29骨科-頸部疾病

1、頸部疾病外科學 第22章張濱哈醫(yī)大二院甲狀腺腫瘤治療中心甲狀腺疾病 甲狀旁腺功能亢進的外科治療 頸淋巴結結核 頸部腫塊CONTENTS01020304目錄甲狀腺疾病Thyroid diseases0112453位置分葉真假背膜神經(jīng)：喉返N 喉上N淋巴引流血管：上、中、下靜脈；上、下動脈一、解剖生理概要一、解剖生理概要形態(tài)位置甲狀腺呈“H”型,由兩個側(cè)葉和峽部構成。約半數(shù)可見錐體葉。側(cè)葉位于喉與氣管的兩側(cè)，下極多數(shù)位于第56氣管軟骨環(huán)之間，峽部多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán)的前面甲狀腺側(cè)葉的背面有甲狀旁腺，它調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。內(nèi)側(cè)毗鄰喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方，喉返神經(jīng)與

2、甲狀腺下動脈交叉通過，喉上神經(jīng)的內(nèi)、外支經(jīng)過甲狀腺上動脈附近入喉內(nèi)甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實質(zhì)表面，并發(fā)出許多小隔伸入腺實質(zhì)，將甲狀腺分隔成許多小葉假被膜又稱外科被膜，為氣管前筋膜的延續(xù),包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上。在真假被膜之間有疏松的結締組織，易于分離甲狀腺手術時，從真假被膜之間分離較容易進行甲狀腺的被膜010203一、解剖生理概要血液供應 動脈靜脈甲狀腺的靜脈在腺體形成網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、中靜脈和下靜脈。上、中靜脈匯入頸內(nèi) 靜脈，甲狀腺下靜脈匯入頭臂靜脈（無名靜脈）甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，偶有甲狀腺最下動脈。 前者起源于頸外動脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲

3、狀腺側(cè)葉上極處分為前后兩支進入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動脈，經(jīng)過頸動脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進入甲狀腺一、解剖生理概要 甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，聲音低鈍內(nèi)支（感覺支）分布在（聲門裂以上）喉粘膜上，手術損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支010203一、解剖生理概要甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)一、解剖生理概要喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復雜的交叉關系喉返神經(jīng)運動支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難）喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，

4、左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。左側(cè)長、深，右側(cè)短、淺010203甲狀腺正面觀一、解剖生理概要甲狀腺背面觀一、解剖生理概要左喉返神經(jīng)一、解剖生理概要淋巴引流頸部淋巴結分為七群甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結鏈、氣管前和咽后淋巴結（常見的淋巴結轉(zhuǎn)移部位），有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導管或鎖骨上淋巴結0102一、解剖生理概要頸部淋巴結分區(qū)一、解剖生理概要123甲狀腺生理功能一、解剖生理概要結構單位：濾泡合成、儲存、分泌甲狀腺素（T3、T4）甲狀腺素的作用：促進新陳代謝、生長發(fā)育，增加氧耗和熱量。年齡越小影響越大下

5、丘腦（TRH）-垂體（TSH）-甲狀腺素（T3、T4）功能的調(diào)節(jié) 甲狀腺 垂 體 下丘腦 TRH TSH T3T4一、解剖生理概要二、單純性甲狀腺腫(simple goiter) 地方性甲腫甲狀腺素原料缺乏（碘）青春期、妊娠期、絕經(jīng)期需要量增加合成、分泌障礙 病 因（endemic goiter）結節(jié)性甲狀腫（nodular goiter）生理性甲腫（Physiological goiter） 臨床表現(xiàn)0102030405060708囊內(nèi)出血 、囊性變壓迫癥狀繼發(fā)甲亢 、惡變迅速增大、疼痛氣管氣促、氣管軟骨軟化食道 喉返N吞咽困難聲嘶血管頭面靜脈怒張、青紫二、單純性甲狀腺腫(simple go

6、iter) 手術治療有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢惡變傾向巨大甲狀腺腫影響工作和生活生理性或較輕者 高碘飲食小量甲狀腺素 治 療二、單純性甲狀腺腫(simple goiter)二、單純性甲狀腺腫(simple goiter)三、甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進（甲亢，hyperthyroidism）是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱原發(fā)性突眼性甲狀腺腫（exophthalmic goiter）繼發(fā)性繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫高功能腺瘤單個或多個高功能結節(jié)基礎代謝率測定 基礎代謝率BMI=（脈率+脈壓差）-111 正常 ： 10% 輕度

7、甲亢 ：+20%30% 中度 ：+30%60重度 ：+60%甲狀腺攝I131率總攝取量增加（24小時攝取總碘量的30-40%）攝取高峰前移計算131I治療時甲亢時需要的活度血清T3、T4測定 TT3、TT4： TT4 80% TT3 FT3、FT4是生物效應的主要部分。TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標。 診 斷臨床表現(xiàn)結合輔助檢查010203三、甲狀腺功能亢進的外科治療中度以上原發(fā)甲亢腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者藥物或131治療后復發(fā)者合并早、中期妊娠者繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤 手術指征三、甲狀腺功能亢進的外科治療 手術禁忌證青少年患者癥狀較輕者不能耐受手術者010203三、甲狀腺功能亢進的外科治療

