膽石病病人護(hù)理課件

1、膽石病病人的護(hù)理膽石病病人的護(hù)理解剖解剖膽管系統(tǒng)左右肝管:左肝管長1.5cm，右肝管長1cm，直徑均為0.3cm。肝總管:長約35cm ,直徑約為0.40.6cm，來自肝葉(段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。術(shù)中注意識別。膽總管:長約79cm，直徑約為0.60.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動(dòng)脈右側(cè)下行，70與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有括約肌圍繞(稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。膽管系統(tǒng)左右肝管:左肝管長1.5cm，右肝管長1cm，直徑均膽囊膽囊呈梨形長79cm，寬2.53.5cm，容積

2、3050ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點(diǎn)，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長24cm，直徑0.3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動(dòng)脈來自右肝動(dòng)脈，靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成 (Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。膽囊膽囊呈梨形長79cm，寬2.53.5cm，容積30膽囊的生理濃縮功能:濃縮膽汁510倍。排出膽汁:膽囊收縮素(C

3、CK) 、迷走神經(jīng)收縮 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護(hù)潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時(shí)呈白膽汁、膽囊積液。膽囊排空與進(jìn)食的種類和量有關(guān)小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮膽囊的生理濃縮功能:濃縮膽汁510倍。膽管生理功能輸送膽汁:膽管有蠕動(dòng)作用4次/min 貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動(dòng)分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸 易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護(hù)膽管粘膜免受膽汁侵蝕。膽管生理功能輸送膽汁:定義 膽石病指發(fā)

4、生在膽囊和膽管的結(jié)石,是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病.定義 膽石病指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石,是膽道系統(tǒng)的常見 膽石的成因膽道感染膽管異物膽道梗阻代謝因素膽囊功能異常致石基因及其他因素 膽石的成因膽道感染膽石的分類膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。膽石的分類膽固醇結(jié)石:、混合結(jié)石膽色素結(jié)石膽固醇結(jié)石、混合結(jié)石膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的

5、結(jié)石,主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石,常與急性膽囊炎并存.是常見病、多發(fā)病.膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石,主要為膽固醇結(jié)病因膽汁成分和理化性質(zhì)改變 促成核因子，分泌粘液糖蛋白膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯病因膽汁成分和理化性質(zhì)改變 病理生理病理生理臨床表現(xiàn)癥狀 腹痛 消化道癥狀體征臨床表現(xiàn)癥狀輔助檢查B超口服法膽囊造影CTMRI輔助檢查B超處理原則手術(shù)治療:開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣 腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術(shù)宜在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)施行。非手術(shù)治療:已逾48小時(shí)者宜非手術(shù)治療。禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入

6、量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。 處理原則手術(shù)治療:膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。手術(shù)方法:由膽囊底開始的逆行法切除，可避免膽管誤傷自膽囊頸開始的順行法切除，出血少。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 電視腹腔鏡技術(shù)電視腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代外科技術(shù)與電子、光學(xué)、內(nèi)鏡技術(shù)等相結(jié)合而產(chǎn)生的。腹腔鏡由針孔入腹，再經(jīng)微型攝像機(jī)將腹腔圖象攝入，通過電視屏幕顯示，醫(yī)生只需看電視即可做手術(shù)。術(shù)后不

7、需縫線，只需創(chuàng)可貼即可，術(shù)后次日可進(jìn)食，平均住院三天左右便可出院。優(yōu)點(diǎn):對疾病診斷率準(zhǔn)確率高，集診斷與治療為一體，創(chuàng)傷小，痛苦少，住院時(shí)間短，術(shù)后用藥少，并發(fā)癥少，后遺癥少，安全。電視腹腔鏡技術(shù)電視腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代外科技術(shù)與電子、光學(xué)、內(nèi)鏡電視腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作良性膽囊隆起性病變，如膽囊息肉慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的微創(chuàng)取石肝囊腫、脾良性增大子宮肌瘤、附件囊腫、畸胎瘤、宮外孕、輸卵管結(jié)扎闌尾炎、腹外疝、腸梗阻鏡下探查和診斷性處理高選迷切、胰腺炎包膜切開減壓腹部閉合性損傷探查及治療、腸挫裂傷修補(bǔ)、腹膜后血腫清除腹痛，腹塊的診斷腎輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)取石、腎囊腫。電

