重癥醫(yī)學(xué)論述課件

1、重癥醫(yī)學(xué)建立與發(fā)展概論 1編輯版ppt重癥醫(yī)學(xué)建立與發(fā)展概論 1編輯版ppt重癥醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine,CCM)是研究危及生命疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。其臨床基地是重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit），簡稱ICU。ICU是對(duì)各種危重癥患者及其并發(fā)癥進(jìn)行連續(xù)、全面的監(jiān)測(cè)、護(hù)理和強(qiáng)化治療并實(shí)行科學(xué)管理的單位。2編輯版ppt重癥醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine,CC3編輯版ppt3編輯版ppt4編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt5編輯版ppt6編輯版ppt6編輯版ppt7編輯版ppt7編輯版ppt8編

2、輯版ppt8編輯版ppt9編輯版ppt9編輯版ppt10編輯版ppt10編輯版ppt 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展, ICU在醫(yī)院中已經(jīng)占有十分重要的地位，它對(duì)危重患者的監(jiān)護(hù)治療起到了至關(guān)重要的作用，體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的綜合水平。目前，國外已將ICU病床占醫(yī)院病床的比例數(shù)、設(shè)備完善度及人員素質(zhì)，搶救效果作為判斷醫(yī)院總體技術(shù)水平的重要標(biāo)志，國內(nèi)也已將ICU的建立作為檢驗(yàn)三級(jí)醫(yī)院水平的重要標(biāo)志，是現(xiàn)代化醫(yī)院的三大支柱之一（影像學(xué)科、檢驗(yàn)學(xué)科、 ICU ）。11編輯版ppt 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展, ICU在醫(yī)院中已經(jīng)占有 ICU，特別是綜合ICU，正在逐漸建立。ICU是一個(gè)危重病密集、病情多變、危象叢生的場(chǎng)所，也是急救知識(shí)

3、密集、高醫(yī)療技術(shù)密集、人才密集的地方。要求既有廣泛的基礎(chǔ)知識(shí)，又要有豐富專業(yè)知識(shí)；既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又要掌握多種操作技能。在ICU監(jiān)護(hù)是手段，治療才是目的。12編輯版ppt ICU，特別是綜合ICU，正在逐漸建立。ICU是一ICU中處理的只是各種“癥”，治療的重點(diǎn)在于多器官功能的支持，調(diào)節(jié)多器官彼此之間功能的關(guān)系，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，為治療原發(fā)病創(chuàng)造條件，贏得時(shí)機(jī)。13編輯版pptICU中處理的只是各種“癥”，治療的重點(diǎn)在于多器官功能的支持概 述14編輯版ppt概 述14編輯版ppt概述ICU的發(fā)展史 1860年，F(xiàn)lorence Nightingale 術(shù)后復(fù)蘇室 1923年，美國，神經(jīng)外科

4、術(shù)后ICU 1942年，波士頓麻省總醫(yī)院，外科ICU ，收 治大批大火燒傷病人 15編輯版ppt概述ICU的發(fā)展史15編輯版ppt 1952年，丹麥哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行，并快速流行席卷世界，導(dǎo)致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要，導(dǎo)致“鐵肺”(呼吸機(jī))的大量應(yīng)用。概述16編輯版ppt 1952年，丹麥哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行，并快速流行席卷概述 1958年，美國巴爾的摩市醫(yī)院的麻醉科醫(yī)生Safar創(chuàng)建了第一個(gè)提供24小時(shí)生命支持的加強(qiáng)治療病房，并正式命名為“ICU”。17編輯版ppt概述 1958年，美國巴爾的摩市醫(yī)院的麻醉科醫(yī)生Safar創(chuàng) 概述60年代，美國堪薩斯市出現(xiàn)CCU，由于各種搶救設(shè)

5、備儀器不斷出現(xiàn)，60年代末，分科愈來愈細(xì)，如SICU（外科監(jiān)護(hù)病房）、RICU（呼吸監(jiān)護(hù)病房）、PICU（兒科監(jiān)護(hù)病房）、MICU（內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房）等。美國目前已有7434個(gè)ICU。18編輯版ppt 概述60年代，美國堪薩斯市出現(xiàn)CCU，由中國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀上世紀(jì)70年代開始起步，在北京、天津出現(xiàn)“三衰病房”、“集中觀察室”等治療危重癥的單元。1982年，在北京協(xié)和醫(yī)院由陳德昌教授建立了我國第一張具有現(xiàn)代意義的ICU病房。1984年，協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)治療科（重癥醫(yī)學(xué)科）。1999年8月中國內(nèi)地155家醫(yī)院有255個(gè)各類ICU。19編輯版ppt中國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀上世紀(jì)70年代開始起步，

