臨床診療指南內(nèi)科學(xué)分冊

1、臨床診療指南內(nèi)科學(xué)分冊臨床診療指南內(nèi)科學(xué)分冊第一章、危重癥診療指南第一節(jié)休克 【概述】引起，主要原因是大面積心肌梗死和急性心肌炎?！九R床表現(xiàn)】12.OkPa90mmHg)或者原有高血壓者，其收縮壓下降4.OkPa20mlPCWP2.67kPa(CI2L【診斷要點(diǎn)】凡確診為急性心肌梗死和心肌炎患者，出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮合并心源性休90mmHg30 分鐘；臟器低灌注：神志改變、發(fā)紺、肢端發(fā)冷、尿量減少h除外由于疼痛、嚴(yán)重心律失常、低血容量、藥物等因素引起的低血壓或休克。【治療方案及原則】即使得到最好的治療，患者預(yù)盾仍很差。死亡率在內(nèi)科治療患者中為70%外科干預(yù)后患者死亡率為 30%- 50%。1、病

2、因治療對急性心肌梗死合并心源性休克患者，最好采取 PTCA 進(jìn)行血管再通；如沒有上述條件，建議只要無禁忌證，立即予靜脈溶栓治療。2抗心律失常治療等。3無效的心源性休克。4、防治并發(fā)癥如 ARDS、急性腎衰竭、DIC 等。【處置】1絕對臥床休息，止痛，心電監(jiān)護(hù)，留置尿管以觀察尿量。2、藥物干預(yù)包括鎮(zhèn)痛，溶栓，血管活性藥物，抗心律失常藥物等。3采取緊急冠脈搭橋術(shù)，能提高生存率。4、冠心病監(jiān)護(hù)病房( CCL)治療?！咀⒁馐马?xiàng)】心源性休克的救治關(guān)鍵在于早期識別，明確診斷，穩(wěn)定生命體征和充分給氫， 監(jiān)測學(xué)流動力學(xué)變化，迅速開展特殊治療，尤其是心臟介入治療的應(yīng)用。二、感染性休克【概述】如收縮壓 90mmH

3、g，或去除其他可引起血壓下降因素之后較原基礎(chǔ)40mmHg）種情況稱感染性休克?！九R床表現(xiàn)】1、大多有感染病史，伴隨寒戰(zhàn)、高熱、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性腫脹等身性感染的常見表現(xiàn)。2、過度通氣，是感染性休克早期有價值的體征，應(yīng)高度重視。3、少尿。4、意識障礙。59L4，嚴(yán)重感染的患者如出現(xiàn)以上癥狀，要考慮到感染性休克的可能?！驹\斷要點(diǎn)】1、臨床上有明確的感染。2、有 SIRS 的存在。3、收縮壓低于 90mmHg 或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過 40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持。4、有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(38或90 次分。呼吸頻率20PaCO2：12l09/L4l09/

4、L10%。1SIRSSIRS：2、嚴(yán)重膿毒癥具有器官功能障礙、低灌注或低血壓的膿毒癥。低灌注包括乳酸性酸中毒、少尿或急性神志變化等。膿毒癥導(dǎo)致的低血壓：收縮壓20心電圖至少有22ST 段抬高(3)血清必肌標(biāo)記物(CK-MB、I)升高。2STST異，心肌標(biāo)記物升高，與不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB23、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷：初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心肌缺血的客ST0.05mVTPTCA病的診斷；TnTTnl【治療原則與方案】1HRRRBPSp021218、I)。BUNCVP、PC-WP、。XCT(4)有條件者可行冠脈造影。2、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林 300mg。3、鎮(zhèn)痛：

