肺孢子菌肺炎宣講培訓(xùn)課件

1、1肺孢子菌肺炎宣講10/4/20221肺孢子菌肺炎宣講10/3/20222肺孢子菌肺炎宣講10/4/20222肺孢子菌肺炎宣講10/3/2022肺孢子菌肺炎 （PCP） 3肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022肺孢子菌肺炎 （PCP概述肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌為人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，見于嚴(yán)重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、惡性腫瘤、白血病、器官移植患者，合并結(jié)締組織疾病也是高危人群，無任何免疫缺陷基礎(chǔ)的也有患病報道。4肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022概述肺孢子菌肺炎(Pneumocystis

2、pneumoni 歷史回顧1909年，Chagas首先發(fā)現(xiàn)該病的病原體，但誤認(rèn)為是克氏錐蟲的一種。1912年，Carinii改稱為肺孢子蟲。19091980s，一直被歸類為原蟲。1988年，DNA分析發(fā)現(xiàn)PC為一類缺乏麥角甾醇的真菌。2002年， 感染不同哺乳動物的PC在DNA水平上存在差異，感染人的PC正式更名為耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PC），中文名為人肺孢子菌，引起的肺炎稱為肺孢子菌肺炎（PCP）。5肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022 歷史回顧1909年，Chagas首先發(fā)現(xiàn)該病的病原體，但流行病學(xué)人群傳播途徑未知傳統(tǒng)觀念兒童時期潛伏體內(nèi)病原菌激活發(fā)病。但

3、有爭議，因為正常人群的BALF中未發(fā)現(xiàn)PC，且復(fù)發(fā)的PCP患者其病原菌證實含有不同的基因型。人與人之間的傳播，在一小部分人群研究證實可能存在6肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022流行病學(xué)人群傳播途徑未知6肺孢子菌肺炎宣講10/3/2022肺孢子菌肺炎（PCP）在美國，1/2的AIDS患者是因PCP就醫(yī)而被確診的。PCP被認(rèn)為是 艾滋病標(biāo)志性疾病。7肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022肺孢子菌肺炎（PCP）在美國，1/2的AIDS患者是因PCP1981年以來，肺孢子菌肺炎已成為AIDS患者最常見的機會性感染,是AIDS致死的主要原因。在美國、澳大利亞和歐洲，PCP作為艾滋病標(biāo)示性疾病，超過85%的H

4、IV感染者一生都會受其影響；在非洲，尸檢發(fā)現(xiàn)PCP是艾滋病患者引起死亡的重要原因。8肺孢子菌肺炎宣講10/4/20221981年以來，肺孢子菌肺炎已成為AIDS患者最常見的機會性生活史卡氏肺孢子菌為單細胞型，發(fā)育過程經(jīng)歷滋養(yǎng)體、囊前期、孢子囊三個階段。包囊為感染型，滋養(yǎng)體為繁殖型。自然界中存在的孢子囊被吸入肺內(nèi)，孢子從孢子囊釋放出，形成滋養(yǎng)小體，小滋養(yǎng)體逐漸增大成大滋養(yǎng)體，經(jīng)二分裂、出芽和接合生殖進行繁殖。9肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022生活史卡氏肺孢子菌為單細胞型，發(fā)育過程經(jīng)歷滋養(yǎng)體、囊前期、孢病理生理人肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入后感染機體I型肺泡細胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬細胞的吞噬

5、作用和T細胞免疫反應(yīng)可將其成功清除,而在免疫功能嚴(yán)重受損的宿主則人肺孢子菌可不斷增殖,使肺泡腔內(nèi)充滿菌體及泡沫狀嗜酸性物質(zhì),致肺間質(zhì)增厚、氧交換障礙,最終可引起肺間質(zhì)纖維化。病理學(xué)改變?yōu)榉伍g質(zhì)充血、水腫、肺泡間隔增寬，病變肺體積增大，呈灰褐色，外形呈不規(guī)則結(jié)節(jié)或刺狀10肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022病理生理人肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入后感染機體I型肺泡細胞,在免疫臨床表現(xiàn)主要癥狀為咳嗽，常為刺激性干咳；發(fā)熱，多為持續(xù)性高熱；呼吸困難進行性加重,未經(jīng)治療的患者病死率幾乎為100%. ?？人?、發(fā)熱及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，是PCP的典型臨床癥狀。體征：肺部陽性體征缺少或聞及少許散在濕羅音。癥狀

