重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估培訓(xùn)課件

1、重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估2常用評分 1營養(yǎng)不良概況 3我們還能做什么提 綱2重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估2常用評分 1營養(yǎng)不良概況 3我們還能做什么提 綱01營養(yǎng)不良概況3重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估013重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良的發(fā)展及惡性循環(huán)：大部分慢性病或重癥患者食欲減退導(dǎo)致營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良合并炎癥引起的應(yīng)激相關(guān)的分解代謝增加感染、器官衰竭和愈合不良風(fēng)險。像其他急重癥患者一樣這又會激發(fā)炎癥反應(yīng)繼續(xù)導(dǎo)致饑餓及分解代謝，從而加重營養(yǎng)不良。4重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良的發(fā)展及惡性循環(huán)：大部營養(yǎng)不良對預(yù)后

2、的影響營養(yǎng)不良影響傷口愈合不良的發(fā)生率并影響免疫系統(tǒng)導(dǎo)致感染和非感染并發(fā)癥的發(fā)生及全身治愈不良的發(fā)生，這些會增加死亡率、延長治療時間或需要強(qiáng)化治療、延長住院時間。很明顯，營養(yǎng)不良的這些后果會導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加和生存質(zhì)量的下降。5重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響營養(yǎng)不良影響傷口愈合不良的發(fā)生率并影響免營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響ICU患者營養(yǎng)風(fēng)險增加的時間進(jìn)程因此需要對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的評估6重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響ICU患者營養(yǎng)風(fēng)險增加的時間進(jìn)程因此需要營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良: 1）營養(yǎng)過剩 2）營養(yǎng)不足熱量蛋白型營養(yǎng)不良（PEM） 1）干瘦或單純饑餓型營養(yǎng)不良（mar

3、asmus） 2）低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型營養(yǎng)不良（Kwashiorkor） 3）混合型營養(yǎng)不良（mixed）7重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良:熱量蛋白型營養(yǎng)不良（PEM）7重癥病干瘦或單純饑餓型營養(yǎng)不良 病因：長期熱量攝入不足 臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的脂肪及肌肉消耗 生化檢查：白蛋白緩慢降低 精神狀況：良好 食欲：佳 免疫力：正常8重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估干瘦或單純饑餓型營養(yǎng)不良8重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估低蛋白血癥型/急性內(nèi)臟蛋白消耗型 病因：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀況 蛋白質(zhì)攝入不足 臨床表現(xiàn)：無明顯消瘦 生化檢查：白蛋白迅速下降、水腫 精神狀況：差 食欲：差 免疫力：受損，易導(dǎo)

4、致感染9重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估低蛋白血癥型/急性內(nèi)臟蛋白消耗型9重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估混合型營養(yǎng)不良 病因：熱量及蛋白質(zhì)均攝入不足 臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的消耗+器官功能不全 生化檢查：嚴(yán)重異常 精神狀況：差 食欲：差 免疫力：極易發(fā)生感染，病死率高10重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估混合型營養(yǎng)不良 病因：熱量及蛋白質(zhì)均攝入不足10營養(yǎng)不良不容忽視11重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估營養(yǎng)不良不容忽視11重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估02常用評分12重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估0212重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估不用評分，但常用評分有哪些123主觀全面營養(yǎng)評價法（SGA）營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法NRS-2002微觀營養(yǎng)評價法（MNA）1

5、3重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估不用評分，但常用評分有哪些123主觀全面營養(yǎng)評價法（SGA）主觀全面營養(yǎng)評價法 SGA體重變化 食物攝取胃腸道癥狀疾病狀態(tài)活動能力改變體格檢查評分的內(nèi)容7分就需要關(guān)注14重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估主觀全面營養(yǎng)評價法 SGA體重變化 評分的內(nèi)容7分就需要關(guān)微觀營養(yǎng)評價法（MNA）食物攝取體重變化活動能力改變應(yīng)激狀態(tài)神經(jīng)精神問題BMI腿圍測量評分的內(nèi)容8-11分存在營養(yǎng)風(fēng)險15重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估微觀營養(yǎng)評價法（MNA）食物攝取評分的內(nèi)容8-11分存在營養(yǎng)NRS-2002BMI體重變化食物攝取疾病嚴(yán)重狀態(tài)年齡校正評分的內(nèi)容大于等于3分存在營養(yǎng)風(fēng)險16重癥病人的營養(yǎng)篩查和

