神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制培訓(xùn)課件

1、神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程 簡化護理文書書寫 促進護士貼近患者神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程 簡化護理文書書寫神經(jīng)外科病歷書寫3護士需要填寫的文書 體溫單 醫(yī)囑單 護理病歷 手術(shù)護理記錄單神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制3護士需要填寫的文書 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制4第一節(jié)病歷書寫的基本要求 新版病歷書寫規(guī)范解讀神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制4第一節(jié)病歷書寫的基本要求神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控5（一）書寫的基本原則 客 觀 真 實 準 確 及 時 完 整 規(guī) 范 簡 明 扼 要 字 跡 清 晰 醫(yī)護記錄一致神經(jīng)

2、外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制5（一）書寫的基本原則 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制6（二）書 寫 語 言 一般應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文計量單位書寫準確神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制6（二）書 寫 語 言 神經(jīng)外科病歷7(三)日期與時間一律用阿拉伯數(shù)字書寫時間采用24小時制記錄日期變更時應(yīng)寫“年-月-日”（例:2008-12-1）神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制7(三)日期與時間一律用阿拉伯數(shù)字書寫神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范8（四）書寫用筆上午7時至下午7時（含7時）用藍筆書寫；下午7時至次晨7時（含7時）用紅筆書寫；過敏藥物：紅筆書寫； 需

3、復(fù)寫的病歷資料： 可用藍或黑色油水的圓珠筆；神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制8（四）書寫用筆上午7時至下午7時（含7時）用藍筆書寫；神經(jīng)9（五）糾錯原則：保證原記錄清晰可辨。方法： 1. 出現(xiàn)錯別字，不得采用刮、粘、涂等方法。 應(yīng)在錯別字上用同色筆劃雙橫線，在錯別 字上方空白處寫上正確的字； 2. 每頁修改不得超過 3 處，否則應(yīng)重寫； 3. 上級人員修改時用紅筆在字上劃雙橫線， 在錯別字上方空白處寫上正確的字； 簽名并注明修改日期。 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制9（五）糾錯原則：保證原記錄清晰可辨。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范10（五）糾錯神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制10（五）糾錯神經(jīng)外科病歷書寫

4、規(guī)范和質(zhì)量控制11(六) 簽名每班由注冊護士簽名；實習人員、試用期人員書寫的病歷，應(yīng)由帶教注冊護士審閱、修改并簽名； 簽名方式：帶教老師/實習同學(xué)；進修護士應(yīng)當由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作情況，認定后書寫各種護理記錄并簽名。電子病歷滿頁打印并手寫簽名；神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制11(六) 簽名每班由注冊護士簽名；神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)12神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制12神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制13第二節(jié)護理病歷書寫神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制13第二節(jié)護理病歷書寫神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制14護理病歷？是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。是護理人員

5、對病人的病情觀察和實施護理措施的原始記載。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制14護理病歷？是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖15 護理病歷包括哪些？病人入院評估表護理記錄A（B）單健康教育計劃單出院指導(dǎo)前兩項隨病案長期保存！神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制15 護理病歷包括哪些？病人入院評估表前兩項隨病案長期保存！填寫要求1、所有病人都必須 建立入院評估表。2、用藍黑墨水填寫， 在相符項目右上角 用” ”表示， 填寫應(yīng)完整清楚， 過敏史用紅筆。3、此表在病人入院 后8小時內(nèi)完成。4、內(nèi)容親自收集5、時間具體到分鐘一、病人入院護理評估表樣單16神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制填寫要求一、病人

6、入院護理評估表樣單16神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范17簡 要 病 史主訴 現(xiàn)病史主要陽性檢查結(jié)果17神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制17簡 要 病 史主訴 17神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制18簡 要 病 史主訴 現(xiàn)病史主要陽性檢查結(jié)果促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。要求：簡明扼要，字數(shù)20個， 有顯明特征性，體現(xiàn)某系統(tǒng)疾病。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制18簡 要 病 史主訴 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制19簡 要 病 史主訴 現(xiàn)病史主要陽性檢查結(jié)果指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過等。 神