6、在北京、天津出中國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀2003年200家醫(yī)院共計(jì)398個(gè)ICU，占醫(yī)院床位數(shù)2.69%。1997年，中國病理生理學(xué)會(huì)危重癥專業(yè)委員會(huì)成立。2005年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立。2004年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)遼寧危重病學(xué)分會(huì)成立。 20編輯版ppt中國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀2003年200家醫(yī)院共計(jì)398個(gè)IC中國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀2010年4月 中國中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立2011年7月 遼寧省中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立21編輯版ppt中國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀2010年4月 中國中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)ICU的設(shè)置22編輯版pptICU的設(shè)置22編輯版ppt一、ICU的位置和環(huán)境建

7、造設(shè)計(jì)要求（一）、地理位置： 1、方便轉(zhuǎn)運(yùn)病人； 2、方便檢查檢驗(yàn)； 3、良好的采光、通風(fēng)； 4、可供欣賞的景色23編輯版ppt一、ICU的位置和環(huán)境建造設(shè)計(jì)要求（一）、地理位置：23編輯（二）、防污染措施： 1、雙重門，（鎖氣室）。 2、現(xiàn)代化的通氣設(shè)備：空氣濾器、 輕度正壓、空氣流向、層流等。 3、通道：病人通道；工作人員通道； 污物及尸體通道；探視通道。 4、洗手。 5、隔離。一、ICU的位置和環(huán)境建造設(shè)計(jì)要求24編輯版ppt（二）、防污染措施：一、ICU的位置和環(huán)境建造設(shè)計(jì)要求24編 （三）、溫度和濕度的控制：溫度22-24；濕度60%。一、ICU的位置和環(huán)境建造設(shè)計(jì)要求25編輯版pp

8、t （三）、溫度和濕度的控制：溫度22-24；濕度60%。一二、ICU的設(shè)置要求（一）ICU中的床位及人員配備 綜合ICU17張。用最小的投入，爭取最大的 產(chǎn)出資本運(yùn)作。1.1%。低于衛(wèi)生部的要求。 26編輯版ppt二、ICU的設(shè)置要求（一）ICU中的床位及人員配備26編輯版（二）ICU內(nèi)的病床分布方式通常有三種分布方式：大房間開放式；私人房間式；獨(dú)立封閉式。 以17張床位的ICU為例：可采用7、3 、 2、1式設(shè)計(jì)。二、ICU的設(shè)置要求27編輯版ppt（二）ICU內(nèi)的病床分布方式二、ICU的設(shè)置要求27編輯版p（三）輔助間的設(shè)計(jì) 1、病區(qū)內(nèi)：醫(yī)生辦公室，治療室，配藥室，盥洗室，設(shè)備儀器室，處

9、置室等。 2、ICU內(nèi)病區(qū)外：工作人員更衣室，工作人員休息室，醫(yī)生值班室，護(hù)士值班室，主任辦公室，會(huì)議室或教室，庫房，配餐室，談話間，病人家屬休息室，盥洗室等。 二、ICU的設(shè)置要求28編輯版ppt（三）輔助間的設(shè)計(jì)二、ICU的設(shè)置要求28編輯版ppt三、ICU設(shè)備要求基本設(shè)備 中心供氧，中心負(fù)壓，中心正壓，足夠強(qiáng)大的電源穩(wěn)壓器，多功能病床，足夠的多功能插座，微量輸液泵，微量注射泵，輸液瓶懸吊裝置，多參數(shù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，氣管插管箱（喉鏡、插管嵌、硅油、各種型號(hào)的氣管插管、手套等），手動(dòng)輔助換氣囊，呼吸機(jī)（包括轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)），霧化系統(tǒng)，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，心電圖機(jī)，電復(fù)律器，臨時(shí)起搏器（血管鞘，臨時(shí)起搏電極），纖