5、疼痛劇烈可肌內(nèi)注射哌替啶50-lOOmg，或靜脈注射嗎啡mg，必要時可以重復(fù)使用。4、溶栓治療：胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)明確為STEMI者應(yīng)盡早浴栓治療，目標(biāo)為30 分鐘內(nèi)給藥。常用方法：重組組織性纖溶酶原激活劑( rt-PA)50-lOOmg. 30 分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶(UK)150 萬-200 萬 U，30 分鐘內(nèi)靜脈滴注；尿激酶建議劑量 150 萬-200 萬 U30 分鐘靜脈滴注。溶栓后應(yīng)用肝素注射液 8000-10000U，使 APTT 延長 1.5 -2 倍。5、如果選擇 PCI，則要盡快送達(dá)導(dǎo)管室，目標(biāo) 90 分鐘內(nèi)將血管開通。6、抗缺血包括硝酸甘油 5-10ugmin 起始

6、靜脈滴注，每 10-15 分鐘增加 5ug，SBPlOOmmHg；BACEI67、抗血小板：阿司匹林和氯吡格雷。8、抗凝血：常規(guī)給低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h，或普通肝素，起始劑量 60U/kg，維持量 12-15U/（kgh）,qd。9、如患者有充血性心力衰竭，則按心力衰竭治療；并發(fā)心律失常，則給予相應(yīng)治療?！炯痹\處理】1、接觸到患者應(yīng)立即予心電監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括除顫器。2、患者到達(dá)急診科 10 分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，并完成臨床診斷；下一個 10 分鐘決定是否行溶栓或 PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門一用藥時間30 分鐘、進(jìn)門- 球囊擴(kuò)張時間180mmHg 或 P11OmmHg

7、)；3 個月內(nèi)有缺血腦卒中，癡呆或不在禁忌證范圍內(nèi)的顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷性或長時間0（3；新近內(nèi)臟出血4；不能壓迫的血管穿刺；鏈激酶阿尼普酶：曾使用5INR高度出血危險(xiǎn)。第六節(jié)藥物中毒一、急性有機(jī)磷藥物中毒【概述】有機(jī)磷農(nóng)藥ticides）大多數(shù)屬磷酸酯類或【臨床表現(xiàn)】l2-6102AOPP) 的典型表現(xiàn)，包括癥狀有：痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，可因中樞性呼吸衰竭而死亡。2、中間型綜合征( intermediate syndrom，IMS)少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后 24-96 小時，出現(xiàn)以部影響神經(jīng)

8、一肌肉接頭處突觸功能有關(guān)。3 、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變( organophosphate induced delayed polyneuropa-thyOPIDP)少數(shù)急性中毒患者在急性癥狀消失后 2-4 周，出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、刺痛、呈對稱性手套、襪套型感覺異常，伴肢體萎縮無力。重癥患者出現(xiàn)輕癱或全癱。一般下肢病變重于上肢病變，6-12 個月逐漸恢復(fù)。神經(jīng)一肌電圖檢查顯示神經(jīng)源性損害。4、局部損害敵敵畏、美曲磷酯、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏孔縮小。5、非神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)尚可出現(xiàn)心、肝、腎損害和急性胰腺炎等表現(xiàn)。6、實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。以正常

9、人血膽堿酯酶活力值作為10050%-70c7c30 0/c.-50c7c30%以下為c【診斷要點(diǎn)】、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。2L 針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現(xiàn)，一般即可作出診斷。為有利于治療，臨 床無力、瞳孑L 縮?。恢卸戎卸荆撼鲜霭Y狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)躊珊，意識清楚；重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫癥狀之一者。3、全血膽堿酯酶活力降低。4、尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定有助于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷。對硫中出現(xiàn)三氯乙醇，均可反映毒物吸收。5、應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別，還必須與氨基

10、甲酸酯類、擬現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。【治療方案及原則】1、迅速清除毒物立即離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（美曲磷酯忌用） 或 1：5000 高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗胃液清亮為止。然2040g20ml 水，一次口服，觀察3050022、特效解毒藥的應(yīng)用有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最理想的治療是膽堿醋酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用，應(yīng)用原則是早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥，尤應(yīng)早用膽堿酯酶復(fù)活劑輔以適量的阿托品，盡快達(dá)到阿托品化。輕度中毒亦可單獨(dú)使用膽堿酯酶復(fù)活劑。兩種解毒藥合用時，阿托品的劑量應(yīng)減少，以免發(fā)生阿托品中毒。（肌內(nèi)

