機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材課件

1、解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 俞森洋機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用進(jìn)展解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用進(jìn)展一、提供恰當(dāng)?shù)暮粑Χ?“協(xié)助自主呼吸”和人-機(jī)協(xié)調(diào)三、肺保護(hù)的概念四、開放肺（Open lung）策略主要內(nèi)容一、提供恰當(dāng)?shù)暮粑χ饕獌?nèi)容機(jī)械通氣進(jìn)展的驅(qū)動(dòng)力技術(shù)上的進(jìn)步（呼吸機(jī)制造商）基礎(chǔ)研究（生理和病理學(xué)家）臨床應(yīng)用（醫(yī)生、呼吸治療師）機(jī)械通氣進(jìn)展的驅(qū)動(dòng)力技術(shù)上的進(jìn)步（呼吸機(jī)制造商）基礎(chǔ)研究（生技術(shù)上的進(jìn)步電腦（微處理機(jī)）高精度微型傳感器（壓力、流量傳感器）快速反應(yīng)的活瓣（閥門）系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)控自動(dòng)監(jiān)測(cè)安全性無創(chuàng)傷性新一代呼吸機(jī)技術(shù)上的進(jìn)步電腦（微處理機(jī)）高精度微型傳感器（壓力、流量傳

2、感追求的目標(biāo) 提供恰當(dāng)?shù)暮粑?保留和扶持自主呼吸，增加人-機(jī)協(xié)調(diào)，讓呼吸機(jī)適應(yīng)病人 避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）肺保護(hù)概念開放肺策略提高機(jī)械的自動(dòng)化（閉合環(huán)技術(shù)）自動(dòng)監(jiān)測(cè)，自動(dòng)調(diào)控安全性，后備通氣追求的目標(biāo) 提供恰當(dāng)?shù)暮粑σ?、提供恰?dāng)?shù)暮粑ν耆庵С趾筒糠滞庵С忠?、提供恰?dāng)?shù)暮粑ν耆庵С趾筒糠滞庵С?正壓通氣可提供肺泡通氣量(VA)的部分或全部，在供應(yīng)VA的全部時(shí)，機(jī)械通氣承擔(dān)的是全部呼吸功，據(jù)此可讓呼吸肌休息，完全通氣支持 正壓通氣可提供肺泡通氣量(VA)的部分或全部，在供應(yīng)V不可調(diào)性部分通氣支持 可調(diào)性部分通氣支持自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持 部分通氣支持只用正壓通氣供應(yīng)V

3、A的一部分，因此只提供部分呼吸功，另一部分呼吸功由病人自己承擔(dān)機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】不可調(diào)性部分通氣支持 部分只用正壓通氣供應(yīng)VA的一部分，機(jī)械應(yīng)用輔助通氣(AV)或輔助-控制通氣(A-CV)時(shí)，吸氣靠病人觸發(fā)，因此消耗病人觸發(fā)所需的功，而觸發(fā)后的通氣完全由呼吸機(jī)控制，不需病人做功病人承擔(dān)的觸發(fā)功大小由觸發(fā)敏感度(取決于呼吸機(jī))和通氣頻率(取決于病人的通氣需要)決定有學(xué)者測(cè)定，AV或A-CV時(shí)病人所做的呼吸功約是完全自主呼吸時(shí)的60%近年來有些通氣機(jī)應(yīng)用的流量觸發(fā)，可能會(huì)減少觸發(fā)功。部分通氣支持 不可調(diào)性機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教

4、材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】應(yīng)用輔助通氣(AV)或輔助-控制通氣(A-CV)時(shí)，吸氣靠病同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)或 SIMVPSV，屬可調(diào)性部分通氣支持SIMV期間，理論上說，可簡(jiǎn)單地以改變每分鐘指令通氣的頻率來調(diào)整病人的呼吸功，但呼吸功的減少與SIMV的增加并不成比例，呼吸肌的休息程度是遠(yuǎn)低于人們所期待的水平的應(yīng)用壓力支持通氣(PSV)時(shí)，提供的通氣輔助功隨吸氣壓力的增加而增加。PSV時(shí)所能達(dá)到的病人呼吸肌休息程度，比應(yīng)用其它常用部分通氣支持模式時(shí)要理想部分通氣支持 可調(diào)性機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究