10、維支氣管鏡，冰毯冰帽，CRRT系統(tǒng)。29編輯版ppt三、ICU設(shè)備要求基本設(shè)備29編輯版ppt四、ICU的功能 (1) 嚴(yán)重心、肺和腎功能衰竭、創(chuàng)傷和其他各種嚴(yán)重有生命威脅的患者均集中于ICU，便于嚴(yán)密觀察病情變化和監(jiān)護(hù)。30編輯版ppt四、ICU的功能 (1) 嚴(yán)重心、肺和腎功能衰竭、創(chuàng)傷和其他31編輯版ppt31編輯版ppt四、ICU的功能(2) 應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療法，例如：心肺腦復(fù)蘇、心臟除顫、體內(nèi)心臟起搏、氣管插管、機(jī)械通氣、心導(dǎo)管、CRRT等。32編輯版ppt四、ICU的功能(2) 應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療法四、ICU的功能 (3) ICU的醫(yī)師和護(hù)士均受過

11、特殊的訓(xùn)練，對(duì)嚴(yán)重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)。(4) ICU具有生命支持的環(huán)境，包括床旁監(jiān)護(hù)、生命支持設(shè)備和機(jī)械通氣機(jī)等，組成了一個(gè)特異的生理功能單元 33編輯版ppt四、ICU的功能 (3) ICU的醫(yī)師和護(hù)士均受過特殊的訓(xùn)練五、ICU收治及轉(zhuǎn)出病人制度 1收治范圍：已經(jīng)或很可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但可望通過加強(qiáng)治療治愈或好轉(zhuǎn)的危重病人。對(duì)于雖然危重，但在目前無救治可能的病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情況例外。 2收治途徑：門、急診及各病區(qū)的危重病人，全麻后、重大手術(shù)后及生命體征不穩(wěn)定的各種術(shù)后病人。 3非常緊急之危重病人及術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療的病人，可電話通

12、知ICU，以便作好接收準(zhǔn)備。一般情況下，應(yīng)由ICU醫(yī)生會(huì)診，同意后，方可轉(zhuǎn)入ICU。 34編輯版ppt五、ICU收治及轉(zhuǎn)出病人制度34編輯版ppt4從門、急診或各病區(qū)收治的內(nèi)科系統(tǒng)之危重病人，由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)全面管理，包括醫(yī)療文件書寫、開列醫(yī)囑、申請(qǐng)會(huì)診、交代病情等，外科系統(tǒng)及兒科病人，由專科醫(yī)生負(fù)責(zé)病歷及其它相關(guān)文件的書寫，并負(fù)責(zé)專科情況，及時(shí)與病人家屬交代病情。ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)生命體征、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及臟器支持，與病人家屬交代全身情況，并及時(shí)書寫病程記錄。 5經(jīng)加強(qiáng)治療病情穩(wěn)定者，由ICU醫(yī)生決定并負(fù)責(zé)聯(lián)系各相關(guān)科室或醫(yī)生，并與病人或家屬說明，以取得理解。然后通知管床護(hù)士，并書寫轉(zhuǎn)科記錄。 6在

13、ICU期間經(jīng)搶救無效死亡的病人，當(dāng)班醫(yī)生及時(shí)書寫死亡搶救記錄，ICU主管醫(yī)生及時(shí)整理病歷，并擇日討論。35編輯版ppt4從門、急診或各病區(qū)收治的內(nèi)科系統(tǒng)之危重病人，由ICU醫(yī)生1、休克、創(chuàng)傷、感染等引起多器官功能衰竭的患者。2、心肺腦復(fù)蘇后需對(duì)其功能進(jìn)行較長時(shí)間支持者。3、嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷。4、物理、化學(xué)因素導(dǎo)致危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲蛇咬傷和中暑患者。5、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、心功能不全的患者。6、各類復(fù)雜的大手術(shù)和全麻術(shù)后的患者，呼吸抑制延遲。7、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡患者。8、嚴(yán)重代謝障礙性疾病，如甲狀腺、腎上腺、胰腺和垂體等內(nèi)分泌危重患者。9、各類大出血、突然昏迷、抽搐、

14、呼吸衰竭等各系統(tǒng)功能不全需要支持者。10、急性肝、腎功能不全的患者。11、器官移植術(shù)后及其它需要加強(qiáng)護(hù)理患者。具有1個(gè)臟器嚴(yán)重功能不全，或1個(gè)臟器嚴(yán)重功能不全合并1個(gè)或多個(gè)其他輕度臟器功能不全36編輯版ppt1、休克、創(chuàng)傷、感染等引起多器官功能衰竭的患者。36編輯版p六、ICU為什么實(shí)行全封閉管理ICU是集合了全院的危重病患者進(jìn)行集中管理的特殊場(chǎng)所，收住在ICU的危重病人全身插了各種各樣的管道和電極，床旁布滿了各種搶救儀器、設(shè)備，這些管道、電極、儀器、設(shè)備和病人的生命息息相關(guān)，必須有經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行密切的監(jiān)視、管理，若病人家屬在病人床旁不小心觸動(dòng)了這些管道、電極、儀器或設(shè)備，就可能會(huì)