11、注射（2高效（5，應(yīng)作為復(fù)能劑的首選。氯解磷定的有效血藥濃度為 4mgL，只有首次靜脈注射或肌內(nèi)注射才能達(dá)到有效血藥濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到有效血藥濃度，肌內(nèi)注射121.01.5 小時。以后視病情及膽堿酯酶活性逐漸延長用藥間隔時間，中重度中毒療程一般 57 天，特殊情況可以延長。膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用后的副作用有短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯。個別患者發(fā)生中毒性肝病?？鼓憠A藥的應(yīng)用I1-4，82-3c90-1002)長托寧：其作用比阿托品強(qiáng)，毒副作用小，無加快心率的副作用，對中毒酶和外周 N 受體無作用，要與復(fù)能劑配伍用。給藥方法為：首次

12、劑量，輕度中毒 l-2mg 肌內(nèi)注射，中度中毒 2-4mg 肌內(nèi)注射，重度中毒 4-6mg 肌內(nèi)注射；需要時同時配伍氯解磷定治療，以后視病情可重復(fù)用藥。其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干、皮膚干燥、分泌物消失，一般對心率的影響很小。含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液：解磷注射液（每支含有阿托品3mg3mg400mg）起效快、作用時間較長。以后視病情，可單獨(dú)使用氯解磷定和阿托品。31MS)的治療：IMS4、遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療：治療上尚無特殊方法，其病程是一種良牲慢，一般在 6 個月至 2 年可痊愈，鮮有遺留永久性后遺癥的患者治療可采用以下措施：早期可使用糖皮質(zhì)激素， 抑制免疫反應(yīng)， 縮短病程， 強(qiáng)的松g其他藥物

13、：營養(yǎng)神經(jīng)藥物如大劑量維生素 B 族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴哇、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。(4)無需用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。5、對癥治療：應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢，在治防感染。二、急性鼠藥中毒殺鼠劑（鼠藥）( rodenticides)是指用于殺滅家鼠、倉鼠及田鼠等鼠類取代脈類、有機(jī)磷酸酯類、氨基甲酸酯類、無機(jī)殺鼠劑、天然植物性殺鼠劑等。目前多見且威脅人類健康的主要是致痙攣劑：毒鼠強(qiáng)和氟乙酞胺。（一）抗凝血?dú)⑹髣┲卸尽靖攀觥靠鼓悮⑹髣┦菄遗鷾?zhǔn)使用的慢性殺鼠劑，是我國最常用的合法鼠藥?？鼓悮⑹髣┑闹卸緳C(jī)制為：干擾肝臟對維生素 K 的怍用，使凝血酶IIVIIIXx【臨

14、床表現(xiàn)】1、潛伏期出血傾向一般出現(xiàn)在服用后 3 天。2、中毒后早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、乏力等癥狀。3、一般 3 天后出現(xiàn)出血癥狀，輕者往往在損傷處如創(chuàng)口、刷牙后滲血陰道出血等，甚至可以因內(nèi)臟大出血或顱內(nèi)出血而致死。4、可伴有關(guān)節(jié)疼痛、低熱等?！驹\斷要點(diǎn)】1、鼠藥誤服、自服史。2、全身出血傾向。3、實(shí)驗(yàn)室檢查可見凝血時間延長，凝血酶原時間延長；凝血因子 Il. VII、IX、x 等活動度下降；可疑食物、胃內(nèi)容物、血中檢出有關(guān)毒物。4、除外其他引起出血的疾患如血友病、血小板減少性紫癜、DIC 等 c【治療方案及原則】l、清除毒物及早催吐、洗胃、導(dǎo)瀉 c2特效解毒劑維生素Kl0-20mg肌內(nèi)