5、和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)或 SI就是提高呼吸機(jī)根據(jù)患者的呼吸力學(xué)，自動(dòng)調(diào)節(jié)通氣方式、吸氣流量、吸氣壓力、吸氣時(shí)間或通氣頻率的能力，減少通氣參數(shù)的設(shè)置數(shù)目和調(diào)整頻度，縮小使用者因操作水平的差異而造成患者療效不同的影響。自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】就是提高呼吸機(jī)根據(jù)患者的呼吸力學(xué)，自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持機(jī)械 屬伺服-控制通氣模式（servo-controlled modes），自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)-控制模式 能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點(diǎn)保留，同時(shí)避免它們

6、的缺點(diǎn)。以定壓型通氣的方式工作，通過持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力來達(dá)到預(yù)定的潮氣量。 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）容量保障壓力支持通氣（VAPSV）自動(dòng)調(diào)節(jié)雙重控制模式(Dual Controls)機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 屬伺服-控制通氣模式（servo-controlle 自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式（automode） 可在控制模式（壓力控制、容量控制或壓力調(diào)節(jié)容量控制）和支持模式（壓力支持或容量支持通氣）之間互相轉(zhuǎn)換，以便讓呼吸機(jī)去適應(yīng)患者，而不是讓患者去適應(yīng)呼吸機(jī)，盡可能保留和扶持患者的自主呼吸能力，并

7、以控制模式作后盾來保證患者的通氣安全。自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式（automode）自動(dòng)閉合環(huán)（closed loop）通氣方式是以指令每分通氣（mandatory minute volume，MMV）為基礎(chǔ)發(fā)展起來的，為了克服第一代MMV模式能保證通氣量，但在呼吸淺快時(shí)，不能保證有效每分通氣量的弊端，第二代MMV充分利用現(xiàn)代監(jiān)測(cè)技術(shù)，根據(jù)患者的呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性、呼氣時(shí)間常數(shù)等）自動(dòng)尋找理想的通氣頻率或確定理想的潮氣量。自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課

8、件【精編】閉合環(huán)（closed loop）通氣方式是以指令每分通氣（m瑞士Hamillton伽利略呼吸機(jī)的適應(yīng)性支持通氣（adaptive support ventilation，ASV），法國(guó)Taema豪斯呼吸機(jī)的可變吸氣輔助通氣（variable inspiratory aids ventilation，VAIV）等，均具有保證每分有效通氣量的特點(diǎn)。只要根據(jù)患者的通氣需要，設(shè)置了每分通氣量（有的按標(biāo)準(zhǔn)體重來設(shè)置），呼吸機(jī)即可根據(jù)患者的自主呼吸能力及呼吸力學(xué)特點(diǎn)，自動(dòng)調(diào)控補(bǔ)充的壓力支持或容量輔助水平。 閉合環(huán)（closed loop）通氣方式自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編

9、】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】瑞士Hamillton伽利略呼吸機(jī)的適應(yīng)性支持通氣（adap 德國(guó)drager Evita 4呼吸機(jī)的成比例輔助通氣（proportional assist ventilation，PAV），又稱成比例壓力支持通氣（proportional pressure support，PPS），可輸送與患者吸氣用力成比例的容量輔助和流量輔助， 還有“自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（automatic tube compensation，ATC）” 功能，啟用此功能，能準(zhǔn)確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開套管 ）的阻力，讓患者宛如沒有人工氣道一樣自由呼吸。閉合環(huán)（closed

