慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)概 述：慢性腎衰竭（CRF） 是各種慢性腎臟疾病晚期的一組臨床綜合征。 由于腎單位不斷毀損，腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)、內(nèi)分泌功能混亂以及由此引起的全身各系統(tǒng)各器官的臨床表現(xiàn)。年發(fā)病率約1/萬(wàn)。慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2概 述：慢性腎衰竭（CRF）慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2分 期 GFR（約占%） SCr（umol/L） 癥狀腎儲(chǔ)備能力 5080 178 原發(fā)病表現(xiàn)下降期氮質(zhì)血癥期 2550 178450 無(wú)，可有貧血 多尿、 夜尿增多腎衰竭期 1025 450707 胃腸道、心血管 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 尿毒癥期 10 707

2、典型尿毒癥表現(xiàn) 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)3分 期 GF病 因 任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起CRF。國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的病因： 腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病 梗阻性腎病，多囊腎國(guó)外常見(jiàn)的病因： 糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)4病 因慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)4慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)5慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)5病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰竭慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)6病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰發(fā) 病 機(jī) 制一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制： 病因腎單位（GFR為25%時(shí)）“健存”的腎 單位負(fù)荷高灌注、高壓力

3、、高濾過(guò)（腎小球 內(nèi)“三高”） 足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，腎小球肥大。 內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板聚集，微血栓形成。 小球通透性，尿蛋白漏出。 腎小球硬化，損害腎小管間質(zhì)。 加重原因: 高蛋白飲食 高血壓慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)7發(fā) 病 機(jī) 制一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制：慢性腎衰專血管緊張素（A）在CRF進(jìn)行性惡化中的作用 系統(tǒng)高血壓間接導(dǎo)致球內(nèi)“三高” 腎小球硬化局部A收縮出球小動(dòng)脈大于收縮入球小動(dòng)脈， 直接導(dǎo)致球內(nèi)“三高” 腎小球硬化A參與細(xì)胞外基質(zhì)合成（ECM）ECM蓄積腎小球硬化慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)8血管緊張素（A）在CRF進(jìn)行性惡化中的作用 系統(tǒng)高血血管緊張素（A）在CRF進(jìn)行性惡化中

4、的作用 A增加某些生長(zhǎng)因子、炎癥因子、纖維化因子的表達(dá)腎小球硬化A改變腎小球?yàn)V過(guò)膜分子屏障，增加大孔物質(zhì)通透性蛋白尿增加腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)9血管緊張素（A）在CRF進(jìn)行性惡化中的作用 A增加二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)理： 1、與水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)有關(guān) 2、與尿毒癥毒素有關(guān)：小、中、大分子 3、與腎的內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)10二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)理： 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)10臨 床 表 現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)（一）鈉、水平衡失調(diào)： 腎衰竭早中期，當(dāng)有體液?jiǎn)适r(shí)脫水、低血壓 腎功能惡化 腎衰竭晚期，鈉水潴留水腫、稀釋性低鈉、 高血壓、心衰等。 慢

5、性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)11臨 床 表 現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培（二）鉀的平衡失調(diào) 早期易見(jiàn)低K+（多見(jiàn)于腎小管、腎間質(zhì)疾?。┩砥冢ㄐ”阈∮?00ml)多發(fā)生高K+。高鉀原因： 鉀攝入增加；輸庫(kù)血； Ccr 10ml/min,腎排鉀下降； 酸中毒； 使用抑制排鉀藥物:ACEI、氨體舒通、氨苯喋啶 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)12（二）鉀的平衡失調(diào) 早期易見(jiàn)低K+（多見(jiàn)于腎小管、腎間質(zhì)疾病高鉀臨床表現(xiàn)：心肌、骨骼肌毒性抑制高鉀血癥診斷：監(jiān)測(cè)血K+、ECG。 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)13高鉀臨床表現(xiàn)：心肌、骨骼肌毒性抑制慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)13（三）酸中毒原因: （1）Ccr 10ml/mi