7、經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制19簡 要 病 史主訴 指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療20簡 要 病 史主訴 現(xiàn)病史主要陽性檢查結(jié)果與診斷有關(guān)的陽性資料等。 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制20簡 要 病 史主訴 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制21既 往 史 是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制21既 往 史神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制護理記錄單樣單二主要內(nèi)容一般信息日期時間生命體征出 入 量重點問題x護理記錄(不按DIOT 格式記錄)22神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制護理記

8、錄單樣單二主要內(nèi)容一般信息(不按DIOT 22神經(jīng)外23護理記錄單樣單二1、楣欄、時間、頁碼： 藍黑墨水逐頁填寫2、生命體征、出入量 等按要求記錄，夜班 用紅筆,白班用藍筆3、取消重點問題5、護理記錄不按D、I、 O、T格式記錄， 所有記錄均頂格書寫6、記錄：簡單、明了、 客觀、準確、按時7、7:0119:00用藍筆 19:017:00用紅筆8、24:00不能寫00:00 00:01不能寫24:01書寫要求xx神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制23護理記錄單樣單二1、楣欄、時間、頁碼： 書寫要求xx神24 病 危、病 重 監(jiān) 護、搶 救 三級以上手術(shù) 病情變化患者二、護理記錄單書寫對象 不在此范圍

9、內(nèi)的患者，是否需寫護理記錄單，各科護士長酌情掌握。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制24 病 危、病 重二、護理記錄單書寫對象 不在此范圍內(nèi)的25（一）出入量記錄入量寫輸入液體、食、水量等；出量寫尿量、引流量、穿刺抽液量等；第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實際統(tǒng)計時間。19:00 作12h小結(jié)（藍筆）晨7:00作24h總結(jié)（紅筆）有分類小結(jié)或總結(jié)特護患者應(yīng)隨時記錄于記錄單上神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制25（一）出入量記錄入量寫輸入液體、食、水量等；神經(jīng)外科病歷26（一）出入量記錄神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制26（一）出入量記錄神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（一）出入量記錄神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（一

10、）出入量記錄神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制28（二）首次記錄主要內(nèi)容主訴、體征治療原則護理措施健康教育神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制28（二）首次記錄主要內(nèi)容主訴、體征神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)29（三）護理措施書寫要求針對性強體現(xiàn)時效性、客觀性、連續(xù)性神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制29（三）護理措施書寫要求針對性強神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量30（四）病情小結(jié) 是對患者一段時間內(nèi)病情概況的描述。如入院至本次小結(jié)，或上次小結(jié)至本次小結(jié)期間病情概況的描述。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制30（四）病情小結(jié) 是對患者一段時間內(nèi)病情概況的描31病情小結(jié)內(nèi)容意識狀態(tài)生命體征病人主訴主要觀察內(nèi)容心理問題治療護

11、理措施繼續(xù)觀察內(nèi)容神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制31病情小結(jié)內(nèi)容意識狀態(tài)神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制32病情小結(jié)要求按規(guī)定要求定期小結(jié)體現(xiàn)病情動態(tài)變化護理效果評價客觀描述，忌主觀臆斷新增治療措施注明藥名及途徑每班簽名特護患者：每班小結(jié)病?；颊撸褐辽倜刻煨〗Y(jié)1次病重患者：至少兩天小結(jié)1次大手術(shù)者：手術(shù)當天至術(shù)后1天 每天小結(jié)。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制32病情小結(jié)要求按規(guī)定要求定期小結(jié)特護患者：每班小結(jié)神經(jīng)外科33（五）手術(shù)病人記錄內(nèi)容手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)名稱術(shù)中特殊情況回病房時間病情觀察治療護理措施繼續(xù)觀察內(nèi)容神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制33（五）手術(shù)病人記錄內(nèi)容手術(shù)時間神經(jīng)外科病歷書

12、寫規(guī)范和質(zhì)量34（六）出院記錄患者“今日出院”或“明日出院”患者或家屬放棄治療自動出院。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制34（六）出院記錄患者“今日出院”或“明日出院”神經(jīng)外科病歷35（七）特護記錄記錄內(nèi)容： 生命體征、出入量、病情變化、陽性 檢查結(jié)果、各種用藥處置、治療效果。 記錄要求： 及時、準確、完整、詳細； 各種測量值與時間點對應(yīng)。 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制35（七）特護記錄神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制36（七）特護記錄注意點: 1.小結(jié)內(nèi)容: 高度概括 2.護理級別改變時: 必須在護理記錄單上記錄； 如特級護理改一級護理，或 一級護理改特級護理時。 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控

