肝硬化課件全面版

1、肝硬化課件第1頁/共78頁肝硬化課件第1頁/共78頁第2頁/共78頁第2頁/共78頁第3頁/共78頁第3頁/共78頁第4頁/共78頁第4頁/共78頁肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟第5頁/共78頁肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟第5頁/共78頁肝纖維化肝硬化肝癌正常肝組織第6頁/共78頁肝纖維化肝硬化肝癌正常肝組織第6頁/共78頁肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature并 發(fā) 癥 Complication輔助檢查 Supplementary examinati

2、on診 斷 Diagnosis鑒別診斷 Distinguish Diagnosis治 療 Treatment預(yù) 后Prognosis第7頁/共78頁肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 定 義肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥 （臨床表現(xiàn)） 慢性肝病一(多)種病因第8頁/共78頁 定 義肝組織彌漫性纖維化、分 類： Classification 病因分類病理分類第9頁/共78頁分 類： Classification 病因分類病理分類病因分類：病毒性肝炎 乙型 丙型 丁型 重疊感染 酒精中毒 攝入乙醇80g/d，10年以上 降低肝

3、對(duì)毒物的抵抗力第10頁/共78頁病因分類：病毒性肝炎 酒精中毒 降低肝對(duì)病因分類：非酒精性脂肪性肝炎 20%左右可發(fā)展為肝硬化 70%左右不明原因肝硬化的可能病因 第11頁/共78頁病因分類：非酒精性脂肪性肝炎第11頁/共78頁病因分類膽汁淤滯 循環(huán)障礙 慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化第12頁/共78頁病因分類膽汁淤滯 循環(huán)障礙 慢性心衰、縮窄性心包炎、Bu代謝紊亂 營養(yǎng)障礙免疫紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） 病因分類：自身免疫性肝炎工業(yè)毒物或藥物 中毒性肝病KF環(huán)第13頁/共78頁代謝紊亂 營養(yǎng)障礙免疫紊

4、亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冄x病性肝纖維化 原因不明隱源性肝硬化病因分類第14頁/共78頁血吸蟲病性肝纖維化 原因不明病因分類第14頁/共78頁肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈門脈高壓形成發(fā) 病 機(jī) 理假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成第15頁/共78頁肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成再生結(jié)節(jié)擠壓門脈高壓形成發(fā) 病 病 理 分 類大結(jié)節(jié)性肝硬化D: 1-3cm 見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D: 3-5mm 最常見第16頁/共78頁病 理 分 類大結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化第16頁/共78頁壞死后性肝硬化肝臟體積明顯縮小

5、，表面呈粗顆粒狀。切面肝組織被分隔成大小不等的島嶼狀，其間間隔較寬。第17頁/共78頁壞死后性肝硬化第17頁/共78頁病 理 分 類再生結(jié)節(jié)不明顯性 結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性第18頁/共78頁病 理 分 類再生結(jié)節(jié)不明顯性 大小結(jié)節(jié)混合性第18頁臨 床 表 現(xiàn)代 償 期 癥狀輕、缺乏特異性失代償期: 癥狀顯著 肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀兩期分界不清第19頁/共78頁臨 床 表 現(xiàn)代 償 期 兩期分界不清第19頁/共78頁肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨 床 表 現(xiàn)：代償期癥 狀：體 征：實(shí)驗(yàn)室檢查：第20頁/共78頁肝、脾輕度腫大肝功能基

6、本正常乏力、納差、惡心臨 床 表 現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：失代償期全身癥狀肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀消瘦乏力肝病面容黃疸納差第21頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期全身癥狀肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀消瘦臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜第22頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)鼻出血牙臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著第23頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝

7、循環(huán)的建立與開放 點(diǎn)擊放大第24頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 P臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)第25頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臨床表現(xiàn)：失代償期腹水形成的機(jī)制：門靜脈高壓血漿膠體滲透壓下降有效血容量不足抗利尿激素分泌增加等第26頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期腹水形成的機(jī)制：第26頁/共78頁門脈高壓三特征:側(cè)枝靜脈曲張腹水脾臟腫大第27頁/共78頁門脈高壓三特征:第27頁/共78頁肝硬化腹壁靜脈曲張第28頁/共78頁肝第28頁/共78頁第29頁/共78頁第

8、29頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診第30頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診第30頁/共78頁臨床表現(xiàn)小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢大結(jié)節(jié)型進(jìn)展快，肝功能損害嚴(yán)重，門脈高壓相對(duì)輕血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣第31頁/共78頁臨床表現(xiàn)小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢由于病因和病理類型不同，各并 發(fā) 癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便,可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、 Peptic Ulcer第32頁/共78頁并 發(fā) 癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,常突然發(fā)生表現(xiàn)并 發(fā) 癥

