心肺復(fù)蘇歷史現(xiàn)狀及若干新動向課件

1、心肺復(fù)蘇歷史現(xiàn)狀及若干新動向心肺復(fù)蘇歷史現(xiàn)狀及若干新動向心肺復(fù)蘇的概念 心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是指對心臟驟停所采取的旨在恢復(fù)生命活動和智能的一系列及時、規(guī)范有效的搶救措施。心肺復(fù)蘇的概念 心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary 心肺復(fù)蘇發(fā)展歷史及現(xiàn)狀 早在1700多年前，名醫(yī)張仲景在金匱要略中就已經(jīng)提到“救自縊死，不得截繩，上下安被臥之，一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動之”?！鞍脖慌P之”是指平臥位，“以手按據(jù)胸上，數(shù)動之”是指連續(xù)胸外按壓，這應(yīng)該是世界上最早的有關(guān)心肺復(fù)蘇的詳細(xì)描述。晉代葛洪所著的肘后方中寫到：“塞兩鼻孔，以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人

2、噓之?！边@更直接描述了人工呼吸。唐代孫思邈所撰千金要方對復(fù)蘇術(shù)在方法與細(xì)節(jié)上有所改進(jìn) 心肺復(fù)蘇發(fā)展歷史及現(xiàn)狀 早在1700多年前，名醫(yī)張仲景在在回顧先輩的業(yè)績時，我們也不得不承認(rèn)國內(nèi)在現(xiàn)代心肺復(fù)蘇中的落伍。在回顧先輩的業(yè)績時，我們也不得不承認(rèn)國內(nèi)在現(xiàn)代心肺復(fù)蘇中的落1956年ZOLL應(yīng)用電除顫成功搶救了一例心室顫動的患者; 1958年美國Peter Safar證實了口對口人工呼吸優(yōu)于“壓胸抬臂通氣法”; 1960年Kouvenhoven發(fā)表了關(guān)于胸外按壓的文章，被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑。1956年ZOLL應(yīng)用電除顫成功搶救了一例心室顫動的患者; 1961年Safar更進(jìn)一步將CPR整個過程分為三

3、個階段；基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS） ；進(jìn)一步生命支持（advanced life support，ALS）；高級生命支持（prolonged life support，PLS）。 1961年Safar更進(jìn)一步將CPR整個現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大要素：人工呼吸胸外心臟按壓體外電擊除顫現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大要素：美國心臟協(xié)會（AHA）1974年開始制定美國的心肺復(fù)蘇指南，并于1980、1986、1992年多次修訂再版。2000年2月起，AHA主持召開了3次國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南，并于2000年8月及2005年11月在美國循環(huán)雜志分別頒布了國際心肺復(fù)蘇指南。美國心臟協(xié)會

4、（AHA）1974年開始制定美國的心肺復(fù)蘇指南，經(jīng)過5年使用之后，2010年國際復(fù)蘇理事會再次在美國召開指南修訂會議，修訂后的國際心肺復(fù)蘇和心血管急救新指南將于2010年11月再次在循環(huán)雜志發(fā)表。經(jīng)過5年使用之后，2010年國際復(fù)蘇理事會再次在美國召開指南 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇經(jīng)過近50年的發(fā)展，CPR的操作步驟已經(jīng)形成了國際通用的九步法：A：airway開放氣道 B: Breathing 人工呼吸 C：Circulation人工循環(huán)D：Drug藥物治療或Defibrillation(電除顫)E：ECG心電監(jiān)護(hù)F：Fibrillation除顫 G：Gauge估價分析 H：Hypothermia低溫保護(hù)