15、對(duì)病人生命造成威脅；另外，危重病人抵抗力降低，家屬過多探視會(huì)增加病人感染的可能，這些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不僅加重了病情、延長了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，現(xiàn)代概念的ICU必須實(shí)行全封閉管理。 37編輯版ppt六、ICU為什么實(shí)行全封閉管理37編輯版pptICU的組織形式38編輯版pptICU的組織形式38編輯版pptICU的組織形式三種模式： 開放型 半開放型 閉合型39編輯版pptICU的組織形式三種模式：39編輯版ppt 危重病人的收住、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出，必須經(jīng)ICU主任或值班人員的同意，收住ICU后，由ICU醫(yī)護(hù)人員直接診治，并對(duì)患者的治療負(fù)完全

16、責(zé)任，在ICU科主任的指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行全方位的處理。閉合型40編輯版ppt 危重病人的收住、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出，必須經(jīng)ICU閉合型 優(yōu)點(diǎn)：良好的協(xié)作關(guān)系；對(duì)ICU管理更為直接；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有相對(duì)可靠的保證；控制床位。 缺點(diǎn)：與其他科室的醫(yī)務(wù)人員關(guān)系可能疏遠(yuǎn)。41編輯版ppt閉合型 優(yōu)點(diǎn)：良好的協(xié)作關(guān)系；對(duì)ICU管理更為直1、更衣、換鞋、戴口罩。2、嚴(yán)格洗手制度：床旁設(shè)洗手盆。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度！4、物品不能混用：聽診器、便盆。5、醫(yī)護(hù)人員患感冒、腸炎、或其他傳染病時(shí)禁止入內(nèi)，或戴口罩。6、工作人員不能在ICU內(nèi)飲食，禁止種植花草。ICU對(duì)工作人員的要求42編輯版ppt1、更衣、換鞋、戴口罩。IC

17、U對(duì)工作人員的要求42編輯版pp機(jī)械通氣概論43編輯版ppt機(jī)械通氣概論43編輯版ppt什么是機(jī)械通氣?感性的認(rèn)識(shí)44編輯版ppt什么是機(jī)械通氣?感性的認(rèn)識(shí)44編輯版ppt小燕患嚴(yán)重的格林巴利綜合征。用一個(gè)自行車架子、一臺(tái)200多元錢買回的1500瓦的電機(jī)、一個(gè)呼吸球，經(jīng)過簡單組合做成了簡易呼吸機(jī)，來維持著的生命。醫(yī)生交代，呼吸機(jī)有 嚴(yán)格的要求，每分鐘 必須運(yùn)行18至20次 45編輯版ppt小燕患嚴(yán)重的格林巴利綜合征。45編輯版ppt機(jī)械通氣-直觀的定義呼吸機(jī)控制和/或輔助下的呼吸46編輯版ppt機(jī)械通氣-直觀的定義呼吸機(jī)控制和/或輔助下的呼吸46編輯版機(jī)械通氣的基本功能支持對(duì)象：通氣和/或氧

18、合障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時(shí)間 一種臟器功能支持手段47編輯版ppt機(jī)械通氣的基本功能支持對(duì)象：通氣和/或氧合障礙的患者 人工支持氣體交換 提供足夠的肺泡通氣 提供足夠氧合 輔助治療原發(fā)病 應(yīng)用呼氣末正壓以維持肺泡復(fù)張機(jī)械通氣能解決什么問題？48編輯版ppt人工支持氣體交換機(jī)械通氣能解決什么問題？48編輯版ppt機(jī)械通氣能解決什么問題？生理支持或維護(hù)肺部的氣體交換增加肺容量減少呼吸功臨床糾正低氧血癥治療急性呼吸性酸中毒糾正呼吸肌群的疲勞手術(shù)或麻醉降低全身或心肌的耗氧量降低顱內(nèi)壓49編輯版ppt機(jī)械通氣能解決什么問