10、loop）通氣方式自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 德國(guó)drager Evita選擇部分或完全通氣支持的主要依據(jù)，除了根據(jù)病人的呼吸能力和通氣需要，究竟想為病人提供多少呼吸功以外，也要同時(shí)考慮到所采用的機(jī)械通氣支持水平對(duì)其它生理學(xué)參數(shù)的各種影響完全或部分通氣支持的選擇在病人呼吸肌疲勞有了恢復(fù)，已具備部分自主呼吸能力時(shí)，應(yīng)及時(shí)改用部分通氣支持。有些病人也許在開始建立機(jī)械通氣時(shí)就可應(yīng)用部分通氣支持的方法。部分通氣支持也常應(yīng)用于撤機(jī)過程在嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣的初始階段，呼吸肌疲勞或衰竭，或當(dāng)病人的中樞通氣驅(qū)動(dòng)缺乏或不可靠時(shí)，通常應(yīng)用

11、完全通氣支持機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】選擇部分或完全通氣支持的主要依據(jù)，除了根據(jù)病人的呼吸能力和通 自主呼吸和機(jī)械通氣(部分或完全通氣支持)對(duì)重要生理學(xué)參數(shù)的不同影響。隨著通氣支持的比例增加，胸腔壓增高，靜脈血回流減少，V/Q比例輕度減小，左室后負(fù)荷減輕，病人自主呼吸功減少。胸腔壓靜脈回流呼吸功左室后負(fù)荷V/Q比例完全自主呼吸部分通氣支持完全通氣支持0作用增加機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 自主呼吸和機(jī)械通氣(部分或完全通氣支持)對(duì)重要生理應(yīng)用IMV和SIMV通氣模式；或SI

12、MV和低水平的PSV(510cmH2O的吸氣壓)模式應(yīng)用PSV模式，逐漸降低壓力支持水平撤機(jī)應(yīng)用伺服-控制的各種通氣模式完全或部分通氣支持的選擇間歇應(yīng)用自主呼吸和完全通氣支持(T-型管試驗(yàn))機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】應(yīng)用IMV和SIMV通氣模式；或SIMV和低水平的PSV(5監(jiān)測(cè)病人對(duì)部分通氣支持忍受性的指標(biāo)呼吸頻率動(dòng)脈血?dú)夂粑?正常50mmHg。實(shí)施對(duì)象 主要是VALI的高危人群，如ARDS的早期(發(fā)病約710天)，嚴(yán)重氣流阻塞(如危重型哮喘)，壞死性肺炎等。PHC時(shí)，PaCO2大多在50100mmHg，最好7080mmHg以內(nèi)

13、。副作用 取決于PaCO2的增加速度和伴隨的pH降低程度。主要副作用是對(duì)病人心腦血管系統(tǒng)的影響，如意識(shí)改變，頭痛、視乳頭水腫、高血壓、心律失常、肺血管阻力增加等。PHC機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】定義 為避免氣壓-容積傷故意限制氣道壓或潮氣量，允許Pa PHC是否能降低ARDS病人的死亡率則文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一,國(guó)內(nèi)外學(xué)者也存在較大爭(zhēng)議。2000年由美國(guó)心肺血液研究所組織和資助的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果：841例年齡18歲的ARDS病人中,小潮氣量(6ml/kg)通氣組的死亡率為31.0%,大潮氣量(12ml/kg)組的死亡率為39.8%，

14、小潮氣量組的死亡率比大潮氣量組降低22%。小潮氣量組的用機(jī)時(shí)間也顯著縮短。PHC機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 PHC是否能降低ARDS病人的死亡率則文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一棄用12ml/kg的大VT，意見一致采用6ml/kg的VT，意見不一 Eisner等的研究：不同危險(xiǎn)因素的ARDS，6ml/kg的VT都同樣有效。主張6ml/kg的VT常規(guī)用于ARDS患者。PHC首次證明：改變通氣策略可降低ARDS的死亡率，影響深遠(yuǎn)今后機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】棄用12ml/kg的大VT，意見一