6、n,腎排固定酸能力下降； （2）腎小管泌氫離子,產(chǎn)NH4+， 腎小管重吸收HCO3。 臨床表現(xiàn)： 納差、嘔吐、呼吸深長(zhǎng)、昏迷、心衰、 血壓下降。診斷：血?dú)夥治?，CO2-CP。慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)14（三）酸中毒原因:慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)14（四）鈣和磷的平衡失調(diào) 常表現(xiàn)為低Ca+高P3（Ccr 20ml/min） 伴繼發(fā)性甲旁亢，血PTH 持續(xù)性低Ca+高P3腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（五）高鎂血癥慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)15（四）鈣和磷的平衡失調(diào)慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)15二、各系統(tǒng)癥狀（一）心血管癥狀 是腎衰常見(jiàn)死因之1、高血壓：（1）水鈉潴留 （2）腎素 （3）腎產(chǎn)生降壓物質(zhì) （4）應(yīng)用EPO、CSA慢性

7、腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)16二、各系統(tǒng)癥狀（一）心血管癥狀 是腎衰常見(jiàn)死因之慢性腎(一）心血管癥狀2、心衰： （1）水鈉潴留 (2) 高血壓 （3）尿毒癥心肌病 貧血、代謝產(chǎn)物的潴留慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)17(一）心血管癥狀2、心衰：慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)17（一）心血管癥狀3、心包炎：尿毒癥性、透析相關(guān)性。4、動(dòng)脈粥樣硬化： 主要由高脂血癥、高血壓、高PTH所致。慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)18（一）心血管癥狀3、心包炎：尿毒癥性、透析相關(guān)性。慢性腎衰專（二）呼吸系統(tǒng) 深大呼吸 肺部感染 尿毒癥性肺炎 胸膜炎慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)19（二）呼吸系統(tǒng) 深大呼吸慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)19（三）血液系統(tǒng) 1、貧血： 必備

8、癥狀，常呈正相關(guān) （1）EPO （2）造血原料：鐵、葉酸、蛋白質(zhì) （3）RBC丟失 （4）RBC破壞 （5）尿毒素抑制骨髓造血慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)20（三）血液系統(tǒng) 1、貧血： 必備癥狀，常呈正相關(guān)慢性腎（三）血液系統(tǒng)2、出血傾向：（1）出血時(shí)間延長(zhǎng)（2）血小板功能異常（3）凝血障礙3、血白細(xì)胞異常：（1）可有粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少（2）中性粒細(xì)胞趨化，吞噬和殺菌力慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)21（三）血液系統(tǒng)2、出血傾向：慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)21（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)： 早期神經(jīng)衰弱癥候群 中后期性格、行為改變 晚期意識(shí)障礙、抽搐 周圍神經(jīng)： 下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)異常 襪套祥分布的感覺(jué)喪失肌肉： 呃

9、逆、肌肉痛性痙攣 抽搐,近端肌無(wú)力 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)22（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)： 早期神經(jīng)衰弱癥候群（五）胃腸道癥狀：CRF最早、最常見(jiàn)的癥狀主要表現(xiàn)：食欲不振 惡心、嘔吐 腹瀉、特殊口臭 出血(消化道潰瘍、胃粘膜糜爛） 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)23（五）胃腸道癥狀：CRF最早、最常見(jiàn)的癥狀慢性腎衰專業(yè)知識(shí)（六）皮膚癥狀 1、尿毒癥面容（色深、萎黃、水腫） 2、皮膚搔癢： 鈣鹽在皮膚、神經(jīng)末梢沉積；血PTH 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)24（六）皮膚癥狀 1、尿毒癥面容（色深、萎黃、水腫）慢性（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥 骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)硬化癥臨床表現(xiàn)： 骨酸痛，行

10、走不便、自發(fā)性骨折X線： 約35%異常早期診斷： 依靠骨活檢慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)25（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥慢性（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：原因： （1）骨化三醇缺乏 （2）繼發(fā)性甲旁亢 （3）營(yíng)養(yǎng)不良； （4）鋁中毒 （5）代謝性酸中毒慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)26（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：原因：慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)26 機(jī) 制 臨床表現(xiàn)纖維囊性骨炎 高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病 末端指骨 血PTH增加 肋骨骨折腎性骨軟化癥 低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病 脊柱、骨盆變形 骨鈣化障礙骨質(zhì)疏松 代謝性酸中毒 脊柱、骨盆、 股骨頸骨折 骨質(zhì)硬化癥 機(jī)制不明 腰椎 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)27 機(jī) 制 慢性腎衰專業(yè)