19、題？生理臨床49編輯版ppt 1、發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者 休克 顱外傷 創(chuàng)傷后的患者 術(shù)后嚴(yán)重的sepsis 2、減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷 心臟術(shù)后 心功能降低或冠脈供血不足者進(jìn)行大手術(shù)機(jī)械通氣適應(yīng)癥預(yù)防性通氣治療50編輯版ppt 1、發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者 治療性通氣治療1、呼吸衰竭表現(xiàn) 呼吸道疾病所致的呼衰 肺外原因所致的呼衰2、不能維持有效地自主呼吸3、近期不能恢復(fù)有效自主呼吸4、呼吸功能已受嚴(yán)重影響 機(jī)械通氣適應(yīng)癥51編輯版ppt 治療性通氣治療1、呼吸衰竭表現(xiàn) 機(jī)械通氣適應(yīng)癥51機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) 意識(shí)障礙 呼吸形式嚴(yán)重異常 呼吸頻率 3540 次/m in 或

20、6 8 次/min 節(jié)律異常 自主呼吸微弱或消失 血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙: PaO2 50 mm Hg 充分氧療后仍 50 mm Hg PaCO2 進(jìn)行性升高 pH動(dòng)態(tài)下降52編輯版ppt機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) 意識(shí)障礙52編輯版機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥！53編輯版ppt機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥！53編輯版ppt相對(duì)禁忌癥氣胸進(jìn)一步壓縮不全的肺組織咳血濕化恰當(dāng)，纖毛上皮的廓清功能肺大皰控制壓力，保護(hù)性通氣策略低血壓及心力衰竭補(bǔ)足容量，小潮氣量快頻率54編輯版ppt相對(duì)禁忌癥氣胸進(jìn)一步壓縮不全的肺組織54編輯版ppt機(jī)械通氣的方式接口/口含管鼻/面罩喉罩氣管插管氣管切開經(jīng)鼻經(jīng)口設(shè)備55

21、編輯版ppt機(jī)械通氣的方式接口/口含管鼻/面罩喉罩氣管插管氣管切開經(jīng)鼻經(jīng)56編輯版ppt56編輯版ppt工作原理 呼吸機(jī)本質(zhì)是一種氣體開關(guān)?？刂葡到y(tǒng)通過對(duì)氣流流向的控制完成輔助通氣功能。57編輯版ppt工作原理57編輯版ppt切換方式壓力切換流速切換容量切換時(shí)間切換自主切換人工切換58編輯版ppt切換方式壓力切換58編輯版ppt保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣確保給予設(shè)定的潮氣量維持有效通氣防止誤吸,保護(hù)氣道允許有效吸痰供緊急情況下給藥目的59編輯版ppt保持呼吸道通暢目的59編輯版ppt60編輯版ppt60編輯版ppt 什么是通氣模式？通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是

22、呼吸機(jī)何時(shí)開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣力的控制 通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合力的分配 61編輯版ppt 什么是通氣模式？通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)機(jī)械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時(shí)間切換人工切換PEEP時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)流量觸發(fā)62編輯版ppt機(jī)械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力 定壓通氣 定容通氣完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持 PSV 機(jī)械通氣的模式63編輯版ppt 定壓通氣 撤離機(jī)械通

23、氣的基本指征 病人全身情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染控制，呼吸功能明顯改善； 病人神志清醒，安靜而無汗； 循環(huán)功能平穩(wěn)，末梢紅潤； 血?dú)夥治鼋Y(jié)果在一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定； 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)得到糾正； 腎功能基本恢復(fù)正常； 血紅蛋白保持在100g/L以上。 64編輯版ppt撤離機(jī)械通氣的基本指征 病人全身情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo) 自主呼吸頻率25次/分； 用力吸氣負(fù)壓1.96kpa（20cmH2O）； 自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量10ml/kg； 肺活量1015ml/kg； FiO240%時(shí)，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）；65

24、編輯版ppt撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo) 自主呼吸頻率25次/分；65撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo) 無效腔/潮氣量（VD/VT）0.6； 肺血分流率（QS/QT）1525%；肺泡動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO246.67kpa(350mmHg)，PaO2/FiO2200。66編輯版ppt撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo) 無效腔/潮氣量（VD/VT）病例167編輯版ppt病例167編輯版ppt患者 ：董某，女，71歲主訴：反復(fù)咳喘30余年，加重伴發(fā)熱5天現(xiàn)病史：患者30余年來反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘促，每于冬春季加重，每年發(fā)病三個(gè)月以上。2009年10月24日受涼后咳喘加重伴發(fā)熱，于外院靜點(diǎn)“氨曲南”無好轉(zhuǎn)，2009