6、評估NRS-2002BMI評分的內(nèi)容大于等于3分存在營養(yǎng)風(fēng)險16這些營養(yǎng)評分的問題主觀成分過多不能準(zhǔn)確反映重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)缺少客觀的評價17重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估這些營養(yǎng)評分的問題主觀成分過多不能準(zhǔn)確反映重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)缺03我們還能做什么？18重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估0318重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估營養(yǎng)評估的方法無外乎ABCD法1234Anthropometry 人體測量Biochemical/biophysical methods 生化/生物物理方法Clinical methods 臨床評價Dietary methods 飲食評估方法19重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估營養(yǎng)評估的方法無外乎ABC

7、D法1234Anthropomet身長、身高、頭圍、臂圍，脂肪含量，肌肉含量，瘦體組織Anthropometry前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，甘油三酯，血磷，相位角Biochemical/biophysical methods飲食結(jié)構(gòu)構(gòu)成Dietary methods凹陷性水腫，畢特氏斑（Bitots spots），甲狀腺腫大，Visible severe wastingClinical methods除了評分我們還能用什么？20重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估AnthropometryBiochemical/bioph人體組成-原子水平參考人（男性，70kg）的基本元素構(gòu)成元素含量（g）元素含量（g）水450

8、00硫140氫2000鎂19氧2900硅18碳16000鐵4.2氮1800氟2.6鈣1100鋅2.3磷500銅0.07鉀140錳0.01鈉100碘0.01氯95其他17種元素小于0.3321重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估人體組成-原子水平參考人（男性，70kg）的基本元素構(gòu)成元素人體組成-分子水平總量可獲得的能量儲備每日用量（g）耗盡時間（day）gkcalMJ糖原500150600一日內(nèi)用完小于1蛋白質(zhì)110002400960060約40脂肪9000650058500150約40總體脂肪（total body fat,TBF）=體重-去脂組織（fat free mass,FFM） FFM=總體水（

9、total body water,TBW）/0.732 總體能量（kcal）=（9.4TBFg）+（1.02FFMg） 總體蛋白質(zhì)（total body protein,TBP）=總體氮/0.1622重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估人體組成-分子水平總量可獲得的能量儲備每日用量（g）耗盡時間人體組成-細(xì)胞水平總體=細(xì)胞+細(xì)胞外液體（ECF）+細(xì)胞外固體（ECS）細(xì)胞內(nèi)液體：細(xì)胞內(nèi)固體=4：1細(xì)胞群=脂肪+體細(xì)胞群（fat-free cell mass，BMC）體細(xì)胞群（BMC）=（總體鉀/150）（1/0.80） =總體鉀0.08323重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估人體組成-細(xì)胞水平總體=細(xì)胞+細(xì)胞外液體（

10、ECF）+細(xì)胞外固人體組成-組織系統(tǒng)水平體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官脂肪組織：80%脂肪+18%水+2%蛋白質(zhì)骨骼肌=肌肉組織+神經(jīng)+肌腱+間質(zhì)組織骨骼肌：人體最大的氨基酸貯藏庫測定組織和肌肉的方法：磁共振、CT24重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估人體組成-組織系統(tǒng)水平體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官Anthropometry身高的測量身長的測量體重的測量25重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Anthropometry身高的測量身長的測量體重的測量25Anthropometry體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。北方理想體重(kg)=身高(cm)-1500.6+50南方理想體

