肝膽外科護(hù)理查房課件

1、肝膽外科護(hù)理查房歡迎參加肝膽外科護(hù)理查房歡迎參加一、目 的一、目 的1、共同學(xué)習(xí)肝臟的解剖和生理2、對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷、治療及護(hù)理有一定了解1、共同學(xué)習(xí)肝臟的解剖和生理二、相關(guān)問(wèn)題的學(xué)習(xí)二、相關(guān)問(wèn)題的學(xué)習(xí)1、肝臟的解剖1、肝臟的解剖2、肝臟的生理功能分泌膽汁:6001000ml代謝功能:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能造血、儲(chǔ)血功能肝再生能力很大，但對(duì)缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過(guò)10-20分鐘。2、肝臟的生理功能分泌膽汁:6001000ml三、原發(fā)性肝癌三、原發(fā)性肝癌肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué):亞洲高

2、于美國(guó)和西歐國(guó)家。我國(guó)江蘇啟東發(fā)病率最高。4049歲為多，男女之比為35:1。亞臨床肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。（一）、原發(fā)性肝癌的概述肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。（一）、原發(fā)性肝癌的概述亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認(rèn)為為16-24個(gè)月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無(wú)癥狀到診斷成立，腫瘤4cm，10個(gè)月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個(gè)月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個(gè)月（二）、原發(fā)性肝癌的自然病程亞臨床肝癌新概念（二）、原發(fā)性肝癌的自然

3、病程慢性肝病(85%表面抗原陽(yáng)性，肝硬變)化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲(chóng)感染、飲水污染) 。 （三）、原發(fā)性肝癌的病因慢性肝病(85%表面抗原陽(yáng)性，肝硬變)（三）、原發(fā)性肝癌的病大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 組織學(xué):肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。肝細(xì)胞型最多見(jiàn)，占85以上，多伴肝硬變。浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移:肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見(jiàn)。種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)。引起血性腹水、胸水。（四）、原發(fā)性肝癌的病理大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 （四）、原發(fā)性肝癌的病理肝膽外科護(hù)理查房課件原發(fā)性肝癌早期無(wú)特

4、征性肝區(qū)疼痛為最常見(jiàn)癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。（五）、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期無(wú)特征性（五）、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。全身表現(xiàn):常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見(jiàn)，但抗生素?zé)o效。 伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低

5、血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。 轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。 （五）、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。（五）、原發(fā)性上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。 （六）、原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥上消化道出血:（六）、原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥1、肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：相對(duì)專一性，放射免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP 400ug/L,并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。

6、血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查：r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、同工酶等。（七）、原發(fā)性肝癌的診斷1、肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)（七）、原發(fā)性肝癌的診斷2、影像學(xué)檢查超聲檢查：B超首選CT檢查磁共振成像(MRI)選擇想法腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查X線檢查肝穿刺針行針吸細(xì)胞學(xué)檢查（七）、原發(fā)性肝癌的診斷2、影像學(xué)檢查（七）、原發(fā)性肝癌的診斷我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。（八）、原發(fā)性肝癌的治療我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段（八）、原發(fā)性肝癌的治療

7、首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)肝動(dòng)脈插管化療32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF)無(wú)水酒精注射 (PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療（八）、原發(fā)性肝癌的治療首先肝葉切除術(shù)（八）、原發(fā)性肝癌的治療手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無(wú)血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎

8、上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。（八）、原發(fā)性肝癌的治療手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。（八）、原發(fā)性肝癌四、病情簡(jiǎn)介四、病情簡(jiǎn)介 患者 李洪生 男性73歲 ，于2010年7月7日以“發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變1周” 由門診步入病房，入院測(cè)T：364，P：78次分，R：19次分，BP:120 70Hg，無(wú)何不適主訴，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后給予相關(guān)檢查、治療，匯同各種特殊檢查結(jié)果診斷明確提示 “肝臟實(shí)性占位、肝彌漫性病變” ，于2010年7月19日擇期行“肝右前葉切除術(shù)”。術(shù)程順利，術(shù)后患者恢

