狂犬病的預(yù)防課件

1、狂犬病的預(yù)防主要內(nèi)容依 據(jù)狂犬病介紹病原學(xué)狂犬病病毒（RABV）單負病毒目 彈狀病毒科 狂犬病毒屬不耐高溫，1002分鐘失去感染力；PH7.2-8較為穩(wěn)定；敏感的消毒劑包括：脂溶劑、乙醇、過氧化氫、高錳酸鉀、碘制劑和季銨鹽類。不易被來蘇水溶液滅活。RABV“街毒”毒力很強，病死率100%。RABV是狂犬病的唯一病原嗎？像子彈一樣的病毒狂犬病介紹病原學(xué)狂犬病相關(guān)病毒（Rabies-related virus）和狂犬病血清型基因型：2014年ICTV（國際病毒分類委員會）明確狂犬病病毒屬有14種基因型，其中中國只發(fā)現(xiàn)了基因1型狂犬病毒（RABV）和基因4型伊爾庫特病毒（IRKV），均屬于遺傳普系I

2、 。血清型：目前分為4種 RABV（狂犬病毒）、LBV（拉各斯蝙蝠病毒）、MOKV（莫克拉病毒）、DUVV（杜文黑基病毒）遺傳譜系基因型中文名稱英文名簡稱地理分布致死人數(shù)序號I1狂犬病毒rabies virusRABV感染全球除澳大利亞、南極洲和若干島嶼的所有陸生哺乳動物，以及美洲的蝙蝠。每年數(shù)萬17澳大利亞蝙蝠狂犬病毒;Australian bat lyssavirusABLV澳大利亞（可能包括附近的若干島嶼）225歐洲蝙蝠狂犬病病毒1型European bat lyssavirus type 1EBLV-1從西班牙到烏克蘭的歐洲大部分地區(qū)數(shù)個36歐洲蝙蝠狂犬病病毒2型European ba

3、t lyssavirus type 2EBLV-2西北歐24苦盞病毒Khujand virusKHUV中亞05阿拉萬病毒Aravan virusARAV06波克羅蝙蝠病毒Bokeloh bat virusBBLV法國、德國074伊爾庫特病毒Irkut virusIRKV東亞18杜文黑基病毒Duvenhage virusDUVV撒哈拉以南非洲39II2拉各斯蝙蝠病毒Lagos bat virusLBV0103莫科拉病毒Mokola virusMOKV211？希莫尼蝙蝠病毒Shimoni bat virusSHIBV肯尼亞012III？西高加索蝙蝠病毒W(wǎng)est Caucasian Bat viru

4、sWCBV東南歐013？伊科馬狂犬病毒Ikoma lyssavirusIKOV坦桑尼亞014狂犬病介紹發(fā)病機理咬傷初期只在被咬傷部位的肌肉組織中復(fù)制嗜神經(jīng)性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的復(fù)制只限于神經(jīng)元內(nèi)。逆軸漿運輸?shù)乃俣葹?-100mm/天。狂犬病介紹潛伏期狂犬病的潛伏期為5天-數(shù)年（通常是2-3個月），少數(shù)頭面部嚴重咬傷的潛伏期可能短至7天，極少數(shù)病例（不到總數(shù)的1%）的潛伏期也可能大于1年。與潛伏期長短有關(guān)的因素病毒數(shù)量毒力強度侵入部位神經(jīng)分布是否靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前國際主流科學(xué)界承認的狂犬病最長潛伏期是6年，美國學(xué)者1991年在專業(yè)雜志上報告了該病例。死者為菲律賓移民，移民美國

5、后未曾離開過美國。由于在美國本土感染狂犬病的機會極少，而且經(jīng)部分基因序列分析的結(jié)果證明，從死者腦內(nèi)分離的狂犬病毒與死者來源國家流行的毒株相同，所以該報告以迄今最令人信服的證據(jù)證明了狂犬病的潛伏期可能長達6年。狂躁型（約2/3的病例）麻痹型（約1/3的病例）傳播動物犬為主吸血蝙蝠為主主要特點意識模糊、恐懼痙攣，以及自主神經(jīng)功能障礙（如瞳孔散大和唾液分泌過多等） 意識清楚、但有與格林巴利綜合征（ GBS ）相似的神經(jīng)病變癥狀。與GBS不同的是，狂犬病患者一般伴有高熱、叩診肌群水腫和尿失禁，而不伴有感覺功能受損?？袢〗榻B臨床表現(xiàn)狂犬病的臨床表現(xiàn)可分為潛伏期、前驅(qū)期、急性神經(jīng)癥狀期（興奮期）、麻痹期