9、肝性腦病 （Hepatic Encephalopathy) 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染 感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道 自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減第33頁/共78頁并 發(fā) 癥肝性腦病 （Hepatic Encephal并 發(fā) 癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥第34頁/共78頁并 發(fā) 癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)并 發(fā) 癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉： 攝入不足、利尿、放腹水 低鉀、低氯、代堿： 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿

10、可誘發(fā)肝性腦病門靜脈血栓形成第35頁/共78頁并 發(fā) 癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂門靜脈血栓總結(jié)：Summary肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)門脈高壓的癥狀及體征肝硬化的并發(fā)癥第36頁/共78頁總結(jié)：Summary肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)第36頁/共7 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正常或輕度異常失代償期 貧血脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞 血小板 PT延長(zhǎng)ALT AST膽固醇酯A A/G倒置TBIL DBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫體液免疫 IgG 為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎:滲出或中間型液體結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主 血性：結(jié)核 癌變 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查:

11、第37頁/共78頁 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p失代償其 他 檢 查:B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X- Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張CT或MRI: 顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi) 鏡: 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無 糜爛、出血等， 對(duì)判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治療肝穿刺: 活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài) 第38頁/共78頁其 他 檢 查:B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、S診 斷根據(jù)：包括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門V高壓表現(xiàn)超或CT提示肝硬化以及內(nèi)

12、鏡發(fā)現(xiàn)V曲張3.肝功能異常，病檢：假小葉形成病因診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）病理生理診斷并發(fā)癥診斷 肝性腦病 上消化道出血第39頁/共78頁診 斷根據(jù)：包括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減鑒 別 診 斷:慢粒、淀粉樣變性2、 腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病 史體 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動(dòng)性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈 、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)巨大囊腫囊腫液1. 肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸

13、蟲病第40頁/共78頁鑒 別 診 斷:慢粒、淀粉樣變性2、 腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核鑒 別 診 斷:3. 并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血: 與 PU、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿 毒癥、中毒、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急 性腎衰鑒別 第41頁/共78頁鑒 別 診 斷:3. 并發(fā)癥的鑒別：第41頁/共78頁治 療:代 償 期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，原則及目的緩解病情，延長(zhǎng)代償期失代償期：對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥第42頁/共78頁治 療:代 償 期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，原則及目1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低

14、鹽2、維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿 治 療: 一般治療第43頁/共78頁1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽2、維生素、多酶片、治 療:乙肝后肝硬化代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素抗纖維化治療失代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、 替比夫定、恩替卡韋丙肝后肝硬化代償期：干擾素加利巴韋林失代償期：苦參素、中藥、肝移植第44頁/共78頁治 療:乙肝后肝硬化抗纖維化治療失代償期：拉米夫定、治 療: 腹水的治療鈉鹽：氯化鈉日水：1限制水、鈉的攝入1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量400mg/d160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下

15、降天原 則：小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀：第45頁/共78頁治 療: 腹水的治療鈉鹽：氯化鈉日水：1限制水、治 療: 腹水的治療3放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周同時(shí)輸注白蛋白40g/次4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等第46頁/共78頁治 療: 腹水的治療3放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：5腹水濃縮回輸6（1）腹腔頸靜脈引流 單向閥門硅管埋于皮下上腔靜脈治 療: 腹水的治療禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲

16、張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病第47頁/共78頁5腹水濃縮回輸上腔靜脈治 療: 腹水的治療禁 忌：治 療: 頑固性腹水的治療大量放腹水加輸注白蛋白放液量： 12小時(shí)內(nèi)放腹水4000-6000ml同時(shí)輸注白蛋白40g/次腹水濃縮回輸術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS肝移植第48頁/共78頁治 療: 頑固性腹水的治療大量放腹水加輸注白蛋白放抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等3放腹水+輸注白蛋白門體分流手術(shù)之TIPS治 療: 腹水的治療肝功能異常，病檢：假小葉形成分 類 Classification并 發(fā) 癥 Complication

17、a藥物止血:垂體后葉素，生長(zhǎng)抑素、凝血酶，奧美拉唑 1上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）護(hù)理及監(jiān)測(cè)2）補(bǔ)充血容量，糾正休克3）止血措施 ：a藥物止血:垂體后葉素，生長(zhǎng)抑素、凝血酶，奧美拉唑b氣囊壓迫止血c內(nèi)鏡治療：硬化劑注射 、靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥物止血d手術(shù)治療第49頁/共78頁抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥， 1上消化道出血肝臟體積明顯縮小，表面呈粗顆粒狀。Budd-Chiari Syndrome同時(shí)輸注白蛋白40g/次治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥注：A級(jí)：56分，B級(jí)79分，C級(jí)1015分