9、復(fù)良好。 患者 李洪生 男性73歲 ，于2010年7月7日五、護(hù)理診斷及措施五、護(hù)理診斷及措施術(shù)前: 1、焦慮 2、恐懼 3、知識(shí)缺乏術(shù)后： 1、疼痛 2、出血 3、知識(shí)缺乏 4、活動(dòng)無(wú)耐力 5、自理能力缺陷 6、感染的可能（一）、護(hù)理診斷術(shù)前:（一）、護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備清潔干凈的病床單位進(jìn)行入院宣教（環(huán)境 注意事項(xiàng)）講解各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)及方式熱情接待患者進(jìn)行入院評(píng)估完善術(shù)前檢查協(xié)助術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、禁食水、心理護(hù)理）術(shù)前半小時(shí)給予抗生素協(xié)助更換手術(shù)衣褲護(hù)送病人入手術(shù)室護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備清潔干凈的病床單位進(jìn)行入院宣教（環(huán)境 注意事項(xiàng)術(shù)后護(hù)理鋪麻醉床，床頭備麻醉盤（備齊各種術(shù)后用品）安置好病

10、人的各種管道，并標(biāo)示遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，保證補(bǔ)液順利密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征及病情告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)保持各種引流管道通暢，觀察各種引流液的顏色、性狀及量協(xié)助患者保持舒適臥位，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)做好健康宣教,做好患者的護(hù)理指導(dǎo)加強(qiáng)患者心理護(hù)理、鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心、積極配合治療護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理鋪麻醉床，床頭備麻醉盤（備齊各種術(shù)后用品）安置好病人六、健康宣教六、健康宣教注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時(shí)體檢堅(jiān)持后續(xù)治療注意營(yíng)養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化為宜。保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。注意休息，如體力許可，可作適當(dāng)活

11、動(dòng)或參加部分工作自我觀察和定期復(fù)查給予晚期病人精神上的支持，鼓勵(lì)病人和家屬共同面對(duì)疾病，互相扶持，注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時(shí)體檢七、出院指導(dǎo)七、出院指導(dǎo)目的是保肝，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。具體:保持心情愉快保證足夠休息做好飲食管理遵醫(yī)囑保肝定期復(fù)查。目的是保肝，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。謝謝！謝謝！規(guī)范化護(hù)理查房規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房 通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，

12、促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)

13、）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問(wèn)題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問(wèn)題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與專科護(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作

14、技能3.解決病人實(shí)際問(wèn)題 4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說(shuō)明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）

15、病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人

16、實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問(wèn)題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程

17、、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過(guò)討論、解決 病人目前存在的 疑難護(hù)理問(wèn)題護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通過(guò)護(hù)理過(guò)的病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或危

18、重患者護(hù)理查房對(duì)象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問(wèn) 題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期危重患者護(hù)理查房對(duì)象：危重患者、大手術(shù)患者等新技術(shù)護(hù)理查房對(duì)象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開(kāi)展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護(hù)理配合，提高護(hù)士的?？扑剑_保新技術(shù)的開(kāi)展新技術(shù)護(hù)理查房對(duì)象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開(kāi)展技術(shù)的患者實(shí)習(xí)教學(xué)查房對(duì)象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計(jì)劃、實(shí)習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力實(shí)習(xí)教學(xué)查房對(duì)象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)2.查房時(shí)間安排：不超過(guò)1個(gè)半小時(shí)，掌握各程序時(shí)間安排，重點(diǎn)是操作指導(dǎo)和臨床分析護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作護(hù)理查房注意事項(xiàng)3.教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，指導(dǎo)正確、規(guī)范，護(hù)患及護(hù)護(hù)討論互動(dòng)盡量輕松活躍4.準(zhǔn)備：