住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人(外科)課件

1、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人（外科） 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人（外科） 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人(外科)課件住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人(外科)課件住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人(外科)課件 病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容 病史采集主要內(nèi)容一、病史采集原則問診開始，先做自我介紹，講明自己職責(zé)，把尊重患者、愛傷觀念貫穿于整個(gè)診療過程中開放式提問為主，如您怎么不舒服來看病啊？盡量避免誘導(dǎo)性問診，如您吃這種藥物后感覺好多了，是嗎？重點(diǎn)問題或患者偏離疾病本身太遠(yuǎn)時(shí)可直接問診，如您的疼痛是隱隱約約疼還是疼的特別劇烈?。恳?、病史采集原則問診開始，先做自我介紹，講明自己職責(zé)，把尊一、病史采集原則避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)

2、術(shù)語：納差、心悸、呃逆等采集病史有系統(tǒng)性和目的性，不能重復(fù)提問問診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的配合，向其說明采集到的病史對(duì)于診斷疾病意義很大，并介紹下一步處理措施。一、病史采集原則避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：納差、心悸、呃逆等一、病史采集內(nèi)容一般項(xiàng)目現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史一、病史采集內(nèi)容一般項(xiàng)目病史采集一般項(xiàng)目姓名性別年齡職業(yè)病史采集一般項(xiàng)目姓名病史采集現(xiàn)病史起病情況：、確定主訴：就診的主要原因時(shí)間、病因與誘因、主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí) 間、加重與緩解因素、伴隨癥狀、有鑒別 意義的陰性癥狀病史采集現(xiàn)病史起病情況：病史采集現(xiàn)病史疾病的發(fā)展與演變(包括診治經(jīng)過)目前情況病后的一般狀況（精神、飲食、睡眠

3、、二便 情況等）病史采集現(xiàn)病史疾病的發(fā)展與演變(包括診治經(jīng)過)病史采集既往史既往健康狀況 如果有既往疾病史，需詳細(xì)詢問患病時(shí)間、 診治與控制情況，尤其注意與此次入院可能 相關(guān)的疾病，如膽囊病變、間斷腹痛病史等。手術(shù)、外傷、輸血史病史采集既往史既往健康狀況病史采集個(gè)人史職業(yè)史煙酒史月經(jīng)、婚育史病史采集個(gè)人史職業(yè)史病史采集家族史特別是與本病相關(guān)的疾病 腫瘤家族史、腸息肉家族史等病史采集家族史特別是與本病相關(guān)的疾病 病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容 病史采集主要內(nèi)容體格檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓一般狀況（面容、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體位）皮膚粘膜（有無水腫、黃染、出血、蜘蛛痣）頭頸部（頭發(fā)、眼

4、、耳、鼻、口氣管、血管、甲狀腺）體格檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓體格檢查淋巴結(jié)（耳前、而后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車、腹股溝、腘窩）肺部：叩診（普遍叩診肺下界）、聽診（呼吸音、羅音、語音共振）心臟：叩診（心臟相對(duì)濁音界）、聽診（ 音）體格檢查淋巴結(jié)（耳前、而后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖、體格檢查腹部查體基本要求）檢查腹部前請(qǐng)患者排尿，排空膀胱）屈膝，放松腹部）充分暴露腹部（上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合） ）站于患者右側(cè)，俯身觀察與切線位觀察）順序：視診、聽診、觸診、叩診 、體格檢查腹部查體基本要求、體格檢查腹部查體視診：外形：平坦 皮膚：皮疹、瘢痕、色素沉著、

5、腹紋、 靜脈曲張、臍、疝（ 征、征） 胃腸型、蠕動(dòng)波 上腹部異常波動(dòng) 呼吸運(yùn)動(dòng) 、體格檢查腹部查體視診：外形：平坦、體格檢查腹部查體聽診：腸鳴音：臍周（右下腹），次分 活躍、亢進(jìn)、減弱、消失 振水音：種方法 血管雜音（腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈） 、體格檢查腹部查體聽診：腸鳴音：臍周（右下腹），次分、體格檢查腹部查體觸診：全腹觸診：淺觸診（單手） 深度 深觸診（雙手） 深度 感知腹壁緊張度、壓痛、包塊 液波震顫：腹水（大于） 臟器：肝、膽、脾、腎與輸尿管、闌尾 、體格檢查腹部查體觸診：全腹觸診：淺觸診（單手） 深度、體格檢查腹部查體叩診：全腹叩診： 移動(dòng)性濁音：腹水（大于） 肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩痛前腹部檢查完，注意后背部尚需檢查肋腰點(diǎn)、肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩痛、體格檢查腹部查體叩診：全腹叩診：體格檢查、 脊柱、四肢檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝腱反射、腦膜刺激、 病理反射、重點(diǎn)查體體格檢查、 脊柱、四肢檢查 病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容 病史采集主要內(nèi)容病歷書寫