25、年10月29日來我院治療 。既往史：高血壓病史30年，糖尿病病史6年 68編輯版ppt患者 ：董某，女，71歲68編輯版ppt患者于2009-10-29入住呼吸科，時(shí)癥見：喘促氣短，活動(dòng)后加重，咳少量黃痰，乏力，夜眠欠佳，二便正常。 生命體征： BP： 130/60mmHg, T ： 38.4, P ： 96次/分， R ： 21次/分雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音。 69編輯版ppt患者于2009-10-29入住呼吸科，69編輯版ppt患者平素肺CT（2009年7月30日）70編輯版ppt患者平素肺CT（2009年7月30日）70編輯版ppt10月30日肺CT示：雙肺散在多發(fā)片狀密度增高影71

26、編輯版ppt10月30日肺CT示：雙肺散在多發(fā)片狀密度增高影71編輯版p入院時(shí)化驗(yàn)檢查血常規(guī) : WBC： 8.57109/L，N 69.1%，L 22.7%腎功：K : 3.49 mmol/l 心肌酶譜：CK 202U/LCRP : 91mg/L血?dú)夥治? FiO2 : 4L/min, PH:7.41 , PO2:84mmHg , PCO2 : 39.5 mmHg , SO2 : 97%, BNP : 328pg/ml ; 心肌鈣蛋白正常尿蛋白： 2+肝膽胰脾彩超：膽囊壁增厚72編輯版ppt入院時(shí)化驗(yàn)檢查血常規(guī) : WBC： 8.57109/L，N診斷：1. 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作2. 2型

27、糖尿病3. 高血壓病2級(jí)（極高危）治療：先后予以頭孢哌酮他唑巴坦、阿奇霉素;哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星等抗生素治療，病情未見好轉(zhuǎn)。呼吸科診斷及治療73編輯版ppt診斷：1. 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作2. 2型糖尿病3.2009-11-1 患者發(fā)熱, 呼吸困難突然加重血?dú)夥治鍪荆篎iO2=8L/min PH：7.40 , PO2 ： 42mmHg , PCO2 ： 39.7mmHg , SO2 ： 78% 轉(zhuǎn)入ICU行呼吸機(jī)輔助治療74編輯版ppt2009-11-1 患者發(fā)熱, 呼吸困難突然加重74編輯版p發(fā)熱，喘促氣短，不能平臥生命體征： BP： 160/80mmHg, T ： 37.7, P

28、： 124次/分， R ： 33次/分 SpO2: 83% （ FiO2=0.60 ）查體: 嗜睡，口唇發(fā)紺，雙肺滿布干濕啰音APACHEII評(píng)分：15分入ICU時(shí)癥狀及體征75編輯版ppt入ICU時(shí)癥狀及體征75編輯版ppt入ICU時(shí)化驗(yàn)檢查WBC：13.65109/L，N 89.8% L 3.6%血?dú)夥治?上機(jī)后）：FiO2=0.80PH ：7.43 , PO2 ：71mmHg , PCO2 ：34.4mmHg , SO2 ：95% , Lac ：2.11mmol/L76編輯版ppt入ICU時(shí)化驗(yàn)檢查76編輯版ppt11月1日入ICU后行肺CT示：右肺上葉尖段、后段，中葉內(nèi)、外側(cè)段，下葉內(nèi)

29、、外側(cè)后背基底段，左肺上葉尖后段，下葉彌漫性片狀密度增高影，雙側(cè)胸腔積液 77編輯版ppt11月1日入ICU后行肺CT示：右肺上葉尖段、后段，中葉內(nèi)、78編輯版ppt78編輯版ppt其他化驗(yàn)回報(bào)肝功：ALB: 30 g/L TBA :10umol/l腎功：K；3.86mmol/L P:0.57mmol/L心肌酶譜：LDH:307U/L ;HBDH:224U/L凝血功能：PT:14.8s APTT:21.6sCRP: 148.4mg/L血糖: 19.7 mmol/L79編輯版ppt其他化驗(yàn)回報(bào)肝功：ALB: 30 g/L TBA :10um疑問：重癥肺炎 致病菌？ CAP 非典型病原體肺炎？ P