11、重(kg)=身高(cm)-1500.6+48標(biāo)準(zhǔn)測定方法：晨起時，空腹，排大小便后，著內(nèi)衣褲測定。體重減少：是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評估。（體重減少速度、血漿白蛋白）26重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Anthropometry體重：最簡單、最直接可靠的方法，總AnthropometryBMI=體重/身高2BMI cut-offsNutritional statusmore than 40.0Very obese30.0-40.0Obese25-29.9Overweight18.5-24.9Normal17-18.49Mild chronic energy

12、 deficiency16-16.9Moderate chronic energy deficiencyless than 16.0Severe chronic energy deficiency營養(yǎng)不良和肥胖增加患病率和死亡率27重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估AnthropometryBMI=體重/身高2BMI cutAnthropometry1lean and healthy2lean and unhealthy (also known as thin outside, fat inside or metabolically obese but normal weigh)3obese and u

13、nheathy4obese and healthy (also coined as metabolically healthy obese or insulin-sensitive obese)但BMI并不是完美的，如表所示。28重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Anthropometry1lean and healthyAnthropometry肌肉組織測量：Mid Upper Arm Circumference (MUAC) 取下任何可能會遮住胳膊的衣服。 估計上臂的中點。拉直胳膊，纏在上臂中點上。檢查胳膊上帶子張力。 確保適當(dāng)?shù)膹埩?，不要太緊或太松。測量帶以正確的張力在手臂上的正確位置上時。讀取測

14、量值，精確到0.1厘米。立即記錄測量。29重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Anthropometry肌肉組織測量：Mid Upper AnthropometryMUAC評測營養(yǎng)不良Target GroupsMUAC (in cm)MalnutritionChildren under five11-11.9Moderate acute malnutrition11 cmSevere acute malnutritionPregnant women/adults17-21 cmModerate malnutrition18-21 cm with recent weight lossModerate mal

15、nutrition17 cmSevere malnutrition18 cm with recent weight lossSevere malnutrition30重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估AnthropometryMUAC評測營養(yǎng)不良Target Anthropometry機(jī)理：皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通過皮下脂肪含量估算體脂總量。常用參數(shù)：1）三頭肌皮褶厚度（TSF）：正常參考值男性8.3mm，女性15.3mm， 小于90%為輕度虧損，小于80%為中度虧損，小于60%為重度虧損。2）肩胛下皮褶厚度：與TSF之和來判定。 正常值：男性10-40mm，女性20-50mm 男性1

16、0mm女性 150公斤）。DXA掃描可以細(xì)分為不同的身體區(qū)域，如軀干，手臂和腿，DXA是一種快速，無創(chuàng)，安全的人體成分分析方法。并且是輻射小，可重復(fù)測量，較安全的測量方法。Dual-energy X-Ray absorptiometry36重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Biochemical/biophysical methodBiochemical/biophysical methodsBMC：骨礦物質(zhì)含量LST：瘦體組織FAT：脂肪SAT：皮下脂肪組織VAT：內(nèi)臟脂肪組織IMAT：肌肉間脂肪組織SM：骨骼肌Bone：骨DXA和MRI評估身體構(gòu)成及營養(yǎng)狀態(tài)37重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Biochem

17、ical/biophysical methodBiochemical/biophysical methods-CTBCCT常規(guī)用于各種疾病的診斷CTBC能準(zhǔn)確地對全身組成進(jìn)行定量（左圖）。CT允許使用預(yù)先建立的CT值（HU）來測量組織水平上的身體成分。Computed tomography (CT) and CT body composition (CTBC) 38重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Biochemical/biophysical method重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估培訓(xùn)課件各種評價手段優(yōu)缺點方法優(yōu)點缺點BMI簡單，快速，一定預(yù)測價值影響因素多，對部分人群評價差皮膚褶皺厚度測量方便，快速，