13、制36（七）特護記錄神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制37（八）搶救記錄記錄內(nèi)容何時出現(xiàn)何種病情變化（若以前無護理記錄，患者病情突變，記錄時應(yīng)對以前的病情做簡要概括性描述）給予何種處理措施效果評價記錄要求及時、客觀、恰當，醫(yī)護記錄一致?lián)尵扔盟帒?yīng)寫明藥名、劑量和用法搶救后小時內(nèi)補記注意自我保護神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制37（八）搶救記錄記錄內(nèi)容神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制38（八）搶救記錄記錄技巧搶救車內(nèi)備護理記錄A單或B單；搶救時臨時記錄紙用護理記錄A單或B單；及時記錄病情變化、搶救措施；搶救用藥單獨一列記錄在出入量欄，記錄單次用量及執(zhí)行時間，以便搶救后補開醫(yī)囑及簽執(zhí)行時間。神經(jīng)外科病歷書寫

14、規(guī)范和質(zhì)量控制38（八）搶救記錄記錄技巧神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制39（九）治療用藥記錄一般患者在首次病情記錄中，記錄藥名、途徑、作用。病情小結(jié)中只寫原則。特護患者應(yīng)另在出入量欄記錄具體藥名、劑量、所加入液體的名稱及量。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制39（九）治療用藥記錄一般患者在首次病情記錄中，記錄藥名、途40（十）死亡小結(jié)患者入院原因入院后的主要治療護理措施與效果病情突變的時間、癥狀、體征主要搶救措施死亡時間及原因（與醫(yī)囑單、醫(yī)生病歷上的死亡時間一致）神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制40（十）死亡小結(jié)患者入院原因神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制41（十二）特殊情況記錄 入院之初無護理記錄單

15、： 入院之初不屬于規(guī)定記錄范圍內(nèi)的患者，無護理記錄A/B單，隨著病情變化需要記錄者。 從病情變化當天開始記錄，但對此前 的病情應(yīng)做一簡單的描述。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制41（十二）特殊情況記錄 入院之初無護理記錄單：神經(jīng)外科病42（十二）特殊情況記錄轉(zhuǎn)出記錄： 患者因xxx?。ㄞD(zhuǎn)往科室的診斷） 于今日轉(zhuǎn)xxx科治療；轉(zhuǎn)入記錄： 患者因xxx?。ㄞD(zhuǎn)入科室的診斷） 于今日由xxx科轉(zhuǎn)入我科治療；神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制42（十二）特殊情況記錄轉(zhuǎn)出記錄：神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量43三、健康教育記錄單所有病人都必須建立健康教育記錄單及時宣教并在相應(yīng)項目序號上打“”宣教者填宣教時間并簽名護

16、士長或組長評價并簽名神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制43三、健康教育記錄單所有病人都必須建立健康教育記錄單神44四、出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)日常生活注意事項復(fù)診時間復(fù)診癥狀聯(lián)系電話神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制44四、出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制45護理文書書寫存在的問題第三節(jié)神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制45護理文書書寫存在的問題第三節(jié)神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控46（一）入院評估表存在的問題項目填寫不全簡要病史描述不全面、不準確現(xiàn)病史、既往史相混淆打“ ”位置不明確復(fù)制醫(yī)療病歷，張冠李戴神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制46（一）入院評估表存在的問題項目填寫不全神經(jīng)外科病歷書寫47（二

