肝硬化腹水的管理培訓(xùn)課件

1、參考文獻(xiàn) 美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì) Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 49(6). United States,2009. 2087-107. 歐洲肝臟研究協(xié)會(huì) EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneousbacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol

2、. 2010. 53(3): 397-417. 其他文獻(xiàn)（注腳標(biāo)識(shí)）肝硬化腹水的管理10/4/20221參考文獻(xiàn) 美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì) Runyon BA腹 水 肝硬化是腹水最常見的病因 腹水是肝功能失代償最常見 的臨床表現(xiàn)肝硬化腹水的管理10/4/20222腹 水 肝硬化是腹水最常見的病因肝硬化腹水的管理10/3/ 約50%肝硬化患者10年內(nèi) 出現(xiàn)腹水 一旦出現(xiàn)腹水，肝硬化病 人生存率逐年下降 約10%的肝硬化腹水病人 對(duì)利尿劑治療無(wú)反應(yīng)，這部 分病人1年生存率是25%重視肝硬化腹水的診治，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后肝硬化腹水患者預(yù)后肝硬化腹水的管理10/4/20223 約50%肝硬化患者10年內(nèi)

3、出現(xiàn)腹水重視肝硬化腹水的內(nèi) 容 肝硬化腹水的形成機(jī)制 肝硬化腹水的診斷 肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的管理10/4/20224內(nèi) 容 肝硬化腹水的管理10/3內(nèi) 容 肝硬化腹水的形成機(jī)制 肝硬化腹水的診斷 肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的管理10/4/20225內(nèi) 容 肝硬化腹水的管理10/3肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效循環(huán)容量不足RASS被激活A(yù)DH釋放增加水鈉儲(chǔ)留淋巴液生成增加腹水肝硬化腹水的形成機(jī)制肝硬化腹水的管理10/4/20226肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效循環(huán)容量不足RASS被激活A(yù)內(nèi) 容 肝硬化腹水的形成機(jī)制 肝硬化腹水的診斷 肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的管理10/4/2022

4、7內(nèi) 容 肝硬化腹水的管理10/3 B超可查出少至100ml的腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查是確定腹水性質(zhì)的關(guān)鍵 原則上肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或 腹水治療效果不佳時(shí)，均應(yīng)行腹水 檢查腹水的檢查時(shí)機(jī)肝硬化腹水的管理10/4/20228 B超可查出少至100ml的腹水腹水的檢查時(shí)機(jī)肝硬化腹水的管 多形核白細(xì)胞（有核細(xì)胞） 培養(yǎng)（需氧菌+厭氧菌，血培養(yǎng)瓶） 白蛋白 淀粉酶 細(xì)胞學(xué)腹水的檢查項(xiàng)目肝硬化腹水的管理10/4/20229腹水的檢查項(xiàng)目肝硬化腹水的管理10/3/2022925g/L腹水總蛋白（Ascites fluid total protein, AFTP）Runyon BA, et al. Ann In

5、tern Med. 1992. 117(3): 215-20.腹水總蛋白25g/L鑒別門脈高壓性腹水的準(zhǔn)確率55.6%N=901肝硬化腹水的管理10/4/20221025g/L腹水總蛋白（Ascites fluid total11.1g/L血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）Runyon BA, et al. Ann Intern Med. 1992. 117(3): 215-20.N=901SAAG11.1g/L鑒別門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率96.7肝硬化腹水的管理10/4/20221111.1g/L血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-

6、AscitSAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力衰竭腎病綜合征惡性腫瘤胰腺炎結(jié)核病 SAAG不受利尿和腹水穿刺的影響 血清與腹水標(biāo)本應(yīng)在同日內(nèi)抽取 SAAG 11g/L不能排除門脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染 或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移SAAG結(jié)果的解釋肝硬化腹水的管理10/4/202212SAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力肝硬化腹水的分級(jí)分類級(jí)別定義失代償期腹水1級(jí)（輕度）腹水僅在超聲檢查下可測(cè)得2級(jí)（中度）中量腹水，出現(xiàn)中度對(duì)稱性腹部膨隆3級(jí)（重度）大量腹水，出現(xiàn)明顯的腹部膨隆難治性腹水利尿劑抵抗型對(duì)限鈉和利尿劑治療缺乏反應(yīng)利尿劑難治型出現(xiàn)利尿劑并發(fā)癥，妨礙使用有效劑量