18、便攜對過瘦人評價不準(zhǔn)，不能準(zhǔn)確預(yù)測脂肪比例腰-臀比快速，簡單受吸氣和測量部位影響CT準(zhǔn)確，可評價脂肪和肌肉組織X線暴露，不便攜，昂貴MRI分辨率高，無輻射，耗時，昂貴超聲費用低，無創(chuàng)，快速經(jīng)驗依賴，偽差DXA精準(zhǔn)，快速X線暴露，不便攜生物電阻抗經(jīng)濟(jì)，便攜，快速，對水評價好影響因素多40重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估各種評價手段優(yōu)缺點方法優(yōu)點缺點BMI簡單，快速，一定預(yù)測價值Biochemical methods 白蛋白（albumin）：肝臟合成，120-270mg/kgday 分布于 血管內(nèi)、外，總量3-5g/kgw 半衰期14-20天 每日代謝6%-10% 血清濃度與病死率相關(guān) 影響白蛋白濃度的

19、因素：1）白蛋白合成速度 2）白蛋白的容量及分布空間的大小 3）分解代謝的速度 4）有否存在大量白蛋白的丟失 5）是否出現(xiàn)體液分布狀態(tài)的改變41重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Biochemical methods Biochemical methods 前白蛋白（prealbumin）：肝臟合成 甲狀腺結(jié)合前白蛋白 半衰期1.9天 每日代謝33.1%-39.5% 快速轉(zhuǎn)換蛋白 影響前白蛋白的因素： 升高：脫水、慢性腎功能衰竭 降低：1）水腫、急性分解狀態(tài)、外科術(shù)后 2）嚴(yán)重感染 3）肝臟疾病、透析 4）甲狀腺疾病 不適合做為嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下營養(yǎng)狀態(tài)的評估42重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Biochemica

20、l methods 前白蛋白（Biochemical methods轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin）：肝臟合成，半衰期8.8天 與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性差 僅做流行病學(xué)調(diào)查視黃醇結(jié)合蛋白：（RBP）：肝臟合成 半衰期10-12小時纖維結(jié)合蛋白（FN）：肝臟合成，半衰期4-24小時 饑餓及應(yīng)激時降低 反映營養(yǎng)狀態(tài)較靈敏43重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Biochemical methods轉(zhuǎn)鐵蛋白（transfBiochemical methods 氮平衡與凈氮利用率 （1）食物蛋白的氮平均含量為16%。 （2）正氮平衡（PNB）與負(fù)氮平衡(NNB)。 （3）氮的攝入及測定方法：微量凱氏法、化學(xué)熒光法 （4

21、）氮的排出與測定方法 1）尿氮，80% 2）糞氮 3）體表丟失氮 4）非蛋白氮 5）體液丟失氮 （5）氮平衡NB=(N-intake)(UN+FN+IN+NPN+BFN)44重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Biochemical methods 氮平衡與凈氮利用率4Biochemical methods 肌酐身高指數(shù)（CHI） （1）肌酐的產(chǎn)生：肌肉生成，尿液排出 （2）CHI優(yōu)點： 1）肌酐生成量較恒定 2）運動及膳食對肌酐影響不大 3）24h尿肌酐量與瘦體組織量一致 4）不受肝病及水腫等影響。 （3）CHI測定方法：3日尿肌酐平均值與同身高同性別標(biāo)準(zhǔn)值比較 （4）正常：90%;80%-90%:瘦體組織輕度缺乏；60%-80%中度缺乏。 6.2mg/cm，女性CHR4.0mg/cm 血漿氨基酸譜測定 正常：EAA/NEAA2.2; 異常：EAA/NEAA1.846重癥病人的營養(yǎng)篩查和評估Biochemical methods 肌酐體重指數(shù)（Biochemical methods免疫功能測定（1）總淋巴細(xì)胞計數(shù)： 缺乏特異性及敏感性，現(xiàn)基本不用（