5、腦I： Intensive care unit重癥監(jiān)護(hù) 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇經(jīng)過近50年的發(fā)展，CPR的操作步驟已經(jīng)心肺復(fù)蘇是一項實用性很強的技術(shù)，復(fù)蘇質(zhì)量是提高復(fù)蘇實際效率的關(guān)鍵。國外資料顯示，院外心臟性猝死發(fā)生率為36/10萬人至128/10萬人，34%-86%的患者接受CPR，其中恢復(fù)自主循環(huán)并送達(dá)醫(yī)院者占17%-49%，復(fù)蘇后住院患者中能夠存活出院且神經(jīng)功能恢復(fù)良好者占11%-48%。心肺復(fù)蘇是一項實用性很強的技術(shù)，復(fù)蘇質(zhì)量是提高復(fù)蘇實際效率的西雅圖King縣，19972001年在醫(yī)院外12591例心跳驟停的4681人當(dāng)時無人在現(xiàn)場，存活率為零；另外6590人心臟驟停時有他人在場，其中4190

6、例為VF和（或）VT，經(jīng)搶救2218例心肺復(fù)蘇后送到醫(yī)院，最后1343例（60%）存活出院，其余的2400例為心電靜止或心臟電機械分離，562例（23%）經(jīng)現(xiàn)場搶救后送到醫(yī)院，最后161例存活出院（28.6%）。西雅圖King縣，19972001年在醫(yī)院外12591例心我國CPR成功率很低，尤其是生存率更低。我國院外CPR的成功率2%。上海市120所屬11個分站在1998年急救的4564例患者中進(jìn)行CPR者4375例，初期復(fù)蘇成功46例（1%），未成功4329例，僅有1例康復(fù)出院。1999年搶救猝死和心搏驟停4374例，現(xiàn)場復(fù)蘇成功59例，康復(fù)出院者也僅為1例。即使是院內(nèi)發(fā)生的心搏驟停，其成功

7、率也只有1224%。 我國CPR成功率很低，尤其是生存率更低。我國院外CPR的成功西雅圖King縣是美國SCD預(yù)防的模板和示范社區(qū)。其復(fù)蘇成功率高的主要原因是全社區(qū)的參與和政府的大力支持以及對公眾進(jìn)行CPR知識普及教育培訓(xùn)；在公共場所配置非醫(yī)務(wù)專業(yè)人員使用的自動體外除顫儀(AED)。 西雅圖King縣是美國SCD預(yù)防的模板和示范社區(qū)。其復(fù)蘇成功我國CPR遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國際先進(jìn)國家的水平，醫(yī)護(hù)人員缺乏相應(yīng)的繼續(xù)教育和重復(fù)技能培訓(xùn)及定期考核，使許多醫(yī)務(wù)人員淡忘了CPR技術(shù)；因為操作的不規(guī)范，許多醫(yī)生在搶救心搏驟停時還在使用三聯(lián)針心內(nèi)注射；在大型三甲醫(yī)院還有很多醫(yī)生不知道CPR時心臟按壓多少次，吹幾口氣

8、。我國CPR遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國際先進(jìn)國家的水平，醫(yī)護(hù)人員缺乏相應(yīng)的繼中華醫(yī)學(xué)會急診分會主委李春盛建議：對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化的CPR培訓(xùn)。衛(wèi)生行政部門將CPR作為醫(yī)護(hù)人員上崗培訓(xùn)的基本操作規(guī)范，實施準(zhǔn)入制度，CPR不過關(guān)者不得執(zhí)業(yè)行醫(yī)。舉辦各級人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)班，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)警察、學(xué)生、公務(wù)員等，在全社會形成“我會救人，人也會救我”的氛圍。中華醫(yī)學(xué)會急診分會主委李春盛建議：301醫(yī)院的沈洪也指出，BLS應(yīng)成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本資質(zhì)， 他認(rèn)為對一個醫(yī)生來說，能否采取正確的方法來進(jìn)行CPR，應(yīng)該是最基本的要求。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可一定是在獲得BLS資格的基礎(chǔ)之上，且期限為兩年，它的意義在于促使你不