15、致PHC首次證明：改變通Amato方法：減少器械死腔：短管代替長(zhǎng)管節(jié)省2025ml；停用CO2圖節(jié)省 812ml；改用加熱濕化器節(jié)省4090ml；剪短氣管插管節(jié)省 48ml；共減少70140ml，即12ml/kg。增加通氣頻率25-30/min，甚至更高，直至產(chǎn)生PEEPi。另有人主張：加用氣管內(nèi)吹氣，死腔內(nèi)氣體吸出（ASPIDS）PHC遇PaCO2和pH下降過快，顱內(nèi)高壓，肺高壓，心衰等怎么辦？?機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】Amato方法：減少器械死腔：短管代替長(zhǎng)管節(jié)省2025ml Gattinoni等：中等潮氣量（810ml/kg

16、）是可以應(yīng)用的PHC對(duì)ALI/ARDS的隨機(jī)對(duì)照研究：VT12ml/kg的任何潮氣量，死亡率是相似的，而VT12ml/kg，死亡率明顯增加VT 6ml/kg需要增加鎮(zhèn)靜劑，肌松劑，加重進(jìn)行性的肺不張和復(fù)張后的重新萎陷只要跨肺壓和氣道壓（3035cmH2O）在安全范圍，VT810ml/kg無何不可結(jié)論+機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 Gattinoni等：中等潮氣量（810ml/kg我們的主張只要沒有PHC的禁忌證和副作用，應(yīng)推薦VT67ml/kg如果PaCO2和pH過快，可適當(dāng)放寬VT的限制為避免進(jìn)行性加重肺不張和復(fù)張后重新萎陷 ,應(yīng)同

17、時(shí)應(yīng)用“開放肺”策略機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】我們的主張只要沒有PHC的禁忌證和副作用，應(yīng)推薦VT67m 四、開放肺（Open lung）策略 機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 四、開放肺（Open lung）策略 機(jī)械通氣所謂“開放肺”，就是讓有萎陷趨勢(shì)的肺復(fù)張并在整個(gè)呼吸周期保持復(fù)張狀態(tài)。開放肺以理想的氣體交換為特征。以肺內(nèi)分流450mmHg同時(shí)能在較低氣道壓情況下保證適當(dāng)?shù)臍怏w交換，并減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響。定 義機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研

18、究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】所謂“開放肺”，就是讓有萎陷趨勢(shì)的肺復(fù)張并在整個(gè)呼吸周期保持“開放肺”時(shí)關(guān)鍵參數(shù)的選擇萎陷的肺泡需應(yīng)用較高的壓力并持續(xù)一定的時(shí)間才能使其復(fù)張, 此壓力稱為開放壓復(fù)張后的肺泡要維持開放，必須加一持續(xù)的正壓，但此壓力可以比開放壓明顯的低，因?yàn)榉闻輳?fù)張成功后肺順應(yīng)性馬上改善，此為閉合壓“打開肺”讓萎陷肺泡復(fù)張是吸氣壓的作用，因此開放壓就是吸氣末壓(PIE)，而維持肺泡開放的壓力是呼氣末壓 (PEE)，也就是呼氣末正壓(PEEP)的作用。 兩者之差即為驅(qū)動(dòng)壓,即是用于產(chǎn)生潮氣量的壓力“開放壓”“閉合壓”和“驅(qū)動(dòng)壓”的概念機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械

19、通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】“開放肺”時(shí)關(guān)鍵參數(shù)的選擇萎陷的肺泡需應(yīng)用較高的壓力并持續(xù)一開放壓的選擇開放壓即復(fù)張壓 ，高復(fù)張壓可使更多的肺組織開放，但也可使更多的肺泡過度擴(kuò)張。目前采取4060cmH2O，持續(xù)24分鐘的方法?！伴_放肺”時(shí)關(guān)鍵參數(shù)的選擇機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】開放壓的選擇開放壓即復(fù)張壓 ，高復(fù)張壓可使更多的肺組織開驅(qū)動(dòng)壓是產(chǎn)生潮氣量的壓力，壓力過高，增加剪切力；壓力過低， VT太小，可使PaCO2上升過快和pH過低。目前較多采用產(chǎn)生58mlkg VT的驅(qū)動(dòng)壓。驅(qū)動(dòng)壓的選擇 “開放肺”時(shí)關(guān)鍵參數(shù)的選擇機(jī)械通

