軟性輸尿管鏡在泌尿外科中的應用及進展課件

1、軟性輸尿管鏡在泌尿外科中的應用及進展軟性輸尿管鏡在泌尿外科中的應用及進展輸尿管軟鏡1964年 Marshall首次使用9F可彎性內(nèi)鏡逆行進入輸尿管并觀察到結石1970年 Takayasu首次報告了可彎性輸尿管軟鏡逆行觀察輸尿管與腎臟1971年 Olympus公司設計了首支有主動彎曲功能的輸尿管軟鏡1980年 Perez-Castro，創(chuàng)制了硬性輸尿管鏡輸尿管軟鏡1964年 Marshall首次使用9F可彎性內(nèi)輸尿管軟鏡的發(fā)展-纖維鏡軟鏡輸尿管軟鏡的發(fā)展-纖維鏡軟鏡電子鏡鏡體頭部芯片成像數(shù)字圖像，更清晰自動對焦彎曲能力強大更耐用、易維修直徑稍粗輸尿管軟鏡電子鏡鏡體頭部芯片成像輸尿管軟鏡兩代軟鏡的

2、區(qū)別纖維軟鏡電子軟鏡成像原理多束光纖傳導，攝像頭成像鏡體頭部攝像頭成像質(zhì)量圖像光柵明顯，質(zhì)量較差圖像尺寸為傳統(tǒng)鏡3倍，成像質(zhì)量更高鏡體直徑7.5 Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，F(xiàn)lex-Xc）8.5-9.5Fr（Olympus，URF-V）工作通道直徑3.6Fr3.6Fr彎曲能力170度-270度雙向270度（Storz，F(xiàn)lex-Xc）向上180度/向下275度（Olympus，URF-V）耐用性100-500分鐘（20-70例/次）更耐用兩代軟鏡的區(qū)別纖維軟鏡電子軟鏡成原理多束光纖傳導，攝像頭成像手術器械舉例Storz Flex-X2科醫(yī)人鈥激光機 200um光纖COO

3、K 輸尿管軟鏡輸送鞘COOK 鎳鈦合金取石網(wǎng)籃手術器械舉例Storz Flex-X2科醫(yī)人鈥激光機 CO輸尿管軟鏡使用前后的測壓輸尿管軟鏡使用前后的測壓輸尿管軟鏡的逆行徑路進鏡方法輸尿管軟鏡的逆行徑路進鏡方法碎取石器械置入工作通道時應“先直后彎”碎取石器械置入工作通道時應“先直后彎”輸尿管軟鏡置鏡困難原因輸尿管開口辨認困難 輸尿管口及壁內(nèi)段輸尿管狹窄 輸尿管狹窄和扭曲視野不清： 輸尿管粘膜出血、進鏡方向不正確、輸尿管鏡端緊貼輸尿管壁、輸尿管扭曲、窺鏡質(zhì)量差及沖水不好等多種因素均可引起視野不清晰而導致進鏡困難輸尿管軟鏡置鏡困難原因輸尿管開口辨認困難 插入操作器械注意事項器械直徑越小，對軟鏡頭端可

4、曲度的影響越小在軟鏡末端處于直的狀態(tài)下通過不使用暴力所有操作器械、激光光纖等必須在頭端超出通道后才能開始工作插入操作器械注意事項器械直徑越小，對軟鏡頭端可曲度的影響越小Ureteral Access Sheath (UAS )種類BOSTONCOOKBARD大小：F9/12 F12/14 F14/16（雙通道）長度：35CM 45CM幫助進鏡，縮短操作時間，減少損傷及并發(fā)癥；有效引流灌注液體，降低腎盂內(nèi)壓；Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Ur

5、ol. 2001 Mar;165(3):789-93.Ureteral Access Sheath (UAS )留置UAS優(yōu)缺點優(yōu)點輸尿管軟鏡更容易進入輸尿管和腎集合系統(tǒng)良好的引流，降低腎盂內(nèi)壓改善手術視野有利于輸尿管軟鏡的反復操作延長軟鏡使用壽命提高即時的結石清除率缺點增加醫(yī)療費用可能造成輸尿管損傷留置UAS優(yōu)缺點優(yōu)點是否需要留置DJ 2-4周被動擴張優(yōu)點提高UAS置放成功率減少輸尿管損傷方便操作缺點增加醫(yī)療費用增加患者痛苦 是否需要留置DJ 2-4周被動擴張優(yōu)點軟鏡腎盂壓力的控制灌注問題：控制腎盂內(nèi)壓力，維持內(nèi)環(huán)境問題并防止感染 性并發(fā)癥發(fā)生工作通道F3.660CM高度鹽水袋灌注流量40M