9、要淡忘和生疏這項如此重要的技術(shù)。301醫(yī)院的沈洪也指出，BLS應(yīng)成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本資質(zhì)， 他2010年心肺復(fù)蘇指南的若干動向5年一度的2010指南修訂會議在美國舉行，會議由國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）主辦，東道主美國心臟協(xié)會承擔(dān)，來自世界各國的復(fù)蘇方面的350多位專家參加會議，我國李春盛沈洪等三人參加了會議。2010年心肺復(fù)蘇指南的若干動向5年一度的2010指南修訂會2010年國際心肺復(fù)蘇指南的若干動向盡管國內(nèi)已有三位學(xué)者參與了國際心肺復(fù)蘇2010指南的修訂討論，但根據(jù)國際復(fù)蘇理事會的要求，參會者也不能把國際心肺復(fù)蘇2010指南的相關(guān)內(nèi)容提前泄露;所以國際心肺復(fù)蘇2010指南的具體章節(jié)將要到今

10、年11月才可能正式在美國循環(huán)雜志公開發(fā)表。 2010年國際心肺復(fù)蘇指南的若干動向盡管國內(nèi)已有三位學(xué)者參與在2010年四月在昆明召開的急診醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)年會上，美籍華人、美國重癥醫(yī)學(xué)院院士、國際心肺復(fù)蘇三次指南的起草修訂專家、美國加州大學(xué)的唐萬春教授簡要介紹了國際心肺復(fù)蘇2010指南的起草和修訂概況，提到以下幾個問題：在2010年四月在昆明召開的急診醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)年會上，美籍華人、CPR搶救時要采用個體化、優(yōu)先化的治療方案，對目擊或心電監(jiān)護(hù)下的5分鐘以內(nèi)的室顫立即除顫可以起死回生，而不要機械地采用開放氣道、人工呼吸，然后再行心臟按壓，應(yīng)該立即進(jìn)行早期除顫。CPR搶救時要采用個體化、優(yōu)先化的治療方案，對目

11、擊或心電監(jiān)護(hù)除顫、 CPR 、時間的關(guān)系響應(yīng)時間5分鐘：首先做CPR(3分鐘)，存活率為22%；首先進(jìn)行除顫，存活率為4% 。注：心跳停止時間是指循環(huán)停止時間到重建人工循環(huán)的時間除顫、 CPR 、時間的關(guān)系響應(yīng)時間0.40,氧流量812L/min到30L/min）：潮氣量為67ml/Kg(約400600ml),成人球囊1/2被擠壓陷，時間1s。人工氣道與人工呼吸關(guān)于人工氣道的選擇，研究顯示放置喉罩、食道人工呼吸(2005指南)每次人工呼吸吹氣應(yīng)在1秒鐘以上；要使胸部起伏；人工呼吸前，正常吸氣即可，無需深吸氣（正常呼吸吹氣時，吹出氣中氧濃度可達(dá)15% ）；施救者應(yīng)該避免過度吹氣（多次吹氣、量大、

12、力大、超時）；（2000指南)建議深吸氣后吹氣，每次吹氣1秒或1-2秒。人工呼吸(2005指南)胸外按壓維持循環(huán)胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)方法：CPR時連續(xù)有效的胸外按壓是至關(guān)重要的，而按壓的正確位置本身會影響到復(fù)蘇效果，通常手應(yīng)放在胸骨下半部，簡便的確定方法為兩乳頭之間，采用這一簡捷方法的目的是使CPR快捷有效；按壓幅度為4-5厘米，檢查時可觸及頭頸部動脈搏動,有效胸外按壓能產(chǎn)生6080mmhg動脈壓。胸外按壓維持循環(huán)胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)方法：胸外心臟按壓部位 (1)在胸骨中下1/3交界處 (2)乳頭連線與胸骨交界處 胸外心臟按壓部位 (1)在胸骨中下1/3交界處胸外心臟按壓要求幅度約45cm頻率為100次分