18、適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎肝功能異常，病檢：假小葉形成6（1）腹腔頸靜脈引流 單向閥門硅管埋于皮下小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢放液量： 12小時(shí)內(nèi)放腹水4000-6000ml肝功能異常，病檢：假小葉形成定 義定 義（臨床表現(xiàn)）c內(nèi)鏡治療：硬化劑注射 、靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥物止血自發(fā)性腹膜炎治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得周肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂白蛋白的應(yīng)用第50頁/共78頁肝臟體積明顯縮小，表面呈粗顆粒狀。自發(fā)性腹膜炎治療：并治 療：并發(fā)癥的治療肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染

19、 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺5）避免用有損腎功能的藥物第51頁/共78頁治 療：并發(fā)癥的治療肝腎綜合癥第51頁/共78頁治 療: 門脈高壓的手術(shù)治療目 的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方 法：分流術(shù)、斷流術(shù) ，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥第52頁/共78頁治 療: 門脈高壓的手術(shù)治療目 的：降低門脈壓力，治 療肝移植第53頁/共78頁治 療肝移植第53頁/共78頁預(yù) 防第54頁/共78頁預(yù) 防第54頁/共78頁1. 預(yù) 后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2.

20、 Child-pugh分級(jí) A級(jí)最好 C級(jí)最差3. 死亡原因: 肝性腦病、上消化道出血感染、肝腎綜合癥第55頁/共78頁1. 預(yù) 后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好Child-Pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度記分與分級(jí) 指 標(biāo)異 常 程 度 記 分123肝性腦病無1234腹水無輕中度以上血清膽紅素(mol/L)34. 234.251.351.3血清白蛋白(g/L)35283428凝血酶原時(shí)間(秒)14151718注：A級(jí)：56分，B級(jí)79分，C級(jí)1015分第56頁/共78頁Child-Pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度記分與分級(jí) 異 常 程 疼惜自己 從肝臟開始Thanks第57頁/共78頁疼惜自己T

21、hanks第57頁/共78頁門體分流手術(shù)之TIPS第58頁/共78頁門體分流手術(shù)之TIPS第58頁/共78頁門脈系統(tǒng)交通支第59頁/共78頁門脈系統(tǒng)交通支第59頁/共78頁X線蟲蝕樣改變X 線 檢 查:第60頁/共78頁X線蟲蝕樣改變X 線 檢 查:第60頁/共78頁食管靜脈曲張內(nèi) 鏡 檢 查第61頁/共78頁食管靜脈曲張內(nèi) 鏡 檢 查第61頁/共78頁C T 檢 查第62頁/共78頁C T 檢 查第62頁/共78頁腹腔鏡檢查：第63頁/共78頁腹腔鏡檢查：第63頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：機(jī)制為鈉、水潴留 、門靜脈壓力增高 、低蛋白血癥 、淋巴液生成過多 、繼發(fā)性醛固酮增多

22、 、抗利尿激素分泌增多 、有效血容量不足第64頁/共78頁臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：機(jī)制為鈉、水潴留第64頁/并 發(fā) 癥杵狀指缺氧發(fā)紺第65頁/共78頁并 發(fā) 癥杵狀指缺氧發(fā)紺第65頁/共78頁腹腔頸靜脈引流第66頁/共78頁腹腔頸靜脈引流第66頁/共78頁食管靜脈套扎術(shù)第67頁/共78頁食管靜脈套扎術(shù)第67頁/共78頁上消化道出血原因糜爛性胃炎食管靜脈曲張球部潰瘍第68頁/共78頁上消化道出血原因糜爛性胃炎食管靜脈曲張球部潰瘍第68頁/共7思 考 題1、肝硬化的演變發(fā)展過程包括那幾個(gè)方面？2、肝硬化的病理改變有何特征？3、肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)有哪些？4、門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？

23、5、肝硬化腹水的形成與哪些因素有關(guān)？6、肝硬化的并發(fā)癥有哪些？7、肝硬化腹水的治療措施有哪些？第69頁/共78頁思 考 題1、肝硬化的演變發(fā)展過程包括那幾個(gè)方面？第69頁/病例分析：男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見2個(gè)蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無水腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。該患者因服用速尿2天后出現(xiàn)睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，言語不清，不能完成簡(jiǎn)單計(jì)算。該患者的并發(fā)癥最可能是什么？誘因是什么？該患者下一步的處理原則是什么？該患者最可能的診斷是什么？其發(fā)生機(jī)理有哪些？第70頁/共78頁病例分析：男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行該臨床病例： 男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，前可見2個(gè)蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無水腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。該患者病史特點(diǎn)有哪些？最可能的診斷是什么？依