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1、肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解肘關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn) 由肱尺、肱橈和橈尺近側(cè)三組關(guān)節(jié)包于一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)構(gòu)成,故稱為復(fù)關(guān)節(jié)。其中肱骨滑車與尺骨半月切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié),屬于蝸狀關(guān)節(jié),是肘關(guān)節(jié)的主體部分;肱骨小頭與橈骨頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié),屬球窩關(guān)節(jié);橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成橈尺近側(cè)關(guān)節(jié),屬車軸關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面附近的骨面上,肱骨內(nèi)、外上髁均位于囊外。關(guān)節(jié)囊前后松弛薄弱,兩側(cè)緊張?jiān)龊裥纬蓚?cè)副韌帶。 肘關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn) 由肱尺、肱橈和橈尺近側(cè)三組關(guān)節(jié)包于一個關(guān) 肘關(guān)節(jié)可做屈伸,旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。肘關(guān)節(jié)的肱尺關(guān)節(jié)可沿略斜的額狀軸作屈伸運(yùn)動;橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)是必須同時運(yùn)動的聯(lián)合關(guān)節(jié),司前臂的旋
2、轉(zhuǎn)運(yùn)動;肱橈關(guān)節(jié)雖屬球窩關(guān)節(jié),但只能配合上述兩關(guān)節(jié)的活動,即與肱尺關(guān)節(jié)一起,共同進(jìn)行屈伸運(yùn)動,配合橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行垂直軸的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。 肘關(guān)節(jié)可做屈伸,旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。肘關(guān)節(jié)的肱尺關(guān)節(jié)可沿略斜的額肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解培訓(xùn)課件橈骨頭肱骨小頭尺骨冠突上尺橈關(guān)節(jié)肱骨滑車冠突窩尺骨鷹嘴肱骨鷹嘴窩肱橈關(guān)節(jié)肱尺關(guān)節(jié)橈骨頭肱骨小頭尺骨冠突上尺橈關(guān)節(jié)肱骨滑車冠突窩尺骨鷹嘴肱骨鷹肘關(guān)節(jié)的韌帶韌帶堅(jiān)強(qiáng)的繩索一樣連接骨骼,給關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性。肘關(guān)節(jié)有3個主要韌帶:內(nèi)側(cè)是尺側(cè)副韌帶連接尺骨和肱骨,外側(cè)是橈側(cè)副韌帶連接橈骨和肱骨,另外一個韌帶是環(huán)狀韌帶尺橈骨。肘關(guān)節(jié)的韌帶韌帶堅(jiān)強(qiáng)的繩索一樣連接骨骼,給關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性。肘尺側(cè)副韌帶
3、呈三角形,起自肱骨內(nèi)上髁,呈放射狀止于尺骨半月切跡的邊緣,橈側(cè)副韌帶也呈三角形,附于肱骨外上髁與橈骨環(huán)狀韌帶之間,有防止肘關(guān)節(jié)側(cè)屈的作用。此外,在橈骨頭周圍有橈骨環(huán)狀韌帶,附著于尺骨的橈骨切跡的前后緣,此韌帶同切跡一起形成一個漏斗形的骨纖維環(huán),包繞橈骨頭。4歲以下的幼兒,橈骨頭發(fā)育不全,且環(huán)狀韌帶較松弛,故當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直位牽拉前臂時,易發(fā)生橈骨頭半脫位。尺側(cè)副韌帶呈三角形,起自肱骨內(nèi)上髁,呈放射狀止于尺骨半月切跡肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解培訓(xùn)課件橈神經(jīng)前臂外側(cè)皮神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)橈神經(jīng)橈神經(jīng)前臂外側(cè)皮神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)橈神經(jīng)肘關(guān)節(jié)屈曲呈直角時,肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴構(gòu)成等
4、腰三角形,稱肘后三角。三角的尖指向遠(yuǎn)端。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時,上述三點(diǎn)成一條直線。肘關(guān)節(jié)脫位或肱骨內(nèi)外髁骨折時,三者等腰關(guān)系發(fā)生改變。但肱骨其他部位的骨折,不會影響他們的三角和直線關(guān)系。臨床上常常用此來鑒別肘關(guān)節(jié)脫位與肱骨髁上骨折。肘后三角肘關(guān)節(jié)屈曲呈直角時,肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴構(gòu)成等腰三角形,肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解培訓(xùn)課件肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解培訓(xùn)課件周圍功能肌群具有屈肘功能的肌肉:肱二頭肌,肱肌,肱橈肌,旋前圓肌,橈側(cè)腕屈肌具有伸肘功能的肌肉:肱三頭肌,肘肌具有旋轉(zhuǎn)功能的肌肉:旋前圓肌,旋前方肌,肱二頭肌(旋后),旋后肌周圍功能肌群具有屈肘功能的肌肉:肱二頭肌,肱肌,肱橈肌,旋前定 義1996年
5、,Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折,稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)”。也稱“可怕三聯(lián)征”。2005年張世民在國內(nèi)介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。定 義1996年,Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同發(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人,是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷。施加于上肢伸展位的暴力,伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力,關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時撕裂,伴或不伴尺骨鷹嘴骨折。屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種。高處墜落和車禍?zhǔn)浅R娫颉0l(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人,是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷。生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)“四柱理論