17、）護理記錄存在的問題楣欄不全或不準確內(nèi)容不完整、不連續(xù)術(shù)前、術(shù)后記錄不全（備術(shù)漏寫）與醫(yī)療記錄（醫(yī)囑）不一致措施、教育未體現(xiàn)優(yōu)先順序神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制47（二）護理記錄存在的問題楣欄不全或不準確神經(jīng)外科病歷書寫48（二）護理記錄存在的問題電子病歷每頁行數(shù)不一致表格邊線粗細不一行尾多字或少字評估間隔時間過長劑量單位不寫神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制48（二）護理記錄存在的問題神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制49（二）護理記錄存在的問題舉證效力不足錯別字、字跡不清、隨意涂改陳述不清缺乏真實性復(fù)制前一班病歷，未體現(xiàn)動態(tài)變化神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制49（二）護理記錄存在的問題舉證效力不

18、足神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范50（三）病情小結(jié)存在的問題內(nèi)容不全、順序顛倒對主要的病情、措施未予描述未按時間要求進行小結(jié)神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制50（三）病情小結(jié)存在的問題內(nèi)容不全、順序顛倒神經(jīng)外科病歷書51第四節(jié)質(zhì) 量 控 制神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制51第四節(jié)質(zhì) 量 控 制神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制52理念、目標理念：將最好的服務(wù)留給病人 把最完整的記錄留給自己目標：提高護理記錄書寫質(zhì)量 提高工作效率 強調(diào)：做你所記的，記你所做的神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制52理念、目標理念：將最好的服務(wù)留給病人目標：提高護理記錄書53定期護理文件書寫講座及培訓(xùn)制定?？谱o理記錄模板實現(xiàn)護理病歷電

19、子化書寫后自查質(zhì) 量 改 進神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制53定期護理文件書寫講座及培訓(xùn)質(zhì) 量 改 進神經(jīng)外科54三個隨時：有問題隨時記；病情變化隨時記；特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時記。三個重點：客觀事實，護理行為，護士確實做過的事情。三個不能有：主觀的描述判斷結(jié)論；自相矛盾的記錄；含糊其詞的記錄。質(zhì) 量 改 進神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制54三個隨時：有問題隨時記；病情變化隨時記；特殊檢查55明確質(zhì)控重點：易造成糾紛人群完善四級質(zhì)控網(wǎng)格（護士-責任組長-護士長-護理部）定期文書檢查并反饋建立護理病歷質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)質(zhì) 量 控 制神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制55明確質(zhì)控重點：易造成糾紛人

20、群質(zhì) 量 控 制神經(jīng)外56謝 謝！神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制56謝 謝！神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制危重患者護理計劃不隨病案入檔，是否需要寫？僅監(jiān)測生命體征者，可用護理記錄單記錄生命體征，隨病案入檔。特護患者病情各班記錄較詳細，小結(jié)時對于本班上已描述過的病情，在小結(jié)中可不必進行過多重復(fù)，小結(jié)側(cè)重于本班次中病人經(jīng)過本班各種治療護理后有何效果，仍存在的問題及下班要觀察的要點。交班報告如何寫?57神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制危重患者護理計劃不隨病案入檔，是否需要寫？57神經(jīng)外科病歷書58第三節(jié)體溫單書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制58第三節(jié)體溫單書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制5

21、9一、眉欄、日期書寫規(guī)范1.眉欄：按要求填寫齊全2.日期：格式 年-月-日 每頁第一格年月日全寫 第二格及以后只續(xù)寫日期 逢年月更換則寫年月日或月日神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制59一、眉欄、日期書寫規(guī)范1.眉欄：按要求填寫齊全神經(jīng)外科60別忘了填寫周數(shù)(頁數(shù))！手術(shù)日為手術(shù)第一天填至第7天手術(shù)(1)轉(zhuǎn)科住院日數(shù)不間斷2003-1-62002-12-302003-1-1456789102003-1-1311121314日期：格式年-月-日；每頁第一格年-月-日全寫； 第二格及以后只續(xù)寫日期；逢年月更換則寫年月日或月日2002-12-30一、眉欄、日期書寫規(guī)范眉欄:按要求填寫齊全神經(jīng)外科病歷書寫