7、利尿劑肝硬化腹水的管理10/4/202213肝硬化腹水的分級(jí)分類級(jí)別定義失代償期腹水1級(jí)（輕度）腹水僅在內(nèi) 容 肝硬化腹水的形成機(jī)制 肝硬化腹水的診斷 肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的管理10/4/202214內(nèi) 容 肝硬化腹水的管理10/3肝硬化腹水的治療針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療對(duì)癥支持治療肝硬化腹水的管理10/4/202215肝硬化腹水的治療針對(duì)病因治療肝硬化腹水的管理10/3/202肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效循環(huán)容量不足RASS被激活A(yù)DH釋放增加水鈉儲(chǔ)留淋巴液生成增加腹水降低門靜脈壓收縮內(nèi)臟血管補(bǔ)充有效循環(huán)容量拮抗RASS拮抗ADH限水、限鈉、利尿？肝硬化腹水的治療病因治療腹穿放

8、腹水肝硬化腹水的管理10/4/202216肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效循環(huán)容量不足RASS被激活A(yù)針對(duì)病因治療 乙型肝炎后肝硬化：持續(xù)控制乙肝病毒 丙型肝炎后肝硬化：？ 酒精性肝硬化：戒酒 非酒精性脂肪性肝硬化：治療胰島素抵抗 原發(fā)性膽汁性肝硬化：熊去氧膽酸 肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）：驅(qū)銅治療 血色?。喝ヨF治療 所有肝硬化腹水患者：肝移植肝硬化腹水的管理10/4/202217針對(duì)病因治療 乙型肝炎后肝硬化：持續(xù)控制乙肝病毒肝硬化腹水的 降低門靜脈壓：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPSS） 收縮內(nèi)臟血管：特利加壓素、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、米多君 拮抗RASS：安體舒通 拮抗ADH：

9、托伐普坦 補(bǔ)充有效循環(huán)容量：白蛋白、人工膠體 減少水鈉儲(chǔ)留：限水、限鈉、利尿 減輕癥狀：大量放腹水（LVP）針對(duì)發(fā)病機(jī)制及對(duì)癥支持治療：候選方案1123542肝硬化腹水的管理10/4/202218 降低門靜脈壓：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPSS 臨床常規(guī)應(yīng)用，幾乎成標(biāo)準(zhǔn)治療方法 尚無(wú)臨床研究限水肝硬化腹水的管理10/4/202219 臨床常規(guī)應(yīng)用，幾乎成標(biāo)準(zhǔn)治療方法限水肝硬化腹水的管理10/不限鈉治療：總結(jié)3個(gè)RCT，共201例 不限鈉優(yōu)點(diǎn): 改善飲食口味 減少低鈉血癥 不限鈉缺點(diǎn): 腹水消退困難限鈉Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549肝硬化腹水

10、的管理10/4/202220不限鈉治療：總結(jié)3個(gè)RCT，共201例限鈉Reynolds 限鈉組不限鈉組P腹水（） 完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01體重減輕（kg）84.35.440.001腹圍縮?。╟m）9.965.8478mmol/d 有外周水腫，體重減輕（1.0kg/d）且尿鈉排泄78mmol/d 治療無(wú)效：4天平均體重減少200g/d，且尿鈉排泄78mmol/d利尿、拮抗RASS（指南推薦）肝硬化腹水的管理10/4/202226 方 案：安體舒通！ 利尿劑使用的并發(fā)癥及其停用指征利尿劑的并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂循環(huán)血容量減少氮質(zhì)血癥肝性腦病停用利尿劑的指征