6、L/min2.4F器械-量10ML/min3F器械-流量4ML/min軟鏡腎盂壓力的控制灌注問題：控制腎盂內(nèi)壓力，維持內(nèi)環(huán)境問無X線監(jiān)視下的定位方法RL無X線監(jiān)視下的定位方法RL軟性輸尿管鏡在泌尿外科中的應用及進展課件A：逆行腎盂造影B：軟鏡進入上盞C：軟鏡進入中盞D：軟鏡進入下盞X線監(jiān)視下輸尿管軟鏡與各個腎盞A：逆行腎盂造影X線監(jiān)視下輸尿管軟鏡與各個腎盞激光碎石的方法激光碎石的方法延長輸尿管軟鏡壽命的方法合理的消毒方式輸尿管鏡鞘的使用延長輸尿管軟鏡壽命的方法合理的消毒方式輸尿管軟鏡并發(fā)癥預防病例選擇術前了解輸尿管走行預置導絲熒光屏監(jiān)視發(fā)現(xiàn)穿孔/撕脫停止手術并發(fā)癥 穿孔、假道、撕裂、狹窄、感染

7、、大出血發(fā)生率：5%輸尿管軟鏡并發(fā)癥預防并發(fā)癥輸尿管軟鏡并發(fā)癥的治療穿孔及假道：輸尿管支架管引流/腎造瘺/手術撕脫：手術(輸尿管再植/輸尿管-輸尿管吻合/腸管代輸尿管/自體腎移植/腎切除)輸尿管狹窄：氣囊擴張/輸尿管內(nèi)切開/經(jīng)皮腎鏡/輸尿管再植/輸尿管-輸尿管吻合/腸管代輸尿管/自體腎移植/腎切除輸尿管軟鏡并發(fā)癥的治療穿孔及假道：輸尿管支架管引流/腎造瘺/輸尿管軟鏡在泌尿外科的應用輸尿管軟鏡在泌尿外科的應用輸尿管軟鏡技術的適應證上尿路疾病的診斷來源于上尿路血尿的定位診斷尿脫落細胞學檢查陽性的定位檢查造影檢查中的充盈缺損上尿路移行細胞癌腔內(nèi)治療后的隨訪上尿路狹窄或梗阻不明原因的腎絞痛小兒輸尿管檢

8、查輸尿管軟鏡技術的適應證上尿路疾病的診斷輸尿管軟鏡技術的適應證上尿路疾病的治療上尿路結石：輸尿管上段結石和腎盂腎盞結石（指南1.5cm，目前觀念正逐步擴展至2.5cm ）上尿路新生物的治療：體積小的、表淺的上尿路低分級、低分期的移行細胞癌 上尿路狹窄的治療：直視下擴張輸尿管或用激光切開狹窄部輸尿管軟鏡技術的適應證上尿路疾病的治療輸尿管軟鏡技術的禁忌證泌尿系急性感染期，術中沖洗壓力易導致敗血癥等嚴重并發(fā)癥尿道、輸尿管狹窄軟輸尿管鏡不能插入有放射治療史，輸尿管固定、纖維化使插管困難，并易造成輸尿管穿孔等并發(fā)癥多為相對禁忌證輸尿管軟鏡技術的禁忌證泌尿系急性感染期，術中沖洗壓力易導致敗應用之一：上尿路

