醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式1內(nèi)容提要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（德國(guó)）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)（英國(guó)）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（美國(guó)）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)（新加坡）2一、德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)1、背景德國(guó)是最早實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家（1883年健康保險(xiǎn)法案），現(xiàn)已形成以養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)為核心的完整的社會(huì)保險(xiǎn)體系。目前已有100多個(gè)國(guó)家實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，最有代表性的是德國(guó)、日本和韓國(guó)。32、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)成法定醫(yī)療保險(xiǎn)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會(huì)組成（1000多個(gè)）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險(xiǎn)（私人健康保險(xiǎn)）由私人商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦覆蓋人口約10%保險(xiǎn)制度外人口占0.5%，他們是最富的富人

2、和最窮的流浪漢。43、德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)1）關(guān)于保險(xiǎn)范圍工資超過(guò)最低額度的所有雇員；農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員；投保人配偶及其子女只要收入不超過(guò)最低額度，就可以免費(fèi)保險(xiǎn)；年收入超過(guò)最低額度的雇員自愿參加法定保險(xiǎn)或私人健康保險(xiǎn)。公務(wù)員、自由擇業(yè)者、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)者不參加法定保險(xiǎn)。53）關(guān)于保險(xiǎn)待遇參保人員待遇均等，根據(jù)醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門診、手術(shù)和必要的住院及護(hù)理等；患者看病需自付一定費(fèi)用；經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行4周的康復(fù)治療，費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)。公務(wù)員的醫(yī)療費(fèi)用由政府報(bào)銷56%-70%（納入國(guó)家預(yù)算支出），其余通過(guò)參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)解決。74）

3、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式背景德國(guó)的醫(yī)療體制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生 + 醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度預(yù)算制，以收定支8與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）10二、英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)1、歷史背景英國(guó)最早實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度（始于1948年）。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)又稱為免費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種特殊形式。我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、前蘇聯(lián)和東歐國(guó)家的全免費(fèi)醫(yī)療以及瑞典、丹麥等北歐國(guó)家的福利型醫(yī)療保險(xiǎn)制度都屬于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式。112、英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度（National Health Service NHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務(wù)）福利型覆蓋全民私人醫(yī)療保

4、險(xiǎn)補(bǔ)充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口122）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有化把過(guò)去兩類醫(yī)院合二為一，一律實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的95%。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為國(guó)家工作人員，領(lǐng)取國(guó)家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國(guó)家的統(tǒng)一計(jì)劃與控制之下。14國(guó)家醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保?。ㄈ漆t(yī)生）當(dāng)?shù)卣峁┑牡囟畏?wù)?？漆t(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)15三、美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)1、背景面積大（937萬(wàn)平方公里）人口少（2.6億）經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)（工業(yè)總產(chǎn)值占世界工業(yè)總產(chǎn)值1/4）有世界上最龐大的衛(wèi)生支出聯(lián)邦政府衛(wèi)生投入僅次于國(guó)防與教育衛(wèi)生總費(fèi)用占G

5、DP比例及人均衛(wèi)生費(fèi)用居世界第一衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)僅排位在汽車工業(yè)（第一大產(chǎn)業(yè)）之后商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最為盛行仍有12%的人口沒(méi)有醫(yī)療保障172、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體80%以上的國(guó)家公務(wù)員74%的私營(yíng)企業(yè)職工以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔政府舉辦福利性183、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)組織多（全國(guó)有1800多家）營(yíng)利性與非營(yíng)利性并存保險(xiǎn)種類繁多綜合保險(xiǎn)包括預(yù)防、初級(jí)醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療和出院后服務(wù)多項(xiàng)保險(xiǎn)上列兩項(xiàng)以上的服務(wù)單項(xiàng)保險(xiǎn)如住院保險(xiǎn)、日常門診保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、重大醫(yī)療事故保險(xiǎn)、牙科醫(yī)療保險(xiǎn)等194、非營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)1）藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃（Blue Shield）1

6、930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門診醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠202）藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃（Blue Cross）1930年由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠213）健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization )在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)于一體的組織（集體醫(yī)療保險(xiǎn)）參保人按人頭定額繳費(fèi)，保險(xiǎn)人直接提供醫(yī)療服務(wù)具體分為四種類型：由社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，開(kāi)辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險(xiǎn)公司組織發(fā)起，開(kāi)辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)由大型工業(yè)企業(yè)開(kāi)辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務(wù)提供者（

7、醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理 225、美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)1）老年醫(yī)療照顧保險(xiǎn)（Medicare）老人保是美國(guó)政府實(shí)施社會(huì)健康保險(xiǎn)計(jì)劃方案之一，于1965年立法通過(guò)，1966年正式在全美實(shí)施。聯(lián)邦政府舉辦（經(jīng)費(fèi)由中央財(cái)政提供，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較少）。保險(xiǎn)對(duì)象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會(huì)保障部門救濟(jì)金或享有鐵路退休計(jì)劃救濟(jì)金的人（3650萬(wàn)人）。約有90%的醫(yī)院承擔(dān)老人保病人，其費(fèi)用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50%，人均開(kāi)支約2000美元。242）醫(yī)療困難補(bǔ)助保險(xiǎn)（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護(hù)計(jì)劃，65年設(shè)立、66年推行保險(xiǎn)對(duì)象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬(wàn)