11、知識(shí)培訓(xùn)28慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)28（八）內(nèi)分泌失調(diào)1、EPO貧血2、- 羥化酶活性活性VitD33、腎素可正?；蛏?、胰島素、胰高血糖素、甲狀旁腺素 降解異常5、性功能障礙慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)29（八）內(nèi)分泌失調(diào)1、EPO貧血慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)29（九）易于繼發(fā)感染是CRF死亡的主要原因常見(jiàn)的部位：呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚原因：免疫功能（毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良） 白細(xì)胞功能異常慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)30（九）易于繼發(fā)感染是CRF死亡的主要原因慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（十）代謝失調(diào) 1、體溫過(guò)低 CRF患者基礎(chǔ)代謝率較正常人低1，透析 后體溫可恢復(fù)正常 2、碳水化合物代謝異常毒素機(jī)體組織對(duì)胰島素

12、反應(yīng)性糖耐量血糖 胰島素在遠(yuǎn)端小管降解糖尿病患者胰島素用量慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)31（十）代謝失調(diào) 1、體溫過(guò)低 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培（十）代謝失調(diào) 3、脂代謝異常 TG,LDL-C和VLDL-C，HDL-C，與尿毒素，胰島素代謝異常4、高尿酸血癥 GFR20ml/min慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)32（十）代謝失調(diào) 3、脂代謝異常慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)32診 斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷： 早期診斷意義較大 晚期仍有治療價(jià)值： 狼瘡性腎炎、腎結(jié)核、缺血性腎病 止痛性腎病、 高鈣血癥腎病慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)33診 斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷：慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)33二、尋找促使腎功能惡化的因素 1、血容量不足； 2、感染

13、； 3、尿路梗阻； 4、腎毒性藥物的使用； 5、心衰、嚴(yán)重心律失常； 6、急性應(yīng)激狀態(tài)； 7、血壓的波動(dòng)過(guò)大 8、高鈣、高磷、轉(zhuǎn)移性鈣化慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)34二、尋找促使腎功能惡化的因素慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)34 鑒別診斷 急性腎衰竭與慢性腎衰竭鑒別 貧血、尿毒癥面容、低鈣血癥 血PTH升高、雙腎縮小 慢性腎衰竭 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)35 鑒別診斷 急性腎衰竭與慢性腎衰竭鑒別慢性腎衰專業(yè)知治 療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素： 1、各種繼發(fā)性腎臟病原發(fā)病的治療 狼瘡性腎炎腎活檢有活動(dòng)時(shí) 2、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 3、及時(shí)控制感染 4、解除尿路梗阻 5、停止使用腎毒性藥物 慢性腎衰

14、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)36治 療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素：慢性腎衰專業(yè)知二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展非透析療法主要在腎衰竭的早期進(jìn)行（一）飲食療法: 當(dāng)GFR50ml/min即應(yīng)進(jìn)行 1、限制蛋白飲食(LPD)： GFR10-20ml/min 0.6g /kgd GFR 20ml/min 加5g /d 其中優(yōu)質(zhì)蛋白約占50-60% 檢測(cè)白蛋白、白蛋白前提、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)37二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展非透析療法主要在腎衰竭的早期進(jìn)行慢（一）飲食療法2、高熱量：125.6kJ/kg（30kcal/kg）3、其它：依病情限Na+、限K+、低P3 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)38（一）飲食

15、療法慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)38（二）必需氨基酸療法若GFR10ml/min而未能進(jìn)行透析，此時(shí)蛋白的攝入量（約20g/d）不足以維持機(jī)體的需要，應(yīng)加EAA療法或-酮酸療法。 用量： EAA：0.10.2g/kg，分3次口服。 -酮酸：48片/次，Tid慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)39（二）必需氨基酸療法若GFR10ml/min而未能進(jìn)行(三）控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓首選ACEI或AT-受體拮抗劑（苯那普利，洛沙坦）注意事項(xiàng)：.當(dāng)Scr350umol/L時(shí)，此類藥可能使腎功能 惡化。.治療初，應(yīng)每二周檢測(cè)腎功能和血鉀。.若較基礎(chǔ)水平升高超過(guò)30%應(yīng)停藥。 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)40(三）控制全身性和/或