13、按壓與放松時間相同放松時手掌不離開胸壁應(yīng)用力、快速按壓胸外心臟按壓要求按壓與通氣無人工通氣的CPR 2005指南認(rèn)為僅做按壓的CPR不是適宜的方法。只有當(dāng)急救者不愿意為患者做口對口呼吸時作為替代方法單行心臟按壓比無所事事好。對確切心臟原因的猝死，最初幾分鐘內(nèi)心臟按壓的作用更大，切不可因要建立人工氣道而影響有效的心臟按壓。按壓與通氣無人工通氣的CPR 按壓與通氣按壓頻率及按壓與通氣比： 指南2000中規(guī)定心臟按壓頻率為100次/分，單人或雙人CPR時按壓/通氣比均為15：2； 目前認(rèn)為：胸部按壓15次吹氣兩次可造成過度通氣，而過度通氣會造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也沒有完全松弛，對復(fù)蘇不利。按壓與通氣

14、按壓頻率及按壓與通氣比：按壓與通氣 2005指南中指出：用于人工通氣（2次用16s）時間太長，實際操作中很難完成按壓頻率達(dá)100次/分的規(guī)定，2005指南將按壓/通氣比例定為30：2。按壓與通氣 2005指南中指出：用于人工通氣（2次用16如人工氣道已建立，不應(yīng)中斷按壓，按壓者連續(xù)給予胸外按壓，另一施救者給予頻率810次/分的通氣（1次68秒）要最大程度地減少因為心律和脈搏檢查、除顫、人工氣道和血管通路的建立導(dǎo)致胸外按壓中斷。如人工氣道已建立，不應(yīng)中斷按壓，按壓者連續(xù)給予胸外按壓，另一CPR輔助器械 2005指南中指出 ：阻力閥（ITD）和主動加壓/負(fù)壓（ACD）裝置用于復(fù)蘇中可明顯改善血流動

15、力學(xué)指標(biāo)，ACD是應(yīng)用一特制的帶吸盤的心臟按壓泵，吸盤保證緊密貼于胸壁，在按壓放松時通過吸盤可主動提起胸壁，降低胸內(nèi)壓力以增加靜脈回流。CPR輔助器械 2005指南中指出 ：心肺復(fù)蘇歷史現(xiàn)狀及若干新動向課件CPR輔助器械ITD是在面罩或氣管插管和氣源之間的阻力閥裝置，能防止按壓解除階段吸入氣流，以增加胸壁復(fù)位時產(chǎn)生的負(fù)壓。兩種器械使用可增加負(fù)壓期的回心血流，增加相繼加壓期時重要器官的血流供應(yīng)。ACD+ITD的CPR較標(biāo)準(zhǔn)CPR可增加脈搏幅度，其自主循環(huán)恢復(fù)，入院存活率以及1h和24h存活率均優(yōu)于徒手CPR。CPR輔助器械ITD是在面罩或氣管插管和氣源之間的阻力閥裝置電擊除顫電除顫的意義：成人發(fā)

16、生心室纖顫配合CPR行電除顫可增加自主循環(huán)恢復(fù)和出院存活率。所以對有除顫心率表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫，因為不適當(dāng)?shù)腃PR可能使除顫的機會喪失，造成CPR成功率減少。沒有除顫心率表現(xiàn)者，在除顫前推薦做CPR1.53min；在院外表現(xiàn)為室顫或無脈室速，在急救人員到達(dá)實施除顫以前做CPR可能有益。電擊除顫電除顫的意義：電除顫效率1992年美國心臟協(xié)會規(guī)定，在兩次CPR間應(yīng)連續(xù)3次電擊。而停止心臟按壓連續(xù)3次需花1分40秒的時間，既浪費時間又中斷了有效按壓；而隨著雙向波除顫儀的廣泛應(yīng)用及除顫成功率的提高，專家強烈建議將連續(xù)3次電擊改為僅1次電擊。電除顫效率1992年美國心臟協(xié)會規(guī)定，在兩次CPR間應(yīng)連續(xù)3電除