20、氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】驅(qū)動(dòng)壓是產(chǎn)生潮氣量的壓力，壓力過高，增加剪切力；壓力過低， 研究表明，ARDS肺在靜水壓力的作用下形成壓迫性肺不張，為預(yù)防呼氣末時(shí)某肺單位的萎陷，加于該肺單位的PEEP 必須該肺單位的靜水壓靜水壓密度高度ARDS 肺的密度為0.50.8g/ml，成年病人胸廓前后徑1225cm，故仰臥位時(shí)所需PEEP為6cmH2O至嚴(yán)重病變大體積病人的20cmH2O，大多數(shù)病人加用15cmH2O PEEP理想的PEEP 應(yīng)隨靜水壓沿胸骨至椎骨側(cè)(仰臥位時(shí))的增加而逐漸增加PEEP的作用 “開放肺”時(shí)關(guān)鍵參數(shù)的選擇機(jī)械通氣研究和臨床

21、應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】研究表明，ARDS肺在靜水壓力的作用下形成壓迫性肺不張， 仰臥位時(shí)，肺靜水壓沿腹至背側(cè)垂直軸逐漸增加，使基底部肺區(qū)帶發(fā)生壓迫性不張。心臟的重力作用，腹腔內(nèi)臟器對(duì)膈肌的壓迫也加重基底部肺區(qū)帶的不張。機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 仰臥位時(shí)，肺靜水壓沿腹至背側(cè)垂直軸逐漸增加，使基底部 為保持呼氣末時(shí)肺泡的“開放”，可以憑外加PEEP或內(nèi)源性PEEP(auto-PEEP)來實(shí)現(xiàn)ARDS各肺單位的時(shí)間常數(shù)嚴(yán)重不等，有學(xué)者提出，以外源性PEEP(保持快時(shí)間常數(shù)的肺單位開放)和恰

22、當(dāng)?shù)腶uto-PEEP(讓慢時(shí)間常數(shù)的肺單位保持開放)來保持呼氣末肺泡開放是較理想的方法，而auto-PEEP可以靠延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或反比通氣來誘發(fā)“開放肺”時(shí)關(guān)鍵參數(shù)的選擇機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 為保持呼氣末時(shí)肺泡的“開放”，可以憑外加PEEP或內(nèi)Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:11821186）自60年代后期開始應(yīng)用PEEP，發(fā)表論文9000多篇，至今意見不一。Rouby主張：選擇最佳PEEP應(yīng)根據(jù)3方面資料肺的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)P-V曲線特征不同PEEP水平所致的氣體交換改變機(jī)械

23、通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】Rouby等指出（Am J Respir Crit Care肺形態(tài)學(xué)的床旁評(píng)價(jià)(PEEP=5cmH2O)充氣的彌漫性喪失充氣的局灶性喪失胸部X線或肺CT彌漫性雙側(cè)的高密度（白肺）雙側(cè)高密度主要在下葉P-V曲線的斜率 50ml cmH2O-1 50ml cmH2O-1下拐點(diǎn) 5cmH2O 5cmH2O上拐點(diǎn) 30cmH2O 30cmH2OPEEP試驗(yàn)(cmH2O)10-15-20-255-8-10-12(壓力限制在上拐點(diǎn)以下2 cmH2O)“最佳” PEEP水平是在最低的FiO2達(dá)到最高PaO2和SaO2時(shí)的PE

24、EP“最佳”的PEEP水平不允許減低FiO20.6如果失敗，試用俯臥位如果失敗，試吸入NO(5-10ppm)如果失敗，試用阿米脫林(2.4 mcg kg-1 min-1)和體外膜氧合機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】肺形態(tài)學(xué)的床旁評(píng)價(jià)(PEEP=5cmH2O)充氣的彌漫性喪失P-V曲線的描記方法容量法流量法壓力法機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】P-V曲線的描記方法容量法機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課P cmH2OVVPP-V曲線的描記方法大注射器法機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課