30、CP？ 真菌？ 結(jié)核？ 病毒？低免疫宿主 甲流？80編輯版ppt疑問：重癥肺炎 致病菌？ 低免疫宿主 甲流？80編 入ICU初步診斷：1. 重癥肺炎2. ARDS3. 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作4. 高血壓病2級(jí)（極高危）5. 2型糖尿病 6.甲流？81編輯版ppt 入ICU初步診斷：1. 重癥肺炎81編輯版ppt診療經(jīng)過概述 1.入科后予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸并實(shí)施肺保護(hù)通氣策略。 2.經(jīng)驗(yàn)用藥及培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)予利奈唑胺、頭孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星抗細(xì)菌感染，奧斯他韋（達(dá)菲）抗病毒感染。 3.胸腺肽及丙種球蛋白提高免疫，甲強(qiáng)龍控制炎癥反應(yīng)及其它對(duì)癥支持治療。 4.聯(lián)合中藥血必凈靜點(diǎn)以活血化瘀

31、、解毒清熱，參麥靜點(diǎn)以益氣養(yǎng)陰并配合中藥湯劑口服以祛邪扶正。 82編輯版ppt診療經(jīng)過概述 1.入科后予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸并11月3日行肺部CT仍提示雙肺散在大片狀密度增高影，較11月1日肺部CT無明顯好轉(zhuǎn) 83編輯版ppt11月3日行肺部CT仍提示雙肺散在大片狀密度增高影，較11月11月3日行微創(chuàng)氣管切開以進(jìn)一步加強(qiáng)呼吸支持，促進(jìn)排痰，控制感染。 84編輯版ppt11月3日行微創(chuàng)氣管切開以進(jìn)一步加強(qiáng)呼吸支持，促進(jìn)排痰，控制11月8日肺部CT示雙肺小片狀密度增高影，較11月1日肺CT相比，片影范圍明顯縮小，密度明顯減低85編輯版ppt11月8日肺部CT示雙肺小片狀密度增高影，較11月1

32、日肺CT11月11日肺部CT示雙肺小片狀密度增高影，較11月8日肺CT相比，片影范圍略有縮小，密度減低86編輯版ppt11月11日肺部CT示雙肺小片狀密度增高影，較11月8日肺C患者呼吸功能平穩(wěn)，病情得到控制。11月11日予患者間斷T管吸氧 ；11月13日予患者間斷側(cè)管及面罩吸氧； 11月14日予患者拔除氣管切開套囊，行鼻導(dǎo)管吸氧（4L/min）11月18日患者病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫已降至正常范圍，血象及生化指標(biāo)基本達(dá)到正常水平，成功轉(zhuǎn)出ICU病房 87編輯版ppt患者呼吸功能平穩(wěn)，病情得到控制。11月11日予患者間斷T88編輯版ppt88編輯版ppt89編輯版ppt89編輯版ppt氧合指數(shù)曲線9

33、0編輯版ppt氧合指數(shù)曲線90編輯版ppt ？內(nèi)因治療全球醫(yī)學(xué)專家共同面對(duì)的難題膿毒癥Sepsis病原微生物抗生素內(nèi)毒素炎性介質(zhì)免疫凝血微循環(huán)91編輯版ppt ？內(nèi)因治療全球醫(yī)學(xué)專家共同面對(duì)的難題膿毒癥病原微生物抗血必凈藥理作用拮抗內(nèi)毒素，抑制早、晚期炎性介質(zhì)解毒清熱法保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)凝血平衡 活血通絡(luò)法 炎癥失衡 （毒熱證） 凝血失衡 （血分證）促進(jìn)Treg凋亡，改善免疫抑制祛邪扶正法 免疫失衡（氣虛證） 微循環(huán)障礙（血瘀證）改善微循環(huán) 活血化瘀法早期、集束、平衡阻斷SEPSIS惡化92編輯版ppt血必凈藥理作用拮抗內(nèi)毒素，抑制早、晚期炎性介質(zhì)保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞 11月27日肺部CT示雙肺小片狀密

34、度增高影，較11月8日肺CT相比，片影范圍明顯縮小，密度明顯減低 93編輯版ppt11月27日肺部CT示雙肺小片狀密度增高影，較11月8日肺CCRRT的臨床應(yīng)用94編輯版pptCRRT的臨床應(yīng)用94編輯版pptCRRT的概念C：continuous連續(xù)、不間斷的R：renal腎臟的R：replacement替代T：therapy療法連續(xù)腎替代治療95編輯版pptCRRT的概念C：continuous連續(xù)、不間斷的連續(xù)腎CRRT如何凈化血液它可以通過以下三種方式清除可溶性分子1.彌散（Diffusion）2.對(duì)流 (Convection）3.吸附(Adsorption)96編輯版pptCRRT如