17、顫(2005指南)VF/VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律單相波除顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150200J電除顫(2005指南)VF/VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊,李春盛于2010年4月15日在中國醫(yī)學(xué)論壇報上撰文透露，2010指南推薦使用低能雙向波除顫,先使用低能量120焦耳,再依次遞升為150焦耳，170焦耳，最后達(dá)到200焦耳。與單向波相比，雙向波除顫可改善短期預(yù)后，但不改善存活率。李春盛于2010年4月15日在中國醫(yī)學(xué)論壇報上撰文透露，20自動體外除顫儀地位在院前急救AED流程中，1min內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94%，故AED可改善院

18、前心源性猝死患者近期或遠(yuǎn)期的預(yù)后，而由于80%的患者難以在家中行公眾實施的除顫，使其有效性受到限制。2005指南推薦在院內(nèi)使用AED除顫。自動體外除顫儀地位在院前急救AED流程中，1min內(nèi)使用第一胸前捶擊作用 胸前捶擊治療室速安全有效可靠。在19項研究中有14項證明胸前捶擊使室速轉(zhuǎn)為竇性占49%，5項無效占41%，引起室速惡化者占10%。對室速和除顫儀快速到位者可選擇除顫。如無除顫儀可選擇胸前捶擊。因此胸前捶擊可以推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫室速而電除顫儀未到位時容易實行的治療措施。胸前捶擊作用 胸前捶擊治療室速安全有效可靠。在19項研究體表起搏評估體表起搏被推薦在急診治療不穩(wěn)定緩慢心律失常，

19、直至安裝了經(jīng)皮或靜脈的心臟起搏器。對有持續(xù)性房性心律的緩慢心律失常導(dǎo)致的低心排血量或無脈性電活動時，應(yīng)用體表起搏器有助于心臟按壓產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难h(huán)。但對無收縮狀態(tài)的心臟無效。因此在心搏驟停時不推薦使用經(jīng)皮心臟起搏治療。體表起搏評估體表起搏被推薦在急診治療不穩(wěn)定緩慢心律失常，直至復(fù)蘇藥物評價腎上腺素 1992年AHA 首次推薦靜脈推注腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，且兩次應(yīng)用腎上腺素的間隔為3-5min，如1mg腎上腺素?zé)o效，使用更大劑量腎上腺素可能會有效，應(yīng)逐漸增加劑量（1mg、3mg、5mg）。復(fù)蘇藥物評價腎上腺素 1992年AHA 首次推薦靜脈推注腎上 主張大劑量使用腎上腺素是基于其可增加冠脈血流

20、量，增加血管緊張度從而促使自主循環(huán)恢復(fù)。但有9000多例心跳驟停患者入選的8個隨機臨床研究結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比初始大劑量組對患者出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均無明顯改善作用。據(jù)報道，2010指南中尚無改變腎上腺素使用的強有力證據(jù)。 主張大劑量使用腎上腺素是基于其可增加冠脈血流量，增加血管血管加壓素血管加壓素可以增加冠脈的灌流壓、重要器官的血流量、室顫幅度頻率及大腦供氧，可以在標(biāo)準(zhǔn)心臟按壓、人工通氣、除顫和注射腎上腺素?zé)o效時提高自主循環(huán)的恢復(fù)，所以被認(rèn)為是心臟停搏時與腎上腺素對比可能同樣有效的一線選擇藥物。在1mg腎上腺素?zé)o效時可考慮使用40IU的血管加壓素。血管加壓素血管加壓素可以增加冠脈的