25、件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】P cmH2OVVPP-V曲線的描記方法大注射器法機(jī)械通氣呼吸機(jī)記錄的PV環(huán)(恒定流量 10 L/min)P-V曲線的描記方法恒定流量法靜態(tài)PV曲線呼吸機(jī)記錄的PV曲線（流量30Lmin）呼吸機(jī)記錄的PV曲線（流量80Lmin）容積壓力機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】呼吸機(jī)記錄的PV環(huán)P-V曲線的描記方法恒定流量法靜態(tài)PV曲P-V曲線的描記方法拐點(diǎn)測(cè)定呼吸機(jī)記錄的PV曲線（流量30Lmin）呼吸機(jī)記錄的PV曲線（流量80Lmin）靜態(tài)PV曲線容積壓力機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件

26、【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】P-V曲線的描記方法拐點(diǎn)測(cè)定呼吸機(jī)記錄的PV曲線（流量30機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨P-V曲線的傳統(tǒng)解釋下段（低拐點(diǎn)以下曲線）反映復(fù)張區(qū)中段（上、下拐點(diǎn)之間的陡直段）反映正常充氣區(qū)上段（高拐點(diǎn)以上曲線）反映過度充氣區(qū)流量法必須用慢流量（110L/min）描記的P-V曲線才與容量法描記相似1970s以來就提倡廣泛應(yīng)用，用吸氣支表達(dá)3種現(xiàn)象（即3段2點(diǎn)）加用PEEP略高于低拐點(diǎn)，應(yīng)用的VT或Pi不能超過高拐點(diǎn)機(jī)械通氣研究和臨床

27、應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】P-V曲線的傳統(tǒng)解釋下段（低拐點(diǎn)以下曲線）反映復(fù)張區(qū)流量法35VT過度充氣ALI患者25PEEPP-V 曲線高拐點(diǎn)壓力容量機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】35VT過度充氣ALI患者25PEEPP-V 曲線高拐點(diǎn)壓肺泡0 15 30500250D低拐點(diǎn)高拐點(diǎn)ABC容量（ml）壓力（cmH2O）ARDS患者呼吸系統(tǒng)的壓力-容量曲線機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】肺泡0 15 P-V曲線傳統(tǒng)解釋的依據(jù)Amato的隨機(jī)對(duì)照

28、研究：設(shè)PEEP于低拐點(diǎn)以上2cmH2O，氣道壓限于40cmH2O以內(nèi)，第28天時(shí)，明顯增加ARDS存活率。Ranieri等：以同樣方法選擇PEEP，可減少ARDS患者的各種炎性介質(zhì)。機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】P-V曲線傳統(tǒng)解釋的依據(jù)Amato的隨機(jī)對(duì)照研究：設(shè)PEEPP-V曲線傳統(tǒng)解釋的困難研究發(fā)現(xiàn)：正常肺術(shù)后肺不張，持續(xù)吹氣需3040cmH2O才能復(fù)張，鹽水灌洗的豬：55cmH2O，ARDS患者：60比40cmH2O更有效；對(duì)ARDS患者的CT掃描顯示，整個(gè)吸氣支均有復(fù)張。沒有對(duì)所有肺區(qū)均合適的PEEP，對(duì)下基底區(qū)合適的PEEP

29、必然導(dǎo)致非基底區(qū)肺泡的過度擴(kuò)張。PEEP的作用是保持呼氣末肺泡和小氣道的萎陷，最佳PEEP只能從呼氣支而不是吸氣支P-V曲線上尋找。機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】P-V曲線傳統(tǒng)解釋的困難研究發(fā)現(xiàn)：正常肺術(shù)后肺不張，持續(xù)吹氣P-V曲線的重新解釋 隨吸氣開始，只有已充氣的肺泡（非基底區(qū)）增加容積，隨著壓力的逐漸增加，一些萎陷的肺泡或小氣道（非基底區(qū)），當(dāng)超過其開放壓時(shí)開始充氣（復(fù)張），導(dǎo)致順應(yīng)性增加（P-V曲線變陡），產(chǎn)生LIP。每個(gè)肺單位復(fù)張時(shí)，它突然開放，容積從0增至與跨肺泡壓相稱的量，隨著壓力的增加新復(fù)張的肺泡容積比已充氣的肺泡容積要