15、注射或靜脈注射每日2-3次， 嚴(yán)重者可用維生素Kt 120mg 加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日用量可達(dá)300mg，癥狀改善后可改為肌內(nèi)注射。3、補(bǔ)充凝血因子：重癥患者，可輸新鮮血、血漿、冷沉淀或凝血酶原復(fù)合物等。4、中毒嚴(yán)重者，可用糖皮質(zhì)激素。5、大劑量維生素 C 等。6、對癥及支持治療。【處置】1、輕癥患者，可在急診觀察室留觀治療。2、有出血傾向特別是有嚴(yán)重內(nèi)臟出血或顱內(nèi)出血者、血流動力學(xué)不穩(wěn)者可收入 ICLT c【注意事項(xiàng)】1、人誤服、自服被毒死的禽、畜肉可能導(dǎo)致二次中毒發(fā)生。2、本品在人體內(nèi)半衰期較長，可達(dá) 15-20 夭，注意監(jiān)測凝血時間、凝血酶原時間。（二）毒鼠強(qiáng)中毒【概述】毒鼠強(qiáng)(

16、 tetramine)又名四二四、沒鼠命、三步倒、氣死貓，化學(xué)名為0.1-0.2mg/kg( 5-12mg)。中毒作用主要表Y【臨床表現(xiàn)】1、潛伏期通過呼吸道、消化道粘膜迅速吸收，潛伏期多在 10-30 分鐘。2、前驅(qū)癥狀可有口唇麻木、頭痛、頭昏、無力等。3、神經(jīng)系統(tǒng)：全身陣發(fā)性強(qiáng)直性抽搐為最突出的表現(xiàn)，每次抽搐持續(xù)1-10 分鐘，每天發(fā)作可達(dá)數(shù)十次，嚴(yán)重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，可致呼吸衰竭而死亡；部分患者出現(xiàn)精神癥狀。4、消化系統(tǒng)：有惡心、嘔吐、上腹部燒灼感、腹痛等，嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血。5、循環(huán)系統(tǒng)：有不同程度的心悸、胸悶等癥狀，可發(fā)生各種心律失常。9、心肌酶升高 c10、肝功能異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶

17、升高?！驹\斷要點(diǎn)】1、鼠藥接觸史。2、以陣發(fā)性強(qiáng)直性抽搐、驚厥為主要表現(xiàn)，可伴有精神癥狀及心、肝等臟器乏3、血、尿、嘔吐物、胃液、可疑食物、水中檢出毒鼠強(qiáng)。4、排除有類似 I 臨床表現(xiàn)的其他疾患，如以抽搐為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管意外、特發(fā)性癲癰、精神病、代謝障礙等疾??；還要與氟乙酞胺中毒鑒別。【治療方案及原則】 反復(fù)洗胃，同時胃1240.1-0.22、控制抽搐是搶救成功的關(guān)鍵，一般苯巴比妥鈉和地西洋聯(lián)用。苯巴；地西泮首劑lOmg，靜脈注射， 以后酌情泵人或靜點(diǎn)以控制抽搐為度。3、血液凈化治療：血液凈化特別是血液灌流可加速毒鼠強(qiáng)的排除減48DMPSB6 玎能有效。4、解毒劑目前

18、尚無特效解毒劑，二琉基丙磺酸鈉（一 DMPs）和大劑量維生素 B6i5、加強(qiáng)綜合治疔，保護(hù)臟器功能。【處置】1、輕癥患者，可留急診觀察室觀察治療。2、抽搐發(fā)作頻繁，尤其是癲癇持續(xù)狀態(tài)者，合并心、肝等臟器損傷、呼吸衰竭者，應(yīng)收入 1CU P 密監(jiān)護(hù)治療?！咀⒁馐马?xiàng)】在臨床上混合殺鼠劑中毒并不少見，注意合并其他鼠藥中毒；在毒物檢測結(jié)果出來前，如不能排除氟乙酞胺中毒，可加用乙酞胺治療，防止延誤治療。三、急性酒精中毒而 血 液 中 乙 醇 的 致 死 濃 度 則 差 異 較 小 ， 一 般 為 87 152m L?！揪戎我c(diǎn)】1、輕癥患者可予以催吐法洗胃，以對癥處理為主，應(yīng)避免活動以防；膜。2、重癥患