21、灌流壓、重要器官的血流量、血管加壓素加壓素是一種天然的抗利尿激素，在高劑量時，產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用加壓素能增加冠狀灌注壓、重要器官血流和腦部氧釋放，由于無腎上腺素能的激動作用，因而不增加心肌耗氧和誘發(fā)室顫。 有研究發(fā)現(xiàn)，室顫或無脈室速心搏驟?；颊呤褂醚芗訅核亟M的入院存活率較腎上腺素組要高40%。血管加壓素加壓素是一種天然的抗利尿激素，在高劑量時，產(chǎn)生非腎胺碘酮胺碘酮治療被認(rèn)為是提高入院存活率的獨立指標(biāo)。靜脈使用胺碘酮治療VF、無脈VT較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率，并且能預(yù)防心律失常的復(fù)發(fā)。對心搏驟?；颊?，如持續(xù)性VF或VT，在除顫和應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素?zé)o效后，建議使用胺碘

22、酮。如射血分?jǐn)?shù)或有充血性心衰征象時，胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。胺碘酮胺碘酮治療被認(rèn)為是提高入院存活率的獨立指標(biāo)。靜脈使用胺胺碘酮300mg靜脈注射。如VF或無脈VT再發(fā)，考慮給予第二個劑量150mg靜脈注射，最大累計劑量小時；負(fù)荷量為150300mg溶于2030mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速靜脈滴注，對復(fù)發(fā)或頑固性VT/VF補充150mg靜推，繼以1mg/min靜脈滴注6h，以后維持，24h總量不超過2g。胺碘酮300mg靜脈注射。如VF或無脈VT再發(fā)，考慮給予第二去甲腎上腺素去甲腎上腺素對心排血量的增加或降低取決于血管阻力、左心功能和機體反射。收縮壓70mmHg的嚴(yán)重低

23、血壓和周圍血管低阻力是其適應(yīng)癥，相對適應(yīng)癥是低血容量。由于去甲腎上腺素可造成心肌耗氧量增加，因此應(yīng)慎用于缺血性心臟病患者。去甲腎上腺素去甲腎上腺素對心排血量的增加或降低取決于血管阻力阿托品阿托品可以增加心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)和存活率。院前心跳驟?；颊咴谑褂媚I上腺素后，使用阿托品組入院存活率為14%，而未用組為0。在心搏驟停和緩慢型無脈電活動時使用劑量為1mg靜注；若持續(xù)性心搏驟停，在35min內(nèi)重復(fù)給藥；若為緩慢性心律失?？擅?5min靜注0.51mg，至總量；阿托品阿托品可以增加心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)和存活率。院前心堿性藥物動物研究顯示，復(fù)蘇時應(yīng)用堿性藥物可增加自主循環(huán)恢復(fù)或增加除顫成功

24、率，延長存活時間，但尚無人類研究證實其能改善心搏驟?；颊叩拇婊盥?。故2005指南不建議心搏驟?；颊叱Ｒ?guī)使用堿性藥物，對高血鉀所致心臟停搏或危及生命的高血鉀時應(yīng)用碳酸氫鈉是有效的。對三環(huán)類抗抑郁藥導(dǎo)致的心臟毒性使用碳酸氫鈉可預(yù)防心臟驟停。堿性藥物動物研究顯示，復(fù)蘇時應(yīng)用堿性藥物可增加自主循環(huán)恢復(fù)或利多卡因利多卡因可使原發(fā)性VF發(fā)生率減少1/3，可使近50%患者不再出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，但卻不能降低其總病死率。另一項分析顯示，利多卡因雖能降低VF發(fā)生率，卻同時有使病死率增加的趨勢，這可能與心臟收縮力減弱有關(guān)。利多卡因?qū)ρ鲃恿W(xué)穩(wěn)定的單形或多形性室速有效，但并非首選藥物。利多卡因利多卡因可使原發(fā)性VF發(fā)生率減少1/3，可使近50%復(fù)蘇后的某些問題低溫治療 對自主循環(huán)恢復(fù)而血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)給以32340C的低溫治療。低溫在1224h內(nèi)可能是有益的，輸注40C生理鹽水（30ml/Kg)是降溫的最簡單方法。通