8、視腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作膽總管探查指征:術(shù)前有梗阻黃疸病史膽總管直徑超過1cm膽管穿刺抽出膿液捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石或腫塊術(shù)后T管引流至少2周。膽總管探查指征:常見護(hù)理診斷疼痛知識缺乏潛在并發(fā)癥常見護(hù)理診斷疼痛護(hù)理措施減輕或控制疼痛 加強(qiáng)觀察 臥床休息 合理飲食 藥物止痛提供相關(guān)知識并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 加強(qiáng)觀察 及時(shí)處理膽瘺護(hù)理措施減輕或控制疼痛膽管結(jié)石膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石.膽管結(jié)石膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石.分類根據(jù)發(fā)病原因分原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)，膽色素結(jié)石為主。繼發(fā)性膽管結(jié)石:來于膽囊，膽固醇結(jié)石為主根據(jù)

9、結(jié)石所在部位分 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石分類根據(jù)發(fā)病原因分病因膽管結(jié)石主要原因包括膽汁淤滯,細(xì)菌感染和脂類代謝異常.病因膽管結(jié)石主要原因包括膽汁淤滯,細(xì)菌感染和脂類代謝異常.肝外膽管結(jié)石原發(fā)性、繼發(fā)性病理:膽管梗阻:不完全，近端擴(kuò)張。繼發(fā)感染:膿毒癥。感染與梗阻互為因果。并發(fā)膽道出血。肝細(xì)胞損害:肝細(xì)胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。膽源性胰腺炎:肝外膽管結(jié)石原發(fā)性、繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石我國農(nóng)村仍然較常見左側(cè)右側(cè)常合并肝外肛管結(jié)石病理改變:具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石我國農(nóng)村仍然較常見臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸非特異性

10、消化道癥狀臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC、膽紅素、ALT、AST、AKP和GGT尿膽原、糞膽原影像學(xué)檢查 B超、PTC、ERCP、MRCP輔助檢查手術(shù)治療 以手術(shù)治療為主 原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。肝外膽管結(jié)石 膽總管切開取石加T管引流術(shù) 膽腸吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石 高位膽管切開取石 去除肝內(nèi)病灶 膽腸內(nèi)引流手術(shù)治療 以手術(shù)治療為主 原則:取盡結(jié)石、解除非手術(shù)治療臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓解痙止痛:同時(shí)用杜冷丁和阿托品，由于嗎啡引起Oddi括約肌痙攣，應(yīng)禁忌。加強(qiáng)抗生素，使用激素。急性期后46周，再行膽

11、道確定性手術(shù)。術(shù)后殘石:經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石。中醫(yī)藥消炎利膽: “總攻”排石。非手術(shù)治療臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓護(hù)理診斷疼痛體溫過高營養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷疼痛護(hù)理措施減輕或控制疼痛降低體溫營養(yǎng)支持防止皮膚破損并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理T管的護(hù)理護(hù)理措施減輕或控制疼痛 T管護(hù)理要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣，記錄膽汁量(一般300500ml/日，過多過少均提示存在問題)。放置時(shí)間一般兩周，如為了支撐吻合口，至少半年。需要時(shí)應(yīng)予以沖洗。拔T管指征:時(shí)間在2周左右膽管與十二指腸完全通暢，包括:膽汁引流量日漸減少，糞便色

12、正常血清膽紅質(zhì)趨向正常抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石膽汁檢查清亮、無膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。 T管護(hù)理要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。健康教育合理飲食 指導(dǎo)病人選擇低脂肪高蛋白高維生 素易消化的食物,避免肥胖,定時(shí)進(jìn)餐.介紹疾病相關(guān)知識（非手術(shù)者）學(xué)會T管護(hù)理 帶T管出院者,應(yīng)告知病人留置T管引流的目的,指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理.門診隨訪健康教育 謝謝 謝謝規(guī)范化護(hù)理查房規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制

13、度的落實(shí)等。 護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)

14、習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病按護(hù)理能級分類 護(hù)理處（科護(hù)士長）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級分類 護(hù)理處（科護(hù)士長）主持查房按護(hù)理能級分類護(hù)士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級分類護(hù)士長主持查房：按護(hù)理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：

15、以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問題 4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士）主持查房:護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例

16、匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長中級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士初級責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長中級責(zé)任護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長-護(hù)士長（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體

17、征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查

18、房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護(hù)理查房：護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護(hù)理問題護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通過護(hù)理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或危重患者護(hù)理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問 題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過危險(xiǎn)期危重患者護(hù)理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等新技術(shù)護(hù)理