9、疾病診斷應用之一：上尿路疾病診斷輸尿管軟鏡行輸尿管腎盂鏡檢注意導絲損傷粘膜從而混淆診斷結果檢查時同時配合造影可避免遺漏腎小盞的觀察懷疑上尿路TCC時應避免灌注液壓力過大而使集合系統(tǒng)過分膨脹軟鏡進入各小盞時可同時抽取各盞尿液作細胞學的檢查或培養(yǎng)軟鏡下的組織活檢可采用軟質(zhì)活檢鉗或套籃，使用套籃時須將活檢部位包于籃內(nèi)輸尿管軟鏡行輸尿管腎盂鏡檢注意導絲損傷粘膜從而混淆診斷結果輸尿管軟鏡診斷及治療上尿路新生物內(nèi)鏡處理上尿路的移行細胞癌必須是不適合行傳統(tǒng)開放方法根治的病例軟鏡只是用在硬鏡無法處理的近端上尿路軟鏡下看清病灶的大小和位置，結合鈥激光從病灶的周圍開始燒灼，邊燒灼邊止血，最后將整個病灶完全清除；大

10、病灶，可分次燒灼使用鈥激光較電灼好：止血效果好；鈥激光尖端發(fā)射，操作較電灼容易；鈥激光脈沖的特性便于清除手術野的組織，使腫瘤與周圍組織更易分清需要強調(diào)的是內(nèi)鏡處理TCC的隨訪應是強制性，定期、規(guī)范的隨訪應作為治療的一部分輸尿管軟鏡診斷及治療上尿路新生物內(nèi)鏡處理上尿路的移行細胞癌必電子輸尿管軟鏡及窄帶影像技術在診斷上尿路移行細胞癌中的應用Arch Esp Urol. 2011 Jan-Feb;64(1):3-13.電子輸尿管軟鏡及窄帶影像技術在診斷上尿路移行細胞癌中的應用采用輸尿管軟鏡對特定病例的非浸潤性上尿路尿路上皮癌進行診斷、治療（鈥激光切除）及隨訪具有一定的療效采用輸尿管軟鏡對特定病例的非

11、浸潤性上尿路尿路上皮癌進行診斷、應用之二：上尿路結石的治療應用之二：上尿路結石的治療輸尿管軟鏡鈥激光碎石術同軟鏡結合使用最常見的碎石工具為鈥激光鈥激光的粗光纖，碎石功率大，但硬度大，可彎曲度小，適用于腎盂或腎中上盞結石患者；細光纖，可彎曲度大，適用于腎下盞結石患者插入光纖時必須使輸尿管鏡保持0,避免損傷軟鏡，光纖頂端需外伸23mm，看清結石位置后，調(diào)節(jié)軟鏡的彎曲度，使光纖末端直抵結石由于輸尿管軟鏡只有一個工作通道，管腔較細，術中應避免出血，以免影響視野；小的出血點應及時用激光止血輸尿管軟鏡鈥激光碎石術同軟鏡結合使用最常見的碎石工具為鈥激光輸尿管軟鏡鈥激光碎石術術中應逐步調(diào)整功率，由小到大，以求

12、最佳碎石、汽化、切割效果（1 Joule and 8 Hertz）使用軟鏡碎石時應盡量將結石碎裂2mm，當結石在碎石時移動時，也可使用小直徑的套石籃將其固定，再結合激光光纖碎石下組結石可用套石籃移入上組而利于碎石輸尿管軟鏡鈥激光碎石術術中應逐步調(diào)整功率，由小到大，以求最佳輸尿管軟鏡治療腎內(nèi)結石指針的演進與擴展對于小于2.5cm的腎內(nèi)結石，輸尿管軟鏡可提供類似于PCNL的碎石效率輸尿管軟鏡治療腎內(nèi)結石指針的演進與擴展對于小于2.5cm的腎經(jīng)多期手術輸尿管軟鏡對24cm腎內(nèi)結石的治療效果滿意，總清石率可達88.2%， 經(jīng)多期手術輸尿管軟鏡對24cm腎內(nèi)結石的治療效果滿意，總清治療雙側腎內(nèi)多發(fā)結石情況無主要并發(fā)癥發(fā)生，4/25發(fā)生發(fā)熱、肉眼血尿血尿治療雙側腎內(nèi)多發(fā)結石情況治療下盞結石與經(jīng)皮腎鏡的比較輸尿管軟鏡碎石率稍低，但可以接受治療下盞結石與經(jīng)皮腎鏡的比較輸尿管軟鏡碎石率稍低，但可以接影像資料影像資料檢查腎盞 尋獲結石檢查腎盞 尋獲結石置入光纖準備碎石置入光纖準備碎石“蠶食”結