6、和影像學(xué)的嚴(yán)重程度與體征不一致為PCP的典型臨床征象。11肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022臨床表現(xiàn)主要癥狀為咳嗽，常為刺激性干咳；發(fā)熱，多為持續(xù)性高熱實驗室檢查痰液：通過對患者的痰液直接檢查是方便、安全而且無損傷,易于被病人接受的檢查方法。但由于PC感染者常表現(xiàn)為干咳，病人很少產(chǎn)生痰液,因而難以收到足夠的痰液標(biāo)本，對于那些衰弱無力將肺底部痰液咳出者更影響痰液的陽性率，檢出率僅為5%6%12肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022實驗室檢查痰液：通過對患者的痰液直接檢查是方便、安全而且無損誘導(dǎo)痰誘導(dǎo)痰,即用超聲霧化器吸入高張鹽水(3%-5%氯化鈉) 來誘發(fā)刺激病人咳嗽來獲得痰液,再將標(biāo)本用2%的N乙

7、酰半胱氨酸(即痰易凈,粘液溶解劑)處理0.51小時后,離心5000r/min,10分鐘,取沉渣涂片染色鏡檢研究顯示此誘導(dǎo)排痰法陽性率也僅為10%15%。13肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022誘導(dǎo)痰誘導(dǎo)痰,即用超聲霧化器吸入高張鹽水(3%-5%氯化鈉)纖支鏡檢查此項檢查主要包括支氣管刷檢支氣管肺泡灌洗液經(jīng)支氣管肺活檢 纖維支氣管鏡等項檢查診斷PCP具有較高的準(zhǔn)確性，且可重復(fù)進行。14肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022纖支鏡檢查此項檢查主要包括14肺孢子菌肺炎宣講10/3/20經(jīng)皮膚肺穿刺活檢。開胸肺組織活檢。15肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022經(jīng)皮膚肺穿刺活檢。15肺孢子菌肺炎宣講10/3/2

8、022肺孢子菌肺炎（PCP） 環(huán)六亞甲基四氨銀染色16肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022肺孢子菌肺炎（PCP） 環(huán)六亞甲基四氨PCP早期影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)不典型浸潤，病變大多位于肺間質(zhì)內(nèi)，主要表現(xiàn)為雙肺門周圍，肺紋理增多伴斑點狀或網(wǎng)狀改變，此時易誤診為間質(zhì)性肺炎，但該表現(xiàn)出現(xiàn)時間較短，繼續(xù)觀察（34天后）可發(fā)展為典型性表現(xiàn)。5%10%左右患者早期胸片可能表現(xiàn)為正常。17肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022PCP早期影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)不典型浸潤，病變大多位于肺間質(zhì)內(nèi)，18肺孢子菌肺炎宣講10/4/202218肺孢子菌肺炎宣講10/3/202219肺孢子菌肺炎宣講10/4/202219肺孢子菌肺炎宣講1

9、0/3/2022PCP典型影像學(xué)表現(xiàn)兩肺彌漫性網(wǎng)狀間質(zhì)性浸潤征象，雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影，始于肺門向外彌漫呈蝶形，在多數(shù)時候肺尖部及肺底部不出現(xiàn)病變。發(fā)展特征：病變多以肺門為中心，逐漸向外帶擴散，最后成為彌漫性病變。不同過程觀察，病變由下肺逐漸向上肺漫延。20肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022PCP典型影像學(xué)表現(xiàn)兩肺彌漫性網(wǎng)狀間質(zhì)性浸潤征象，雙肺彌漫性21肺孢子菌肺炎宣講10/4/202221肺孢子菌肺炎宣講10/3/202222肺孢子菌肺炎宣講10/4/202222肺孢子菌肺炎宣講10/3/2022空洞或囊性PCP片絮狀滲出性改變或肺實變，伴多發(fā)性肺囊腫，病變主要分布在雙側(cè)肺門旁及雙側(cè)中