6、（昏迷和死亡）幾個階段。但實際上發(fā)病是一個連續(xù)的臨床過程，而不是簡單的一系列可以獨立分割的表現(xiàn)。狂犬病的整個自然病程一般不超過5日。分期時間臨床表現(xiàn)潛伏期1-3個月從暴露到發(fā)病前無任何癥狀。此時期內(nèi)無任何診斷方法前驅(qū)期2-10天（通常2-4天）出現(xiàn)臨床癥狀早期，通常以不適、疲勞和發(fā)熱等不典型癥狀開始，50%-80%的患者會在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等）急性神經(jīng)癥狀期（原興奮期）1-3天狂躁型患者出現(xiàn)發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，恐水、怕風等特殊癥狀出現(xiàn)在此期；麻痹型患者以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類GBS表現(xiàn)麻痹期6-

7、18小時患者漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。臨終前患者多進入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生狂犬病介紹流行病學(xué)宿主動物A食肉目B翼手目犬科：狗、狐、狼、豺等貓科：貓、豹、虎、獅等蝙蝠禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜、蛇等不感染狂犬病病毒 C嚙齒目兔形目兔子、鼠類狂犬病介紹流行病學(xué)傳播 WHO. Rabies Fact Sheet .Updated March 201799%的人類狂犬病病例由患狂犬病犬類傳播至人。非洲和亞洲面臨最沉重的人類狂犬病負擔，其狂犬病死亡人數(shù)占全球狂犬病死亡總?cè)藬?shù)的95%。據(jù)知沒有關(guān)于在被嚙齒類動物咬傷后患狂犬病的病例。也可通過感染性物質(zhì)（通常為唾液）

8、直接接觸人體粘膜或新近皮膚破損處傳染。因咬傷而出現(xiàn)人傳人的情況雖有理論上的可能性，但從未得到證實。美洲已在很大程度上遏制住犬類傳播，蝙蝠現(xiàn)在是造成美洲人類狂犬病死亡病例的主要原因。蝙蝠狂犬病最近還成為澳大利亞和西歐的一項公共衛(wèi)生威脅。人類由于接觸狐貍、浣熊、臭鼬、豺、貓鼬以及其他食肉性野生宿主后出現(xiàn)的死亡情況極為罕見。 宿主動物中，蝙蝠較為特殊，由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細微咬傷或損傷，從而導(dǎo)致暴露風險大為提高。WHO及美國CDC均將蝙蝠暴露歸類為嚴重暴露，要求將其按照III級暴露進行處置。我不是鳥類，而屬于哺乳綱，翼手目，是唯一一類演化出真正有飛翔能力的哺乳動物狂犬病介紹流行病學(xué)1950-

9、2014年全國狂犬病發(fā)病情況摘自狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016）狂犬病介紹流行病學(xué)2002-2017年6月全國狂犬病發(fā)病情況狂犬病介紹流行病學(xué)夏季高發(fā)，高峰在8月份?！叭唷保恨r(nóng)村多、男性多、兒童及大年齡成人多。犬傷所致在90%左右。2014年全國報告狂犬病發(fā)病地區(qū)分布適用人群：所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種。接觸狂犬病病毒的實驗室人員可能涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護人員狂犬病病人的密切接觸者、獸醫(yī)、動物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童基礎(chǔ)免疫程序：第0天、第7天

10、和第21天（或第28天）分別接種1劑，共3 劑。接種途徑：肌內(nèi)注射部位：2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。禁止在臀部肌肉注射。規(guī)格：0.5ml 或1.0ml狂犬病的暴露前預(yù)防具體參見產(chǎn)品說明書推薦定期加強人群：因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風險者（如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī)）。如出于暴露前預(yù)防的目的，則已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進行加強免疫。免疫程序：接觸狂犬病病毒的實驗室人員每6個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動物疫控部門等每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。當血清中和抗體水平8,可用PH試紙檢測通過CMA（中國計量認證）認證

11、產(chǎn)品說明書明確說明具有滅活病毒的作用無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照以上步驟規(guī)范處理狂犬病的暴露后處置傷口處置狂犬病的暴露后處置傷口處置注意事項對每個傷口進行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置就診時愈合或縫合的傷口如未浸潤注射被動免疫制劑者仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射每處傷口沖洗至少15分鐘使用被動免疫制劑后至少2小時 方可根據(jù)情況進行后續(xù)外科處置就診時傷口已縫合如傷口已結(jié)痂或者愈合原則上不主張拆除根據(jù)傷口狀況酌情進行抗破傷風免疫預(yù)防處置在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。 疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫

12、球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。天GMT (IU/ml)0.50,010,111010003691215182124273033363942狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期 WHO 血清陽轉(zhuǎn)標準狂犬病的暴露后處置被動免疫制劑被動免疫制劑的正確使用十分重要，基本原則是首先在受傷部位局部進行浸潤注射，可直接中和剛進入體內(nèi)的病毒，構(gòu)建阻遏病毒從傷口向周邊神經(jīng)組織蔓延的第一道屏障。在疫苗初次免疫接種后的有效中和抗體產(chǎn)生前的窗口期，采用被動免疫制劑聯(lián)合治療至關(guān)重要，III級暴露者尤甚。被動免疫制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后