35、何凈化血液它可以通過以下三種方式清除可溶性分子96溶質(zhì)清除機(jī)理 彌散 對(duì)流驅(qū)動(dòng)力濃度梯度跨膜壓（TMP）驅(qū)動(dòng)力97編輯版ppt溶質(zhì)清除機(jī)理 彌散 對(duì)流驅(qū)動(dòng)力濃度梯度跨膜壓驅(qū)動(dòng)力97編輯版吸 附炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素吸附作用3918 ng/ml；血清肝臟酶學(xué)：ALP43 U/L，GGT16U/L，ALT101U/L，AST574U/L；110編輯版ppt入院后檢查結(jié)果：110編輯版ppt血清離子：K 5.5mmol/l，Na 140mmol/l，Cl -98mmol/l，Ca 2 1.5mmol/l，P3 - 3.43mmol/l，Mg 2 1.51mmol/l，AG19.2mmol/l；腎功能：UR

36、13.6mol/l，CR144.1umol/l，UA1692umol/l；血糖13.71mol/l。血?dú)夥治觯篜H7.178，PO249mmHg，Lac3.5，HCO3-17.2mmol/l，BE-11mmol/L。111編輯版ppt血清離子：K 5.5mmol/l，Na 140mmol2009年10月20日15時(shí)左右服氯氮平7500mg（約300片）112編輯版ppt2009年10月20日15時(shí)左右服氯氮平7500mg（約30該患診斷1.氯氮平中毒昏迷； 2.橫紋肌溶解癥；3.休克；4.藥物性肝?。?.急性腎功能不全；6.I型呼吸衰竭；7.上消化道出血；8.應(yīng)激性潰瘍；9.心律失常：交界性節(jié)

37、律；10.代謝性酸中毒；11. 高鉀、高磷、低鈣血癥；12.應(yīng)激性高血糖。113編輯版ppt該患診斷1.氯氮平中毒昏迷； 113編輯版ppt該患入院后予氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療低氧血癥；深靜脈置管以快速補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克治療；床旁連續(xù)性血液濾過以清除藥物、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；亞低溫療法、小劑量糖皮質(zhì)激素等腦保護(hù)治療；質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療上消化道出血；血管活性藥物升壓；納洛酮，中藥醒腦靜促醒；抗生素治療吸入性肺炎；中藥血必凈靜點(diǎn)以解毒祛瘀、參麥靜點(diǎn)以益氣養(yǎng)陰、大黃顆粒劑鼻飼以通腑排毒；利尿促進(jìn)毒物排出、藥物保肝、保護(hù)心肌、活性炭鼻飼吸附藥物等對(duì)癥治療。114編輯版ppt該患入院后予氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)

38、械通氣治療低氧血癥；深靜脈置管該患于入院后24h對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，72h后神志轉(zhuǎn)清，108小時(shí)后停止血液凈化及機(jī)械通氣治療，住院20日后，患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)理化檢查指標(biāo)基本正常，出院。2010年1月17日電話隨訪，無不適癥狀，正常參加學(xué)習(xí)和體育活動(dòng)。115編輯版ppt該患于入院后24h對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，72h后神志轉(zhuǎn)清，108116編輯版ppt116編輯版ppt氯氮平具有多種神經(jīng)遞質(zhì)受體阻滯作用，其不良反應(yīng)表現(xiàn)為多系統(tǒng)多器官的損傷。而且在不同的個(gè)體，同一系統(tǒng)器官表現(xiàn)可以迥然不同，如既可以表現(xiàn)為高血壓，也可以表現(xiàn)為低血壓，既可以表現(xiàn)為心動(dòng)過速，也可以表現(xiàn)為心動(dòng)過緩。本身具有M受體拮抗作用，卻有多汗、流涎等副作用。于該患表現(xiàn)為多器官功能衰竭、橫紋肌溶解、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。由于氯氮平目前無特效解毒藥，僅能對(duì)癥支持治療為主，對(duì)該病人救治成功體會(huì)如下：117編輯版ppt氯氮平具有多種神經(jīng)遞質(zhì)受體阻滯作用，其不良反應(yīng)表現(xiàn)為多系統(tǒng)多血液凈化治療：入院后予本患床旁連續(xù)性血液濾過治療，通過血濾能清除橫紋肌溶解釋放的各種壞死物質(zhì)，避免腎功能進(jìn)一步衰竭。同時(shí)血液濾過可能清除游離型的藥物成分，對(duì)疾病治療有一定作用。其機(jī)理