10、、下肺野，雙肺可能不對稱。大多數(shù)囊腫形成是因為肺實質(zhì)破壞，囊腫的大小不一可能與部分阻塞及活瓣作用有關(guān)。如出現(xiàn)厚壁空洞，常提示合并繼發(fā)性感染，特別是曲霉菌感染。23肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022空洞或囊性PCP片絮狀滲出性改變或肺實變，伴多發(fā)性肺囊腫，病24肺孢子菌肺炎宣講10/4/202224肺孢子菌肺炎宣講10/3/2022肺大泡和氣胸PCP可以出現(xiàn)自發(fā)性氣胸和肺大泡等并發(fā)癥，肺大泡和薄壁氣囊典型的出現(xiàn)在病變5-6天時，直徑從0.5cm到6cm, 在肺炎好轉(zhuǎn)后可持續(xù)存在，超過6個月后可逐漸好轉(zhuǎn)。肺大泡常常是多發(fā)的，胸膜下破裂的大泡治療常是較為困難的。25肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022

11、肺大泡和氣胸PCP可以出現(xiàn)自發(fā)性氣胸和肺大泡等并發(fā)癥，肺大泡少見表現(xiàn)少數(shù)PCP患者可能出現(xiàn)非典型分布，極少數(shù)病例可能出現(xiàn)某一肺段或肺葉均勻一致的實變影。26肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022少見表現(xiàn)少數(shù)PCP患者可能出現(xiàn)非典型分布，極少數(shù)病例可能出現(xiàn)影像表現(xiàn)小結(jié)雙肺小葉性肺泡和間質(zhì)浸潤，呈廣泛網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影和/或磨玻璃影病變多以肺為門為中心，在多數(shù)時候肺尖部及肺底部不出現(xiàn)病變部分病例表現(xiàn)為多發(fā)囊狀低密度影,無液氣平面一般不現(xiàn)出肺門及縱隔淋巴結(jié)增大,無胸腔積液表現(xiàn)27肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022影像表現(xiàn)小結(jié)雙肺小葉性肺泡和間質(zhì)浸潤，呈廣泛網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)肺外CT檢查肺孢子蟲在肺外的感染，CT或

12、超聲上表現(xiàn)為多發(fā)的膿腫樣損害，大小在幾毫米到幾厘米，主要在脾臟，有時在肝臟。28肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022肺外CT檢查肺孢子蟲在肺外的感染，CT或超聲上表現(xiàn)為多發(fā)的膿肺孢子菌肺炎（PCP） 脾臟肺孢子蟲29肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022肺孢子菌肺炎（PCP） 實驗室檢查白細胞計數(shù)正?；驕p少血清乳酸脫氫酶(LDH) 上升動脈血氧分壓及氧飽和度下降30肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022 實驗室檢查30肺孢子菌肺炎宣講10/3/2022 PCP 的臨床及實驗室檢查均不具特異性。實驗室尚不能對PC 進行培養(yǎng),主要通過涂片銀染色鏡檢。PC 主要在肺泡內(nèi)繁殖,滋養(yǎng)體附著肺泡上皮細胞,進入支氣管

13、多為包囊。因此,難以檢查到滋養(yǎng)體,多僅發(fā)現(xiàn)包囊。 31肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022 31肺孢子菌肺炎宣講10/3/2022病原學(xué)診斷通過痰液排出菌量少,加之患者無痰或少痰,因此痰的PC 檢出率低,一般痰液檢查達不到診斷要求。誘導(dǎo)痰可提高痰檢的陽性率,由于規(guī)范操作不一,陽性率可為15 %90 %。支氣管灌洗液(BALF) 是確診PCP 的基礎(chǔ)方法,BAL F 檢查的陽性率可達86 %96 %。施行經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮針刺肺活檢( TBLB) , 在組織切片中檢查PC , 其結(jié)果與BAL F 法接近, 陽性率達90 %95 % ,BALF 及TBLB 聯(lián)合檢查, 陽性率可接近100 %。32肺孢