16、腎小球內(nèi)高壓首選ACEI或AT-受（四）中藥：含大黃制劑 （五）其它： 腸道吸附劑：活性碳、包醛氧淀粉 高脂降脂藥 高尿酸血癥有痛風(fēng)別嘌呤醇 0.1Qd-Bid慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)41（四）中藥：含大黃制劑 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)41三、并發(fā)癥的治療 （一）水、電解質(zhì)失調(diào)：1、控制鈉、水平衡慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)42三、并發(fā)癥的治療 （一）水、電解質(zhì)失調(diào)：慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培（一）水、電解質(zhì)失調(diào)2、高鉀緊急處理(鉀6.5mmol/L、肌無(wú)力、ECG）（1）尋找原因（2）10%葡萄糖酸鈣20ml（稀釋后緩慢靜注）（3）5%NaHCO3 100ml靜滴（4）2550%葡萄糖50100ml+612uRI靜

17、脈滴注（5）血液透析慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)43（一）水、電解質(zhì)失調(diào)2、高鉀緊急處理(鉀6.5mmol3、代酸：當(dāng)CO2-CP13.5mmol/LNaHCO3口服 當(dāng)CO2-CP13.5mmol/L靜脈補(bǔ)堿； （5%NaHCO3每提高1mmol/L用0.5ml/kg） 糾正到17.1mmol/L即可改口服 靜注鈣劑可預(yù)防手足抽搐慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)443、代酸：慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)444、鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨病早期限磷降磷：碳酸鈣 2g Tid 氫氧化鋁 15ml Tid（短期）腎性骨?。I性骨軟化癥、纖維囊性骨炎） 骨化三醇 0.25ug Qd-Qod轉(zhuǎn)移性鈣化，纖維囊性骨炎：甲狀旁腺次全切除注

18、意：鈣磷乘積70易轉(zhuǎn)移性鈣化 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)454、鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨病早期限磷降磷：碳酸鈣 （二）心血管和肺并發(fā)癥 1、高血壓：消除水鈉潴留、降壓藥2、心力衰竭：限水、限鈉利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管透析超濾 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)46（二）心血管和肺并發(fā)癥 1、高血壓：慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)4（二）心血管和肺并發(fā)癥 3、心包炎：血透每天1次1周心包填塞穿刺或切開(kāi)引流。4、尿毒癥肺炎：透析可迅速起效。慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)47（二）心血管和肺并發(fā)癥 3、心包炎：慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)4（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥：貧血處理 1、葉酸 10mg Tid 2、硫酸亞鐵. Tid 慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)48（三）血

19、液系統(tǒng)并發(fā)癥：貧血處理慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)48慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件（四）感 染1、選擇腎毒性小的藥物。2、根據(jù)藥物代謝、排泄途徑、Ccr、透析 調(diào)整藥物劑量。3、用法：首劑給正常量 以后按Ccr作劑量調(diào)整慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)50（四）感 染1、選擇腎毒性小的藥物。慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（五）神經(jīng)精神系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)癥狀神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀： 充分透析、腎移植肌肉系統(tǒng)癥狀： 骨化三醇、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、EPO慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)51（五）神經(jīng)精神系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)癥狀神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀：慢性腎衰專（六）其 他1、糖尿病腎?。簻p少胰島素用量2、皮膚瘙癢：外用乳化劑 抗組胺藥 控制血磷、強(qiáng)化透析3、婦女：不宜懷孕慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)52（六）其 他1、糖尿病腎病：減少胰島素用量慢性腎衰專業(yè)知四、追蹤隨訪 每3個(gè)月就診一次 檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì) 視病情增加就診次數(shù)慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)53四、追蹤隨訪 每3個(gè)月就診一次慢性腎衰專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)53五、替代治療 作用：替代腎臟排泄功能、不能替代 內(nèi)分泌、代謝功能時(shí)機(jī)：Cr707umol/L 尿毒癥臨床表現(xiàn)、治療后不能緩解一體化治