13、的7天內(nèi)均可使用。7天后疫苗引起的主動免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時再使用被動免疫制劑意義不大。適用人群所有III級暴露特殊II級暴露嚴重免疫缺陷長期大量使用免疫抑制劑發(fā)生在頭、面、頸、手部和外生殖器的咬傷狂犬病的暴露后處置被動免疫制劑狂犬病的暴露后處置被動免疫制劑種類依據(jù)現(xiàn)行中國藥典標準HRIG 產(chǎn)品效價標準為不低于100IU/mlERA產(chǎn)品效價標準為不低于200IU/ml狂犬病的暴露后處置被動免疫制劑的比較被動免疫制劑品種生產(chǎn)廠家參見“指南”浸潤注射狂犬病的暴露后處置被動免疫制劑HRIG按20IU/kgERA按40IU/kg如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到

14、足夠體積再進行浸潤注射根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑是否足夠預(yù)先稀釋后再進行浸潤注射（最多3倍稀釋）對于粘膜暴露者，應(yīng)當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射浸潤注射狂犬病的暴露后處置被動免疫制劑首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴狂免。然后距傷口緣約0.51cm處進針進行浸潤注射。避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織。 剩余肌肉注射狂犬病的暴露后處置被動免疫制劑當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)當將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉。腰部以上注射到傷口同側(cè)后背肌群腰部以下注射到傷口同側(cè)大腿中段外側(cè)肌群狂犬病的暴露后處置被動免疫制劑的注意事項

15、狂犬病的暴露后處置疫苗接種狂犬病的暴露前預(yù)防肌肉注射狂犬病的暴露前預(yù)防安全注射狂犬病的暴露后處置疫苗接種注意事項狂犬病的暴露后處置疫苗接種以上情況均應(yīng)首劑加倍狂犬病的暴露后處置疫苗接種四針法“2-1-1”免疫程序的優(yōu)點狂犬病的暴露后處置疫苗接種如何進行序貫接種？就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射截至2015年12月10日狂犬病的暴露后處置疫苗接種關(guān)于孕婦接種狂犬疫苗的問題狂犬病的暴露后處置再暴露處置按暴露前（后）程序完成了全程狂犬病疫苗接種者以后均無需使用被動免疫制劑?？袢〉谋┞逗筇幹迷俦┞兜奶幹?010年WHO立場性文件建議：如能證實暴露者曾接受過暴露前或暴露后全程免疫，則在第0天和第3天

16、各肌肉接種1劑狂犬病疫苗，共接種2劑。該方案也同樣適用于接種過狂犬病疫苗，且狂犬病病毒中和抗體滴度0.5IU/ml者。2013年WHO狂犬病專家磋商會（第二版報告）中建議：對于曾接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，在接種完成3個月內(nèi)發(fā)生暴露或再暴露，如致傷動物健康且已被免疫，并能進行10日觀察，則在確保給予正確傷口處理的前提下，可推遲加強免疫。對于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序爭議較大再暴露的疫苗接種狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009）狂犬病的暴露后處置再暴露的處置再暴露的疫苗接種狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016年)也可采用狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）和現(xiàn)行藥典中的建議狂犬病的暴

17、露后處置再暴露的處置再暴露的疫苗接種我們建議（藥典）狂犬的暴露后處置再暴露的處置免疫效果評價使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)當采取中和抗體試驗進行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗2種方法。暴露后處置失敗的可能原因暴露后處置失敗的可能原因沒有接受規(guī)范的暴露后預(yù)防處置局部傷口清洗不當遺漏細小傷口未使用被動免疫制劑被動免疫制劑應(yīng)用方法不當病人未告知患免疫功能低下性疾病病人未告知服用免疫抑制性藥物疫苗注射部位錯誤未完成全程接種狂犬病暴露后處置流程不良反應(yīng)的處置人用狂犬疫苗常見不良反應(yīng)接種疫苗后24小時內(nèi)注射部位

18、可出現(xiàn)紅腫 疼痛 發(fā)癢局部反應(yīng) 一般不需處理即可自行緩解輕度發(fā)熱（37.5）頭痛 腹痛 肌肉痛 關(guān)節(jié)痛等全身不良反應(yīng)一般不需處理即可自行消退不良反應(yīng)的處置人用狂犬疫苗罕見不良反應(yīng)中度發(fā)熱37.6-38.5 重度發(fā)熱 38.6 中度及以上發(fā)熱先采用物理降溫解熱鎮(zhèn)痛劑接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹 過敏性皮疹及時就診抗過敏治療不良反應(yīng)的處置人用狂犬疫苗極罕見不良反應(yīng)過敏性休克過敏性皮疹血管神經(jīng)性水腫關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)強調(diào)腎上腺素的緊急使用詳見指南應(yīng)及時就診詳見指南抗組織胺藥物治療必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物詳見指南。不良反應(yīng)的處置抗狂犬病血清不良反應(yīng)的處置狂犬病人免疫球蛋白門診配置 經(jīng)過衛(wèi)生計生行政部門認證建議懸掛“狂犬病暴露預(yù)防處置門診” 專用標志消毒