8、術前準備三、甲狀腺功能亢進的外科治療 一般準備 術前檢查抗甲狀腺藥物加碘劑單用碘劑普萘洛爾0102030405 術后并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息出血壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返N損傷喉返神經(jīng)損傷一側(cè)（聲嘶）；雙側(cè)（失音或呼吸困難）喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支：誤咽、嗆咳 ；外支：音調(diào)降低甲狀旁腺功能減退低鈣至手足麻木甚至抽搐甲狀腺危象T39度、P 120次/分，大汗、嘔、瀉、煩躁 （關鍵在于術前要準備充分）三、甲狀腺功能亢進的外科治療12345四、甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（subacute throiditis）01030502040630-40歲女性12周前上呼吸道感染史甲狀腺腫脹、吞咽困難、發(fā)熱、疼痛

9、，向患側(cè)耳顳放射基礎代謝率升高而吸碘功能下降愈后甲狀腺功能多不減退抗生素無效，口服潑尼松、甲狀腺素片慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoro throiditis）四、甲狀腺炎長期甲狀腺素片治療自身免疫性疾病3050歲女性多見無痛性彌漫性甲狀腺腫、表面光滑、質(zhì)較硬多有甲狀腺功能減退0103040506五、甲狀腺腺瘤濾泡狀、乳頭狀囊性腺瘤無痛性單發(fā)腫塊，周圍有完整包膜，囊內(nèi)出血時可迅速增大疼痛；光滑；活動好可并發(fā)甲亢（20%）、甲癌（10%），故主張手術切除部分或大部切，切除標本應作冰凍切片01020304六、甲狀腺癌 病 理乳頭狀癌01甲狀腺癌中最常見的類型。較早出現(xiàn)頸淋巴結轉(zhuǎn)移，但預后最好

10、。未分化癌03惡性度極高，易侵犯周圍組織，早期轉(zhuǎn)移，老年人多見。濾泡狀腺癌02甲狀腺癌中次常見的類型。常見于50歲左右的婦女，中度惡性。髓樣癌04甲狀腺濾泡旁降鈣素分泌細胞（也稱C細胞）發(fā)生的癌, 惡性度較高。 臨床分期六、甲狀腺癌 臨床分期六、甲狀腺癌 手術治療分化型甲狀腺癌的切除范圍尚存爭議六、甲狀腺癌010203腺葉切除頸淋巴結清掃全切或近全切六、甲狀腺癌 放射性核素治療六、甲狀腺癌對晚期不能切除者高齡不宜手術者A B C 45歲以上；多發(fā)性癌灶；局部侵襲性腫瘤；存在遠處轉(zhuǎn)移者遠處轉(zhuǎn)移：010203放射性131碘治療甲狀腺全切后輔助治療未分化型甲狀腺癌：外放射六、甲狀腺癌010203 內(nèi)

11、分泌治療放射外照治療甲狀腺素片或優(yōu)甲樂終生服藥定期監(jiān)測T4、TSH,調(diào)整用藥01 甲狀腺癌的橫切面六、甲狀腺癌七、甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則010203040506針吸涂片細胞學檢查病史體格檢查血清學檢查 超聲檢查核素顯像診斷七、甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則七、甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則應區(qū)分彌漫性腫大與腫塊。前者如不并發(fā)中度以上的甲亢或壓迫癥狀，則不需手術。多發(fā)良性結節(jié)，可先試用甲狀腺素片治療；若無效仍需手術其余結節(jié)均應手術：囊腫摘除術；腺葉部分切除；腺葉次全切；腺葉全切。均應做術中冰凍切片，若為癌，則按甲癌處理。010203甲狀旁腺功能亢進的外科治療primary hyperparathyr

12、oidism02甲旁亢的外科治療 解剖及生理概要010203甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚。呈卵圓形或扁平形，外觀呈黃、紅或棕紅色，平均重量每枚35-40mg。從甲狀旁腺獨特的胚胎發(fā)育情況看，甲狀旁腺的分布十分廣泛。上甲狀旁腺多數(shù)位于以喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉上方1cm處為中心、直徑2cm的一個圓形區(qū)域內(nèi)(約占80)。下甲狀旁腺有60位于甲狀腺下、后、側(cè)方，其余可位于甲狀腺前面，或與胸腺緊密聯(lián)系，或位于縱隔。 04甲旁亢的外科治療甲狀旁腺增生(parathyroid hyperplasia)約占12，4枚腺體均受累；腺癌僅占12 病 理 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進包括腺

13、瘤、增生及腺癌甲狀旁腺腺瘤(parathyroid adenoma)中單發(fā)腺瘤約占80，多發(fā)性約15010302 解剖及生理概要甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)，其主要靶器官為骨和腎，對腸道也有間接作用01 臨 床 表 現(xiàn)I型I型最為多見，以骨病為主，也稱骨型。病人骨痛，易于發(fā)生骨折。骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點，最常見于中指橈側(cè)或鎖骨外l3處。II型型以腎結石為主，故稱腎型。在尿路結石病患者中，甲狀旁腺腺瘤者約為3，病人在長期高血鈣后，逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。III型型為兼有上述兩型的特點，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結石。甲旁亢的外科治療 診 斷甲旁亢的外科治療定位檢

14、查實驗室檢查血鈣、血磷PTH超聲檢查核素顯像cAMP(環(huán)化腺核苷磷酸,臨床不常用)頸淋巴結核tuberculous cervicallymphadentitis 03頸淋巴結核（tuberculous cervical lymphadentitis）同時出現(xiàn)不同階段的結核性病變的淋巴結是特征:初起無疼痛，進行性腫大多個淋巴結，散在、可推動。漸融合成團塊、固定、不能推動，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。全身抗癆療法，較大淋巴結，可手術切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可潛行穿刺抽膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗癆藥物換藥0102頸部腫塊Cervical masses04頸部腫塊腫塊性質(zhì)頸部中線區(qū)域頸側(cè)區(qū)域頸后區(qū)域先天性甲