30、大得多。機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】P-V曲線的重新解釋 隨吸氣開始，只 在P-V曲線的陡直段，每次壓力增加引起容積的明顯增加都是新復(fù)張肺泡的突然開放引起的（即復(fù)張），由于重力的作用，復(fù)張先從非基底區(qū)開始，逐漸擴(kuò)展到基底區(qū)（P-V曲線的上段）。當(dāng)復(fù)張率減少和最后停止時(shí)斜率逐漸減小，即引起UIP。P-V曲線的重新解釋機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 在P-V曲線的陡直段，每次壓力增加引 呼氣時(shí)隨著壓力降低，肺容積逐漸減小，當(dāng)壓力下降低于最高肺泡閉合壓時(shí)，這些肺單位（主要在基底區(qū)）開

31、始萎陷，導(dǎo)致容積的突然減小和曲線的變陡（此時(shí)壓力為閉合壓）。為保持呼氣時(shí)肺泡開放，加用PEEP需高于閉合壓。但有時(shí)在呼氣曲線上不能確定此點(diǎn)。P-V曲線的重新解釋機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 呼氣時(shí)隨著壓力降低，肺容積逐漸減小， 如果這種解釋是正確的，那么LIP表示的是復(fù)張的開始或復(fù)張率的增加，而不可能是與開放肺的PEEP密切相關(guān)，UIP也可能是受復(fù)張很大影響的，但并不可靠地表示過度擴(kuò)張。已有相關(guān)的臨床資料可證明類似的結(jié)論。容量史對(duì)P-V曲線有影響：LIP、UIP和VT互相影響應(yīng)多次描記P-V曲線P-V曲線的重新解釋機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)

32、用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 如果這種解釋是正確的，那么LIP表示的是復(fù)張的開始或復(fù)張率肺泡500250D低拐點(diǎn)高拐點(diǎn)ABC容量（ml）壓力（cmH2O）ARDS患者呼吸系統(tǒng)的壓力-容量曲線0 15 30機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】肺泡D低拐點(diǎn)高拐點(diǎn)ABC容量（ml）壓力（cmH2O）ARD開放閉合壓壓力容積PEEPPIP潮氣量P-V環(huán)的描記及PEEP和PIP的選擇機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】開放閉合壓壓力容積PEEPPIP潮氣量P-V

33、環(huán)的描記及PEE實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作和方法（1）PCV法：應(yīng)用壓力控制通氣模式，預(yù)置吸氣壓 (PIP)4060cmH2O，通氣頻率1030次/分，吸呼氣時(shí)比為1:1至2:1。外加PEEP至少1020cmH2O，在“打開肺”過程中應(yīng)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)來檢查復(fù)張是否成功。持續(xù)25分鐘后降低吸氣壓至能保持肺開放的最低壓力。當(dāng)潮氣量保持穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)庵岛愣ê屠硐霑r(shí)，即可認(rèn)為達(dá)到了保持肺開放的最低壓力，這一般比打開肺時(shí)所需的復(fù)張壓低 1530cmH2O。機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作和方法（1）PCV法：應(yīng)用壓力控制通氣（2）C

34、PAP法： 應(yīng)用持續(xù)氣道正壓（CPAP）3040cmH2O并持續(xù)3040秒鐘的方式來開放肺。實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作和方法機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】（2）CPAP法：實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作和方法機(jī)械通氣研究和機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨（3）嘆氣法 ： 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)的嘆氣方式，即在許多次（常為100次）小潮氣量（VT）通氣以后，僅有一次嘆氣（1.52.0倍的預(yù)定VT）難以使萎陷肺復(fù)張，近年來有一些學(xué)者應(yīng)用新的嘆