11、肝性腦病盡管限水，血鈉仍120mmoL/L血清肌酐176umol/L高鉀血癥和代謝性酸中毒（安體舒通）肝硬化腹水的管理10/4/202227利尿劑使用的并發(fā)癥及其停用指征利尿劑的并發(fā)癥停用利尿劑的指征 大量放腹水（LVP）: - 安全？ 白蛋白補(bǔ)充有效循環(huán)容量： - 補(bǔ)的益處？ - 補(bǔ)多少？ - 與人工膠體相比，孰優(yōu)孰劣？大量放腹水與補(bǔ)充有效循環(huán)容量肝硬化腹水的管理10/4/202228 大量放腹水（LVP）:大量放腹水與補(bǔ)充有效循環(huán)容量肝硬化腹LVP5/L：安全？前瞻性前后對(duì)照研究 12例肝硬化腹水患者：一次放液5L，不補(bǔ)充白蛋白 結(jié)果: - 對(duì)全身和腎臟血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響 - 不影響腹水治療

12、效果肝硬化腹水的管理10/4/202229LVP5/L：安全？前瞻性前后對(duì)照研究肝硬化腹水的管理10LVP4-6/L：安全？ 隨機(jī)對(duì)照研究，腹穿放液4-6L/d，補(bǔ)或不補(bǔ)充白蛋白40g補(bǔ)蛋白組（52例）不補(bǔ)蛋白組（53例）白蛋白NS水清除速度NS腎小球?yàn)V過(guò)率NS尿素NS血清腎素NS血清醛固酮NS補(bǔ)蛋白組（52例）不補(bǔ)蛋白組（53例）P低鈉血癥190.01腎損害060.01肝性腦病63NS消化道出血21NS嚴(yán)重感染44NS肝硬化腹水的管理10/4/202230LVP4-6/L：安全？ 隨機(jī)對(duì)照研究，腹穿放液4-6L/補(bǔ)白蛋白的益處？ 抑制RASS的激活 減少腎損害 減輕低鈉血癥肝硬化腹水的管理1

13、0/4/202231補(bǔ)白蛋白的益處？ 抑制RASS的激活肝硬化腹水的管理10/3補(bǔ)多少白蛋白？補(bǔ)充6.7-10 g/L腹水Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493Gines A, et al. Gastroenterology, 1996;111:1002補(bǔ)充10 g/L腹水Rossle M, et al. NEJM, 2000;342:1701均能預(yù)防并發(fā)癥，缺乏比較研究肝硬化腹水的管理10/4/202232補(bǔ)多少白蛋白？補(bǔ)充6.7-10 g/L腹水均能預(yù)防并發(fā)癥，缺白蛋白與人工膠體相比，孰優(yōu)孰劣？ P0.05P=0.018P=0.004P

14、ICD：腹穿后循環(huán)功能障礙Gines A, et al. Gastroenterology. 1996. 111(4): 1002-10.Garcia-Compean D, et al. Ann Hepatol. 2002. 1(1): 29-35.N=97N=93N=99N=48N=48肝硬化腹水的管理10/4/202233白蛋白與人工膠體相比，孰優(yōu)孰劣？ P0.05P=0.018大量放腹水與補(bǔ)充有效循環(huán)容量（指南推薦） LVP5L，無(wú)需補(bǔ)白蛋白，安全 LVP5L，需要補(bǔ)白蛋白，減少并發(fā)癥 建議白蛋白6-8g/L腹水 eg：LVP腹水6L后補(bǔ)充白蛋白40g肝硬化腹水的管理10/4/20223

