒體對(duì)缺血缺氧最敏感，缺血缺氧首先對(duì)線粒體造成損傷。Clin Neurol Neurosurg 2009;111(6):483-495 Biochem Soc Trans 2006;34(Pt 6):1271-1276保護(hù)線粒體是挽救神經(jīng)細(xì)胞的最佳靶點(diǎn)。保護(hù)線粒體缺血性卒中第

14、一時(shí)間治療方案的探索急性缺血性卒中第一時(shí)間治療策略第一時(shí)間實(shí)現(xiàn)血流再通和組織再灌注溶栓/抗栓開放側(cè)支循環(huán)改善微循環(huán)第一時(shí)間減少再灌注損傷線粒體保護(hù) 第一時(shí)間同步治療？快速改善腦血流灌注、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞側(cè)支循環(huán)溶解血栓保護(hù)線粒體病例介紹主訴女性，40歲，漢族，農(nóng)民，已婚，河北省新河人。主因：頭暈6.5小時(shí)、加重伴意識(shí)不清5小時(shí)于 2014-03-15 15:10入院現(xiàn)病史 患者緣于入院前6.5小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)神志清，可活動(dòng)，無胸悶、心慌等不適，逐漸反應(yīng)遲鈍，神志模糊，急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“醒腦靜、納洛酮”等輸液治療，入院前5小時(shí)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，肢體

15、無自主活動(dòng)，為進(jìn)一步診治，來我院急診，查頭CT示：基底動(dòng)脈管壁鈣化，考慮動(dòng)脈硬化所致，余顱腦CT未見明確異常，急收入院治療。 患者發(fā)病以來未進(jìn)食，無抽搐，無二便失禁。既往史 既往發(fā)現(xiàn)血壓高10天，血壓最高150/90mmHg，口服“厄貝沙坦”降血壓治療，未監(jiān)測(cè)血壓。 否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)食物、藥物及其他過敏史，預(yù)防接種史不詳。 查體：T36.4、P92次/分、R23次/分、Bp 138/80mmHg，發(fā)育正常，腹型肥胖。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，壓痛不合作。雙下肢無指凹性浮腫。NSP

16、E：昏迷，壓眶無反應(yīng)，雙瞳孔直徑2.5mm，光反射消失，四肢無自主活動(dòng)，腱反射均消失，雙巴氏征（+）。頸抵抗（-）。 Glasgow評(píng)分3分，NIHSS評(píng)分34分。查體頭CT（2014-03-15 ）：基底動(dòng)脈管壁鈣化，考慮動(dòng)脈硬化所致，余顱腦CT未見明確異常。心電圖（2014-03-15 ）：竇性心動(dòng)過速（102次/分），STV3-V6略壓低。心電監(jiān)測(cè)：未發(fā)現(xiàn)房顫等心律失常輔助檢查2014-03-15 1.腦梗死（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)） 2.高血壓2級(jí) 很高危 3.肺部感染初步診斷緊急給予丁苯酞注射液靜點(diǎn)同時(shí)急查相關(guān)化驗(yàn)，并交代溶栓治療利弊風(fēng)險(xiǎn)： DIC常規(guī)未見異常。血常規(guī)：NE%93.3%，LY

17、%6%，HGB108g/L。血?dú)夥治觯篜H7.401，PO2 109.6mmHg，PCO2 34.8mmHg，Na131mmol/L。 生化全項(xiàng)：MYO119.1ng/ml，CY25.3umol/L，Na130mmo/L，CHOL7.66mmol/L，LDL4.71mmol/L, GLU8.24mmol/L。cTnI0.01pg/ml。BNP368.71pg/ml。診療經(jīng)過17:00（8小時(shí)20分）注射用尿激酶50萬IU溶栓丁苯酞氯化鈉增加側(cè)支循環(huán)依達(dá)拉奉清除自由基低分子右旋糖酐氨基酸擴(kuò)容阿托伐他汀60mg降脂固斑哌拉西林抗感染蘭索拉唑抑酸診療經(jīng)過17:25 NSPE：昏迷狀態(tài)，呼之無反應(yīng)，雙

18、側(cè)瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，壓眶可見肢體輕微活動(dòng)，雙側(cè)巴氏征陽性，頸軟，余查體不合作。19:00 NSPE：昏迷狀態(tài)，呼之無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，雙眼向左側(cè)凝視，可見水平眼震，四肢可見自主活動(dòng)，雙側(cè)巴氏征陽性，頸軟，余查體不合作。次07:00 NSPE：意識(shí)不清，可見自主睜眼，呼之不應(yīng)，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，雙眼左側(cè)凝視，伴水平眼震，疼痛刺激及壓眶可見四肢活動(dòng)，雙上肢能抬至前胸處，雙下肢可見活動(dòng)，右側(cè)活動(dòng)較左側(cè)多，雙側(cè)巴氏征陽性。 診療經(jīng)過次12:20 NSPE：意識(shí)模糊不清，可見自主睜眼，呼之可睜眼，壓眶可見痛苦表情，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射存在，雙

19、眼位居中，未見眼震，壓眶可見四肢活動(dòng)，雙巴氏征（+），頸抵抗（-），余查體不合作。 溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭CT：可見雙顳、枕葉、兩側(cè)丘腦及橋腦缺血灶，額深多發(fā)腔隙性腦梗塞。加用阿司匹林腸溶片200mg改善循環(huán)診療經(jīng)過2014-03-162014-03-16診療經(jīng)過 住院第13天NSPE：神清，言語不清，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，雙眼各方向運(yùn)動(dòng)自如，無眼震，雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌示齒不合作，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)下肢肌力I級(jí)，右上肢肌力0級(jí)，右上肢肌張力減低，余肢體肌張力尚可，雙側(cè)巴氏征陽性，頸軟。 Glasgow評(píng)分8分，NIHSS評(píng)分20分。2014-03-25（住院10

20、天）2014-03-25（住院10天）2014-03-25（住院10天）2014-03-25（住院10天） 頸動(dòng)脈超聲：右側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部混合性斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部管腔狹窄；管腔散在強(qiáng)回聲斑塊形成鎖骨下動(dòng)脈超聲：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部強(qiáng)回聲斑塊形成椎動(dòng)脈超聲：雙側(cè)椎動(dòng)脈走形迂曲；雙側(cè)椎動(dòng)脈流速減低，左側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高心臟超聲：二尖瓣輕度關(guān)閉不全 2014-03-26（住院11天）出院診斷 1.腦梗死（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)） 2.高血壓2級(jí) 很高危 3.肺部感染 4.高脂血癥 5.高同型半胱氨酸血癥責(zé)任病灶：雙顳、枕葉、兩側(cè)丘腦及橋腦梗死灶責(zé)任血管：椎-基底動(dòng)脈時(shí)間：h恩必普注射液 達(dá)峰00:60恩必普在第一時(shí)間快速起效恩必普，起效快，作用持久，為患者贏得時(shí)間建議：第一時(shí)間使用恩必普 恩必普-多靶點(diǎn)治療藥物第一時(shí)間不容忽視的的問題藥物的安全性面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，在卒中第一時(shí)間這個(gè)敏感期，藥物的安全性是大家不能回避的問題。第一時(shí)間不容忽視的的問題藥物的安全性我國 中國急性缺