35、氣方法，如Pelosi等采用45cmH2O的平臺(tái)壓，每分鐘連續(xù)3次嘆氣；Foti等以增加PEEP，VT不變，每分鐘連續(xù)2次嘆氣，均顯示可改善患者的氧合。實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作和方法機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】（3）嘆氣法 ： 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)的嘆氣方式，即在許多機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精

36、編】機(jī)械通氣研究和臨（4）自主呼吸及其相關(guān)通氣模式 持續(xù)氣道正壓（CPAP）、雙相氣道正壓（BIPAP）和氣道壓力釋放通氣（APRV）均保留自主呼吸，并可減少應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的需求和改善血流動(dòng)力學(xué)。通常將高CPAP設(shè)于容量控制通氣時(shí)的平臺(tái)壓水平，而將低CPAP設(shè)于理想PEEP水平。在沒有自主呼吸的情況下，BIPAP和APRV即相當(dāng)于壓力控制通氣（PCV）和壓力控制反比通氣（PCIRV）。實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作和方法機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】（4）自主呼吸及其相關(guān)通氣模式 實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）

37、和控制通氣（右）對(duì)潮氣量分布的影響機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨 (5) HFO法：用高頻震蕩(HFO)來實(shí)施“肺開放”策略 具體做法是：先將平均氣道壓調(diào)至比常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)的平均氣道壓高

38、12cmH2O，然后將平均氣道壓升至30cmH2O進(jìn)行持續(xù)肺充氣，同時(shí)停止高頻振蕩，一般持續(xù)15秒鐘。待平均氣道壓恢復(fù)至充氣前水平再開始震蕩，每隔20分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次。實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作和方法機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 (5) HFO法：用高頻震蕩(HFO)來實(shí)施“肺開放（6） 應(yīng)用“P/V tool”或“open lung” 來實(shí)施“肺開放”策略初始設(shè)置找出開放壓找出閉合壓重新開放保持開放實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作和方法機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】（6） 應(yīng)用“P/

39、V tool”或“open lung” 來 （7）其他方法 有人應(yīng)用生物性變化通氣（biologically variable ventilation），即階段時(shí)間內(nèi)通氣頻率和潮氣量可變，分鐘通氣量不變，來為動(dòng)物模型通氣，證明可復(fù)張萎陷的肺泡，改善氧合。也可將以上方法（如俯臥位通氣與SI）聯(lián)合應(yīng)用。實(shí)施“肺開放” 的動(dòng)作和方法機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】 （7）其他方法 有人應(yīng)用生物性變化通氣（biolo肺復(fù)張策略應(yīng)在ARDS早期實(shí)施病人取腑臥位時(shí),萎陷的肺泡是比較容易復(fù)張和保持呼氣末時(shí)的開放的部分液體通氣對(duì)實(shí)施“肺開放”策略十分有利

40、注意機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】肺復(fù)張策略應(yīng)在ARDS早期實(shí)施病人取腑臥位時(shí),萎陷的肺泡是比在實(shí)施“開放肺”過程中，應(yīng)密切觀察血壓和心血管功能，必要時(shí)給予補(bǔ)液和血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定避免任何不必要的呼吸機(jī)斷離或改變已建立的呼吸機(jī)設(shè)置無論何時(shí)斷離呼吸機(jī)或改變已有的設(shè)置，均可引起肺萎陷，應(yīng)重復(fù)上述重新開放和保持開放的步驟原發(fā)性（肺內(nèi)疾病，如肺炎、誤吸等引起的）ARDS患者的復(fù)張效果不如繼發(fā)性（肺外疾病，如膿毒癥、急性胰腺炎等引起的）ARDS效果明顯注意機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】機(jī)械通氣研究和臨床應(yīng)用教材PPT課件【精編】在實(shí)施“開放肺”過程中，應(yīng)密切觀察血壓