8、人）各州根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件確定貧困線保險(xiǎn)基金由聯(lián)邦政府和州政府提供（多數(shù)為各占50%）為Medicaid提供服務(wù)的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結(jié)算254）軍人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員軍人醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)邦政府下屬一級(jí)公立醫(yī)院（如國(guó)防部辦的陸?？杖娋C合醫(yī)院）專門為現(xiàn)役軍人提供全免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，其費(fèi)用開(kāi)支由國(guó)防部承擔(dān)。聯(lián)邦政府在各州設(shè)立專門為退伍軍人提供部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)（側(cè)重于康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)）的退伍軍人醫(yī)院（Veterans Hospital），其費(fèi)用來(lái)源于退伍軍人局。275）少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)享受對(duì)象為印第安人和阿拉斯加的少數(shù)民族（100多萬(wàn)人）全美有50家專門為少數(shù)民族提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院由衛(wèi)生和人類服務(wù)部印第

9、安人衛(wèi)生服務(wù)辦公室直接管理28三、新加坡的儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)1、背景1984年前，沿襲英國(guó)實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療1984年在全國(guó)推行個(gè)人保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃1990年推出健保雙全計(jì)劃1993年推出保健基金方案292、政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼國(guó)立醫(yī)院的病房劃分等級(jí)A級(jí) 1-2張病床B1級(jí) 4張病床B2級(jí) 6張病床C級(jí) 8-12張病床在不同等級(jí)的病房，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是相同的政府對(duì)不同等級(jí)的病房實(shí)行不同的補(bǔ)貼率30新加坡政府對(duì)國(guó)立醫(yī)院的補(bǔ)貼率（%）： 醫(yī)院病房等級(jí) 門診醫(yī)療服務(wù) A B1 B2 C 成人 兒童及老人政府補(bǔ)貼 0 20 65 80 50 75病人負(fù)擔(dān) 100 80 35 20 50 25313、個(gè)人保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃1）是中

10、央公積金制度的一個(gè)組成部分 中央公積金制度是新加坡社會(huì)保險(xiǎn)制度的核心，即政府通過(guò)立法，強(qiáng)制所有雇主、雇員依法按工資收入的一定比例向中央公積金局繳納公積金，由中央公積金局將公積金及每月的應(yīng)付利息一并記入每個(gè)會(huì)員的個(gè)人帳戶，專戶儲(chǔ)存。會(huì)員所享受的社會(huì)保險(xiǎn)待遇，就在其個(gè)人帳戶的公積金額度下支付。32個(gè)人保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃2）是一項(xiàng)全國(guó)性的、強(qiáng)制性的儲(chǔ)蓄計(jì)劃每個(gè)有工作的人包括個(gè)體業(yè)主，都必須參加醫(yī)療儲(chǔ)蓄。目的在于幫助新加坡人從年輕時(shí)就開(kāi)始為自己的未來(lái)即年老時(shí)儲(chǔ)備醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)。333）具體實(shí)施的要點(diǎn)及特點(diǎn)（1）參加個(gè)人保健儲(chǔ)蓄的每個(gè)人都有自己的儲(chǔ)蓄帳戶會(huì)員按月繳費(fèi)，繳費(fèi)率為工資的6%8%，從公積金中劃撥繳納金

11、在雇主與雇員之間平等分?jǐn)傖t(yī)療儲(chǔ)蓄金是免稅的醫(yī)療儲(chǔ)蓄金按當(dāng)時(shí)的平均利率計(jì)算利息（最低2.5%）醫(yī)療儲(chǔ)蓄金的繳納有最高限額，防止過(guò)度利用衛(wèi)生資源醫(yī)療儲(chǔ)蓄金還規(guī)定有最低累計(jì)額，保障年老時(shí)有足夠的醫(yī)療開(kāi)支34（2）個(gè)人保健儲(chǔ)蓄的支付范圍個(gè)人或直系家屬的住院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定的貴重檢查費(fèi)計(jì)劃生育手術(shù)、洗腎、放療、化療、愛(ài)滋病藥物治療等門診費(fèi)用35（3）其他有關(guān)規(guī)定醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶的支付按年度設(shè)置最高限額個(gè)人帳戶存款不足以支付時(shí)，自費(fèi)補(bǔ)差或“透支”（以后連本帶息補(bǔ)回）帳戶所有者去世后，醫(yī)療儲(chǔ)蓄余額以現(xiàn)金形式支付給其家屬364、健保雙全計(jì)劃1）基本特征是一種大病保險(xiǎn)制度，是個(gè)人保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的補(bǔ)充保健儲(chǔ)蓄是縱向的個(gè)人“自濟(jì)”，健保雙全是橫向的社會(huì)共濟(jì)保健儲(chǔ)蓄是強(qiáng)制性的，健保雙全是自愿參加的除特殊聲明外，個(gè)人保健儲(chǔ)蓄者都自動(dòng)成為健保雙全的成員372）保險(xiǎn)基金的來(lái)源保險(xiǎn)基金來(lái)源于保費(fèi)（從個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄中扣除）各年齡組參加健保雙全需交的保費(fèi)： 年齡（歲） 每月保費(fèi)（新元） 每年保費(fèi)（新元） 30以下 1 12 31-40 1.5 18 41-50 3 36 51-60 5 60 61-65 8 96 66-70 11 132383）大病保險(xiǎn)的支付范圍超過(guò)一定限額的住院醫(yī)療費(fèi)