22、規(guī)范和質(zhì)量控制60別忘了填寫手術(shù)日為手術(shù)(1)轉(zhuǎn)科住院日數(shù)2003-1-6入院、分娩、死亡及具體時間頂格寫在42oC-40oC之間相應(yīng)時間縱格內(nèi)，每字占一格。入院、分娩、死亡與其時間間用空格分開，時間具體到分鐘。書寫原則： 1.入院、分娩、死亡寫在42 -41 之間，兩字之間 不空格。 2.時間寫在41-40之間，此區(qū)間寫不下時可順向上提寫。二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范61神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制入院、分娩、死亡及具體時間頂格寫在42oC-40oC之間相應(yīng)62二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范分娩分娩的記錄神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制62二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范分娩分娩的記錄神經(jīng)外科病歷

23、書63二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范死亡死亡的記錄神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制63二、入院、分娩、死亡記錄規(guī)范死亡死亡的記錄神經(jīng)外科病歷書641.填寫在42oC -41oC 之間,每字占一格2.不用填寫時間拒三、外出、轉(zhuǎn)科、 手術(shù)、拒試、 出院填寫院外出轉(zhuǎn)手科術(shù)試出神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制641.填寫在42oC -41oC拒三、外出、轉(zhuǎn)科、院外出轉(zhuǎn)65四、 體溫、脈搏的記錄記錄方法： 體溫用藍“ ” 脈搏用紅“ ”神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制65四、 體溫、脈搏的記錄神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制66新入普通患者 2次/日37.3 - 38.5 2次/日 38.5 4次/日 降溫后30

24、分鐘再次測量體溫并記錄 病?；颊?4次/日所有病人體溫正常連續(xù)三天后，改為 1次/日(一)記錄次數(shù)的要求： 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制66(一)記錄次數(shù)的要求：神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制67 手術(shù)病人：術(shù)前天 2次/日 中小手術(shù)后 2次/日 大手術(shù)后 4次/日 連測7日無異常改為1次/日(一)記錄次數(shù)的要求： 神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制67(一)記錄次數(shù)的要求：神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制68(二)降溫后體溫記錄方法體溫單滿頁打印后及時手工補劃降溫結(jié)果； 物理降溫后的體溫以紅圈“ ”表示，并用 紅色虛線與物理降溫前的體溫相連；下一次體溫應(yīng)與物理降溫前的體溫相連。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)

25、范和質(zhì)量控制68(二)降溫后體溫記錄方法神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制69（三) 體溫35記錄方法于3534之間用藍筆寫“不升”不升神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制69（三) 體溫35記錄方法不升神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)70皮試應(yīng)注明結(jié)果陰性“” 陽性“”新入院者應(yīng)測體重以后每周測量一次體重以“Kg”計數(shù)填入每日記大便次數(shù)灌腸后用“E”表示大便失禁用“”表示根據(jù)情況記錄尿量、入量、五、其它相關(guān)情況記錄根據(jù)情況記錄血壓52（臥床）神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制70皮試應(yīng)注明結(jié)果新入院者應(yīng)測體重每日記大便次數(shù)根據(jù)情況記錄71 第四節(jié)醫(yī)囑記錄單書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制71 第四節(jié)醫(yī)囑記錄

26、單書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)72一、明確幾個概念醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達；醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚；每項醫(yī)囑應(yīng)當包含一個內(nèi)容；搶救藥物不能開總量；搶救時口頭醫(yī)囑應(yīng)當復(fù)誦并補開神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制72一、明確幾個概念醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達；復(fù)誦并補開神經(jīng)外科病73二、醫(yī)囑的“作廢”已提取需作廢的醫(yī)囑： 醫(yī)護共同在場，護士在電腦上作廢，醫(yī)生在醫(yī)囑本上用紅筆寫“作廢”；已記價需作廢的臨時醫(yī)囑： 及時打印臨時醫(yī)囑單，由醫(yī)生在該項臨時醫(yī)囑中用紅筆寫上“未用”并簽名。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制73二、醫(yī)囑的“作廢”神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制74三、“死亡”與“轉(zhuǎn)科”醫(yī)囑書寫規(guī)范死亡醫(yī)囑的書寫方式：