14、子菌肺炎宣講10/4/2022病原學(xué)診斷通過痰液排出菌量少,加之患者無痰或少痰,因此痰的藥物治療PCP 是有特效藥物治療的,成功治療的關(guān)鍵是早期診斷,即時治療?；颊呷舫霈F(xiàn)PCP 的臨床征象及中、重度低氧血癥,宜盡早進行經(jīng)驗性治療。33肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022藥物治療PCP 是有特效藥物治療的,成功治療的關(guān)鍵是早期診斷復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復(fù)方新諾明)SMZ（磺胺甲惡唑）和TMP（甲氧芐啶）的復(fù)合制劑。療效確切,且經(jīng)濟,服用方便,為治療PCP 的首選藥物。對于高度懷疑而未明確者，也是首選的試驗性治療藥物。作用機理為阻斷PC 的葉酸合成。規(guī)格：片劑：含SMZ0.4g、TMP0

15、.08g；針劑：2ml(含SMZ0.4g、TMP0.08g)。通常成人的治療劑量為SMZ 75 100 mg/ ( kgd) , TMP 15 20mg/ ( kgd) , 療程3 4 周。通常用SMZCo 3片, 4次/d。34肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復(fù)方新諾明)SMZ（磺胺復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復(fù)方新諾明)治療AIDS 的PCP 有效率為80 %95 % ,而非AIDS 的PCP 有效率為60 %80 %。盡管該藥物的不良反應(yīng)較嚴(yán)重,可產(chǎn)生胃腸道癥狀、肝功能損害、血液系統(tǒng)反應(yīng)、發(fā)熱及皮疹過敏反應(yīng)等,但療效明顯優(yōu)于其他藥物。磺胺類藥物可

16、誘導(dǎo)PC 的二氫蝶呤酯合成酶發(fā)生突變而對該藥產(chǎn)生耐藥。35肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復(fù)方新諾明)治療AIDS 戊烷脒（噴他脒，pentamidine）最先用于治療PCP的藥物,其治療肺孢子菌肺炎的機制尚不清楚, 常常作為二線治療方案。常見的不良反應(yīng)包括:低血壓、心律失常、低血糖和腎損害。副作用發(fā)生比例高達80%。臨床療效與SMZco相近,但由于潛在毒性大,不良反應(yīng)發(fā)生率高,主要用于因SMZco的不良反應(yīng)或治療無效的患者。36肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022戊烷脒（噴他脒，pentamidine）最先用于治療PCP的克林霉素聯(lián)合伯氨奎（clindamy

17、cin/primaquine）治療輕、中度PCP同樣有效, 但目前的機制尚不清楚, 可以作為不能耐受或磺胺和戊烷脒治療失敗的三線選擇, 其常見的不良反應(yīng)為皮疹、發(fā)熱、粒細胞減少癥、胃腸道反應(yīng)。37肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022克林霉素聯(lián)合伯氨奎（clindamycin/primaqu卡泊芬凈為棘白菌素類抗真菌藥物。抑制-(1,3)-D-葡聚糖的合成導(dǎo)致細胞壁完整性和滲透穩(wěn)定性的破壞及細胞溶解,為抗PC的機制。目前已有人應(yīng)用卡泊芬凈治療嬰兒型PCP、器官移植后PCP 、老年人PCP,取得了較好的療效。38肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022卡泊芬凈為棘白菌素類抗真菌藥物。38肺孢子菌肺炎宣講10/3 備選方案氨苯砜（dapsone）、阿托喹酮（atovaquone）、三甲曲沙（trimetrexate）等也可以作為PCP 治療的備選方案。39肺孢子菌肺炎宣講10/4/2022 備選方案39肺孢子菌肺炎宣講10/3/2022糖皮質(zhì)激素對于中、重度PCP（PaO2 35 mmHg）患者,在抗PCP治療的24 72 h 內(nèi)應(yīng)開