6、”前:冠狀突,肱肌和前關(guān)節(jié)囊;后:鷹嘴,肱三頭肌和后關(guān)節(jié)囊;內(nèi):冠狀突,內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)副韌帶;外:橈骨頭,肱骨頭和外側(cè)副韌帶。生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)“四柱理論”生物力學(xué)尺骨冠狀突:位于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)柱,防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位,可對抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭:位于肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱,防止肘關(guān)節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定。生物力學(xué)尺骨冠狀突:生物力學(xué)患者損傷暴力越大則累及的柱就會越多,則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性越差?;颊哳A(yù)后則越差。生物力學(xué)患者損傷暴力越大則累及的柱就會越多,則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性診斷肘關(guān)節(jié)后脫位,橈骨頭骨折,尺骨冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時撕裂。高能量外傷史。查體發(fā)現(xiàn)極不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)畸形
7、。X片,CT(三維)了解骨折全貌。MRI對韌帶和軟骨損傷作出判斷。診斷肘關(guān)節(jié)后脫位,橈骨頭骨折,尺骨冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解培訓(xùn)課件肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解培訓(xùn)課件肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解培訓(xùn)課件分類冠突骨折Regan-Morrey法(1989)依據(jù)側(cè)位X線片分類 型:冠狀突頂點(diǎn)骨折;型:少于冠狀突50的單一或復(fù)雜骨折;型:超過冠狀突50的單一或復(fù)雜骨折。分類冠突骨折Regan-Morrey法(1989)分類橈骨頭骨折Mason法(1954)分類橈骨頭邊緣無移位或移位小于2mm的小片骨折(90;良7589;可6074;差60。 術(shù)后康復(fù)隨訪肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征講解培訓(xùn)課件注意事項(xiàng)幾個治療中的注意事
8、項(xiàng):1)對伴有橈骨頭和(或)尺骨冠突骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位,需要特別重視。因?yàn)檫@些骨片均很小,且普通X線影像有重疊,容易漏診。進(jìn)行CT掃描和3D重建對明確診斷和指導(dǎo)治療,具有極大價值;2)臨床單純的尺骨冠突骨折很少見,如果在側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)冠突骨折,即使骨片很小也具有重要的意義。冠突尖是個完全關(guān)節(jié)腔內(nèi)的結(jié)構(gòu),冠突尖的骨折并不是撕脫骨折,而是軸向剪切暴力損傷的結(jié)果,可能伴有肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定;注意事項(xiàng)幾個治療中的注意事項(xiàng):注意事項(xiàng)3)3 mm空心拉力螺釘對固定尺骨冠突和橈骨頭骨折最為實(shí)用,一般使用23枚即可固定牢靠,能滿足術(shù)后3周內(nèi)開始功能活動的需要;4)對粉碎的橈骨頭骨折,如患者無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行假體置換,
9、早期也不要輕率地切除橈骨頭。用多枚克氏針暫時將其復(fù)位固定,對肘關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定仍有幫助:增加肘關(guān)節(jié)的前方阻擋防止后脫位;維持肘關(guān)節(jié)的前外側(cè)支撐,防止橈骨干向近側(cè)移位和肘外翻。術(shù)后完全制動8周,開始屈伸功能鍛煉,但旋轉(zhuǎn)困難,至14周冠突骨折愈合后,再經(jīng)小切口取出克氏針,繼續(xù)鍛煉屈伸和旋轉(zhuǎn)功能;注意事項(xiàng)3)3 mm空心拉力螺釘對固定尺骨冠突和橈骨頭骨折最注意事項(xiàng)5)仔細(xì)縫合修復(fù)側(cè)副韌帶對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要。術(shù)中在骨折復(fù)位固定之后,C型臂X線機(jī)透視可以發(fā)現(xiàn),肱骨滑車可能仍未完全坐于尺骨鷹嘴凹中,只有在完全修復(fù)了韌帶結(jié)構(gòu)之后,肘關(guān)節(jié)才達(dá)到中心性復(fù)位;6)非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征,效果很差,其主要問題是關(guān)
10、節(jié)不穩(wěn)定和疼痛。如果患者堅(jiān)決不同意手術(shù)治療,做一良好塑形的石膏托,或以簡單的克氏針貫穿肱尺關(guān)節(jié)保持肘關(guān)節(jié)中心復(fù)位并維持6周,使其僵硬于穩(wěn)定的功能位而不疼痛,可能比一個有活動但疼痛的肘關(guān)節(jié)更好。注意事項(xiàng)5)仔細(xì)縫合修復(fù)側(cè)副韌帶對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要。術(shù)中總 結(jié)注意點(diǎn)處理經(jīng)驗(yàn)對識別一種復(fù)合性損傷尚顯不足1、大多數(shù)小塊冠突骨折屬于一種潛在較麻煩的復(fù)合損傷的一部分2、在脫位伴橈骨頭骨折時,位于肱骨滑車前面或冠突窩的一個小三角碎骨塊為冠突。當(dāng)存在疑問時應(yīng)作CT3、前內(nèi)側(cè)面冠突骨折與內(nèi)翻不穩(wěn)定有關(guān),謹(jǐn)防伴隨的外側(cè)副韌帶損傷不穩(wěn)定再次發(fā)生1、在一個嚴(yán)重的三聯(lián)征損傷情況下,若不用假體置換決不切除橈骨頭2、識別損傷模式,治療損傷的每個成分3、不要相信石膏管型能維持復(fù)位由于持久性半脫位導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1、在損傷和手術(shù)后前6周時常檢查肘部2、當(dāng)識別確實(shí)存在半脫位(肱骨滑車棲息在尺骨冠突上)時,應(yīng)在關(guān)節(jié)發(fā)生損害之前進(jìn)行處理低估可導(dǎo)致肘部不穩(wěn)定的一小塊冠突骨折的重要性進(jìn)行冠突骨折的手術(shù)固定,或建議到能進(jìn)行這些手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)
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