27、死亡于X年X月X日X時X分病人轉(zhuǎn)科： 如果醫(yī)囑單未滿頁，則在該頁眉欄上的床號、科室項用箭頭注明轉(zhuǎn)入科室、床號。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制74三、“死亡”與“轉(zhuǎn)科”醫(yī)囑書寫規(guī)范死亡醫(yī)囑的書寫方式：神75四、長期醫(yī)囑記錄單書寫規(guī)范 今日出院或死亡病歷所有醫(yī)囑均停止； 明日出院病歷除護理級別和飲食外，余 所有醫(yī)囑均停止； 轉(zhuǎn)科或術(shù)后：在長期醫(yī)囑最后一行下用 紅筆劃一直線。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制75四、長期醫(yī)囑記錄單書寫規(guī)范 今日出院或死亡病歷所有醫(yī)囑均76五、臨時醫(yī)囑記錄單書寫規(guī)范醫(yī)囑（化驗除外）應(yīng)注明執(zhí)行時間；醫(yī)囑時間按24小時書寫： 醫(yī)囑執(zhí)行時間應(yīng)與護理記錄單相符； 晚上12:00

28、寫成 24:00 12:01 寫成 00:01；神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制76五、臨時醫(yī)囑記錄單書寫規(guī)范醫(yī)囑（化驗除外）應(yīng)注明執(zhí)行時間77臨時醫(yī)囑記錄單書寫規(guī)范皮試醫(yī)囑，必須注明皮試的結(jié)果；需要取消時，應(yīng)當由醫(yī)生在該項臨時醫(yī)囑中用紅筆寫上“ ” 并簽名。 作廢神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制77臨時醫(yī)囑記錄單書寫規(guī)范皮試醫(yī)囑，必須注明皮試的結(jié)果； 作78六、文書管理長期醫(yī)囑本、臨時醫(yī)囑本、交班報告本，科室自行保存 3 年以上。使用電子護理病歷時，應(yīng)滿頁打印后有手寫簽名確認。體溫單、醫(yī)囑記錄單、入院評估表、護理記錄單、手術(shù)相關(guān)記錄單應(yīng)歸入病案長期保存。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制78六、文書

29、管理長期醫(yī)囑本、臨時醫(yī)囑本、交班報告本，科室自行79七、歸檔順序長期醫(yī)囑記錄單2臨時醫(yī)囑記錄單入院病人護理評估表護理記錄單健康教育記錄單手術(shù)護理記錄單7體溫單神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制79七、歸檔順序長期醫(yī)囑記錄單2臨時醫(yī)囑記錄單入院病人護80（四）體溫單存在問題未按要求描繪體溫未按要求記錄血壓未按要求記錄體重未按要求記錄大便高熱患者無降溫后體溫神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制80（四）體溫單存在問題未按要求描繪體溫神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范81（五）臨時醫(yī)囑記錄單存在問題未注明執(zhí)行時間；執(zhí)行時間與護理記錄單不符；皮試醫(yī)囑無結(jié)果神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制81（五）臨時醫(yī)囑記錄單存在問題未注明執(zhí)

30、行時間；神經(jīng)外科病歷82范例神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制82范例神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制83范例神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制83范例神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制84謝 謝！神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制84謝 謝！神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制85有關(guān)情況的記錄入院時間怎么填寫？在42 oC -40 oC之間填寫入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院或死亡，每字占一格入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡注明時間及分鐘神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制85有關(guān)情況的記錄入院時間怎么填寫？在42 oC -40 o86神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制86神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制87神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制87神

31、經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制88Verified脈搏與心率不符突然發(fā)熱使用 呼吸機體溫不升Pt不在神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制88Verified脈搏與心率不符突然發(fā)熱使用 呼吸機體溫89眉欄體溫記錄單結(jié)構(gòu)曲線欄曲線欄以下記住除了脈搏曲線用紅色外,一律用藍(黑)鋼筆!神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制89眉欄體溫記錄單結(jié)構(gòu)曲線欄曲線欄以下記住神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)90眉欄的記錄回目錄頁別忘了填寫周數(shù)(頁數(shù))！OR次日為OR第一天填至14天手術(shù)(1)手術(shù)(2)/71/8轉(zhuǎn)科住院日數(shù)不間斷神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制90眉欄的記錄回目錄頁別忘了填寫OR次日為手術(shù)(1)手術(shù)(291神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制91神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制92 一、什么叫病歷？ 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。神經(jīng)外科病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制92 一、什么叫病歷？ 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中