19、者可予以插胃管洗胃，中止乙醇進(jìn)一步吸收，洗胃后可注入牛奶、蛋清等保護(hù)胃朱3、靜脈滴注葡萄糖液，積極防治休克、腦水腫，呼吸和循環(huán)功能衰竭并糾正水電解質(zhì)失衡及低血糖。以促進(jìn)乙醇的氧化代謝。4、可給予 B 族維生素肌內(nèi)注射或加入靜脈補(bǔ)液中5、可靜脈注射納洛酮 0.4-0.8mg 以縮短昏迷時間，1 小時后可重復(fù)使用。6、對狂躁患者可給予地西泮 5-lOmg 肌內(nèi)注射，禁用氯丙嗪及苯巴比妥類藥物 c四、百草枯中毒【概述】，化學(xué)名1.1一二甲基一4，4一聯(lián)毗百草枯( Paraquat)，又名一掃光，其 20%的溶液又稱克蕪蹤 1嚨陽離子鹽一般為其二氯化物；遇堿水解，酸性條件下穩(wěn)定，進(jìn)入泥土很快失活，是目

20、前使用最廣泛的除草劑之一。百草枯經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道及腹【臨床表現(xiàn)】、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉1、消化泵統(tǒng)：經(jīng)口中毒者有口腔燒灼感，口腔、食管粘膜糜爛潰瘍甚至嘔血、便血等。嚴(yán)重者發(fā)生中毒性肝病，表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝臟腫大黃疸和肝功能異常，肝臟衰竭等。抽搐、幻覺、恐懼、昏迷等。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肌肉痙攣、3、心臟：可見心肌炎、心電圖表現(xiàn)有竇性心動過速和過緩、心律失常、QT 間期延長ST 段下移等。4、腎臟：表現(xiàn)為腎區(qū)叩痛，尿蛋白陽性，血 BUIxl.cr 升高。嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭。5、肺臟：表現(xiàn)為胸痛、發(fā)紺、呼吸困難，早期多為刺激性咳嗽，呼吸音減低，兩肺可聞及干濕性羅音；大量口

21、服者，24 小時內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血， 1-3ARDS3-5 線表現(xiàn)可隨時間的改變而改變，由于病情程度可成局限或廣泛。中毒早期（3 1，主要為肺紋理增多，肺野呈毛玻璃樣改變，嚴(yán)重者兩肺廣泛高密度影，形成“白肺2肺大片實(shí)變，肺泡結(jié)節(jié)，同時出現(xiàn)部分肺纖維化c 中毒后期（2 周后）呈局限或彌漫性網(wǎng)狀纖維化。動脈血?dú)夥治龀实脱跹Y。6、皮膚、粘膜接觸濃縮液可以引起皮膚的刺激、燒灼， 1-3 天后逐漸出現(xiàn)皮膚燒傷表現(xiàn)為紅斑、水疤、潰瘍等，吸收量大時可造成全身中毒損害。高濃度百草枯接觸指甲后，可使指甲出現(xiàn)白點(diǎn)甚至橫斷、脫落。眼結(jié)膜、角膜接觸百草枯后珂引起嚴(yán)重的炎性改變，24 小時后逐漸加重，形成潰瘍甚至繼發(fā)虹膜炎，影響視力，另外可有鼻、喉刺激，鼻出血等。7、其他可有白細(xì)胞升高、發(fā)熱、血尿、腎上腺壞死等。也可出現(xiàn)貧血、血小板減少和高鐵血紅蛋白癥。【診斷要點(diǎn)】1、確切的百草枯接觸史及臨床表現(xiàn)。2、尿定性、定量測定和血漿百草枯濃度測