15、4大量放腹水與補(bǔ)充有效循環(huán)容量（指南推薦） LVP5L，無(wú)需收縮內(nèi)臟血管特利加壓素 三甘氨?；嚢彼峒訅核?加壓素受體V1激動(dòng)劑，收縮內(nèi)臟血管平滑肌 減少腎素，減弱RASS肝硬化腹水的管理10/4/202235收縮內(nèi)臟血管特利加壓素肝硬化腹水的管理10/3/202235特利加壓素隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：肝硬化腹水，無(wú)肝腎綜合征 特利加壓素改善肝硬化腹水患者腎功能Krag A, et al. Hepatology. 2007. 46(6): 1863-71.肝硬化腹水的管理10/4/202236特利加壓素隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：肝硬化腹水，無(wú)肝腎綜合征Krag A特利加壓素前瞻性多中心前后對(duì)照試驗(yàn)：難治性腹水，無(wú)肝

16、腎綜合征Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.肝硬化腹水的管理10/4/202237特利加壓素前瞻性多中心前后對(duì)照試驗(yàn)：難治性腹水，無(wú)肝腎綜合征特利加壓素Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.肝硬化腹水的管理10/4/202238特利加壓素Fimiani B, et al. Eur J I特利加壓素Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.肝硬化腹水的管理10/4/202239特

17、利加壓素Fimiani B, et al. Eur J I生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、米多君 生長(zhǎng)抑素 - 無(wú)臨床研究 奧曲肽：生長(zhǎng)抑素類似物 米多君：外周腎上腺素受體激動(dòng)劑 米多君單用或聯(lián)合奧曲肽： - 改善肝硬化腹水患者全身血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)腎灌注無(wú)影響 - 改善肝腎綜合征患者全身血流動(dòng)力學(xué)和腎灌注Karwa R, et al. Ann Pharmacother. 2009. 43(4): 692-9.肝硬化腹水的管理10/4/202240生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、米多君 生長(zhǎng)抑素Karwa R, et a托伐普坦 加壓素受體V2拮抗劑 拮抗ADH在腎集合管的抗利尿作用拮抗ADHDubois EA, et a

18、l. Br J Clin Pharmacol. 2012. 73(1): 9-11.肝硬化腹水的管理10/4/202241托伐普坦拮抗ADHDubois EA, et al. Br 托伐普坦Okita K, et al. J Gastroenterol. 2010. 45(9): 979-87.多中心開放臨床試驗(yàn)肝硬化腹水的管理10/4/202242托伐普坦Okita K, et al. J Gastroen托伐普坦Okita K, et al. J Gastroenterol. 2010. 45(9): 979-87.肝硬化腹水的管理10/4/202243托伐普坦Okita K, et al

19、. J Gastroen降低門靜脈壓：TIPSS肝硬化腹水的管理10/4/202244降低門靜脈壓：TIPSS肝硬化腹水的管理10/3/20224TIPSS vs LVP（非涂層支架）Albillos A, et al. J Hepatol. 2005. 43(6): 990-6.Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS優(yōu)于LVP 繼發(fā)HE：TIPSS多于LVP肝硬化腹水的管理10/4/202245TIPSS vs LVP（非涂層支架）Albillos A,TIPSS vs LVPMeta分析（部分患者肝功能異常）：與LVP相比，TIPSS改善患者預(yù)后Salerno F, et al.

20、 Gastroenterology. 2007. 133(3): 825-34. 肝硬化腹水的管理10/4/202246TIPSS vs LVPMeta分析（部分患者肝功能異常）：TIPSS vs LVPSalerno F, et al. Gastroenterology. 2007. 133(3): 825-34. Meta分析：MELD相同，與LVP相比，TIPSS改善患者生存率肝硬化腹水的管理10/4/202247TIPSS vs LVPSalerno F, et al. DeathTIPSSSalerno F, et al. Gastroenterology. 2007. 133(3): 825-34. Meta分析：TIPSS預(yù)后與患者年齡、膽紅素水平、血鈉水平相關(guān)肝硬化腹水的管理10/4/202248DeathTIPSSSalerno F, et al. GaRCT（肝功正常）：與LVP相比，TIPSS改善患者預(yù)后Narahara Y, et al. J Gastroenterol. 2011. 46(1): 78-85TIPSS vs LVP肝硬化腹水的管理10/4/202249RCT（肝功正常）：與LVP